抗血小板治疗的出血风险控制
冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023
冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023调整抗血小板治疗概述对于接受PCI治疗或因ACS入院的患者，抗血小板治疗调整可能发生在急性期（24小时内）、早期（30天内）、晚期（30天至1年）或极晚期（1年后）。
图1 DAPT的调整策略注：ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗。
降阶（De-escalation）➤当认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，可采用降阶治疗以减少患者出血并发症。
➤降低出血风险可以通过更换为预期抗血小板作用相对较弱的药物、减少剂量或停用抗血小板药物（图2）。
√对于DAPT，转换药物和减少剂量通常仅限于P2Y₁₂抑制剂，尽管理论上阿司匹林也可改变。
√P2Y₁₂抑制剂单药治疗时也可进行转换药物和减少剂量。
√停药通常在DAPT的情况下进行，需要根据医生指示停药，不包括因手术、出血或患者依从性差中断治疗的停药情况。
图2 抗血小板治疗降阶策略注：ASA，阿司匹林；PRA，普拉格雷；CLO，氯吡格雷；TIC，替格瑞洛。
1.转换药物（1）相关定义➤通过转换药物降阶通常是指将强效P2Y₁₂抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）更换为预期血小板抑制作用相对较弱的P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷）。
这种情况最有可能发生在最初接受指南推荐DAPT方案（普拉格雷或替格瑞洛）治疗的ACS患者中。
➤可通过检查或根据临床判断来评估或预测换药降阶效果。
√指导换药降阶的检查包括血小板功能检测和基因分型。
√ACS患者DAPT换药研究包括单纯根据临床判断（“非指导”）进行换药或血小板功能检测和基因分型指导的换药。
➤转换药物的最佳时间尚无标准。
√但在非指导换药研究中，P2Y₁₂抑制剂的变化多发生在1个月时（即认为出血风险超过血栓并发症风险）。
√相反，在血小板功能检测和基因分型指导下的换药研究中，这种变化通常发生在更早的时间点，包括PCI后立即换药。
值得注意的是，在PCI围术期换药降阶与血栓相关并发症的增加有关。
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
如不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等。
急性冠脉综合征
心肌梗死
脑卒中
已经发生心肌梗死的病人需要长期服用双重抗血小板药物以预防再次梗死。
对于已经发生脑卒中的病人，双重抗血小板治疗可以降低再次发生脑卒中的风险。
03
风险因素分析及预防措施
03
CHAPTER
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗
非药物治疗方法
禁食
对于出血量较少的患者，可采取禁食的方式，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
补液
补充血容量，维持水、电解质平衡，防止休克。
压迫止血
对于胃底静脉曲张破裂出血，可采用三腔二囊管压迫止血。
应用抑酸药减少胃酸分泌，降低胃内酸度，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
02
01
双重抗血小板治疗的适应症
双重抗血小板治疗会增加上消化道出血的风险，这是其主要的不良反应之一。
上消化道出血
尽管较为罕见，但双重抗血小板治疗可能会增加出血性脑卒中的风险。
出血性脑卒中
在接受冠状动脉支架植入术的病人中，双重抗血小板治疗可能会增加支架血栓形成的风险。
支架血栓形成
双重抗血小板治疗的风险因素
结论与展望
对双重抗血小板治疗并发上消化道出血的总结
双重抗血小板治疗是预防和治疗动脉粥样硬化性疾病的重要手段，但同时也增加了上消化道出血的风险。
上消化道屏障受损、胃酸反流等因素有关。
针对上消化道出血的风险，应采取积极的预防措施，如使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等，以降低出血的发生率。
在内镜下将组织粘合剂注射到曲张的静脉内，使静脉闭塞硬化，达到止血目的。
临床高危老年慢性冠脉综合征患者抗栓治疗原则、出血风险评估和出血处理
临床高危老年慢性冠脉综合征患者抗栓治疗原则、出血风险评估和出血处理慢性冠状动脉综合征是老年冠心病患者的主要表现类型，患者数量众多，病程长，预后差。
抗栓治疗是冠心病综合管理的重要策略之一，更安全、更合适的抗栓策略对CCS高危老年患者尤为重要。
CCS患者抗栓原则：（1）在开始抗栓治疗之前，应充分评估缺血和出血风险，以确定治疗策略；（2）双联抗血小板治疗（DAPT）或双通道抗栓（DPI）方案用于高缺血风险和无高出血风险的患者；（3）对于血栓形成风险较低和/或出血风险过高的CCS患者，避免强化抗栓治疗。
接受抗栓治疗老年CCS患者出血风险评估老年CCS患者具有高血栓形成风险和高出血风险。
抗栓治疗面临着进退两难的局面。
接受抗栓治疗老年CCS患者的出血风险评估应包括两部分：抗血小板治疗的出血风险评价和抗凝治疗出血风险评价。
使用PRECISE‐DAPT评分评估抗血小板治疗患者的出血风险。
使用HAS‐BLED评分评估抗凝治疗患者的出血风险。
对于不合并房颤或VTE的老年CCS患者，使用PRECISE‐DAPT评分来评估抗血栓治疗出血风险，并根据冠状动脉病变的复杂性制定长期抗栓治疗策略。
对于合并非瓣膜性房颤或VTE的老年CCS患者，使用HAS‐BLED 评分进行出血风险评估，并根据血栓风险评估和冠状动脉病变的复杂性制定长期抗栓治疗策略。
a 复杂的冠状动脉病变包括：多血管病变、三个以上支架、左主干支架置入、双支架置入和支架总长度＞60 mm。
b 如果选择利伐沙班，房颤预防卒中的剂量为20mg或15mg；VTE治疗剂量为：最初3周15mg bid，3周-6个月 20 mg qd，6个月后20mg qd或10mg qd。
出血处理收缩压150-220 mmHg的患者，若无紧急降压治疗的禁忌证，血压可在数小时内降至130-140 mmHg。
对于收缩压 > 220 mmHg患者，应密切监测血压并持续静脉输注药物控制血压，目标收缩压为160 mmHg。
抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防
（3）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、 多为无痛性（50％～80％）、GU较DU更多见、易发生
出血或穿孔。
13
整理课件
3.阿司匹林致消化道损伤相关因素
S 药物剂量 S 患者的年龄 S 既往有消化道溃疡病史 S 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染
双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风 险增加7倍
PCI术后患者发生消化道出血风险约为1％
消化道出血的总体死亡率达到15％
7
整理课件
阿司匹林与胃肠道出血率的关系
Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果：
即使阿司匹林为50～162 mg低剂量时，与对照组相比，消化 道的出血率仍然增加
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整理课件
4. 消化道出血风险评估与预防
消化道出血会增加死亡、心肌梗死和 卒中的风险，预防出血与缺血可显著 降低死亡、心肌梗死和卒中的风险
15
整理课件
出血事件显著增加30天死亡风险
30天死亡率( % )
N=34146
出血患者 12.8%
5 风险 倍
P<0.0001
患者例数 未出血 出血
33676 470
尽量避免完全停用抗血小板 药物，必要时可先停用一种 抗血小板药物。若已危及到 患者生命则可立即停用抗血 小板药物，但停药时间尽可 能短。
减少抗栓药物的种类和剂量
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整理课件
抗血小板药物消化道损伤的处理
2.关于替代治疗：
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不 建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该 给予阿司匹林和PPI联合治疗
抗血小板药物的护理措施
抗血小板药物的护理措施引言抗血小板药物是一类用于预防和治疗血栓形成的药物。
它们通过抑制血小板的聚集和血小板活化，从而预防血栓的形成。
然而，抗血小板药物的使用也有一定的风险，其中包括出血和其他不良反应的可能性。
为了减少潜在的风险并确保药物的有效性，护理人员在给予患者抗血小板药物时需要采取一定的护理措施。
一、患者评估和监测在给予患者抗血小板药物之前，护理人员需要进行全面的患者评估。
这包括患者的病史、用药史、血液凝固功能等方面的评估。
此外，护理人员还需要监测患者的生命体征，如血压、心率等，并定期进行血常规和凝血功能检查，以评估抗血小板药物的疗效和可能的副作用。
二、教育和沟通在给予患者抗血小板药物之前，护理人员需要向患者进行详细的教育和沟通。
这包括以下内容：1.药物的用途和作用机制：向患者解释抗血小板药物的作用，帮助患者理解为什么需要使用这种药物，以及它如何预防血栓形成。
2.用药的时间和剂量：向患者说明抗血小板药物的使用时间和剂量，并告知不可随意停药或改变用药方案。
3.不良反应和应对措施：向患者详细介绍抗血小板药物可能引发的不良反应，如出血等，并告知患者应该如何应对这些不良反应，以及何时寻求医疗帮助。
4.药物的相互作用：向患者说明抗血小板药物可能与其他药物存在相互作用，尤其是其他抗血小板药物、抗凝药物等，提示患者在用药期间遵医嘱，并告知医生或药师有关正在使用的其他药物。
5.饮食和生活方式的调整：根据医嘱，向患者解释可能需要调整的饮食和生活方式，如限制气泡饮料和饮酒等。
三、出血风险的评估和预防抗血小板药物的一个主要副作用是增加出血的风险。
因此，护理人员需要评估患者的出血风险，并采取相应的预防措施。
1.出血风险评估工具：护理人员可以使用出血风险评估工具，如HAS-BLED评分，来评估患者的出血风险水平，并据此制定个性化的护理计划。
2.定期监测血常规和凝血功能：护理人员需要定期监测患者的血常规和凝血功能，以及其他相关指标，如血小板计数、血红蛋白水平等。
2024抗血小板及抗凝治疗指南更新
2024抗血小板及抗凝治疗指南更新最新指南首次卒中或短暂性脑缺血发作（TlA）后，患者复发风险显著增加，且复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点。
因此，及时地进行早期二级预防，可大幅降低卒中复发风险。
近日，英国国家卒中临床指南2023版发布，在卒中长期管理与二级预防部分，关于抗血小板治疗管理及抗凝治疗管理的推荐意见更新如下。
抗血小板治疗管理1.对于无阵发性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者血管事件的长期预防：（1）标准抗血栓治疗药物，氯毗格雷（75mg∕d）;（2）不能耐受氯毗格雷的患者,应服用阿司匹林（75mg∕d\若患者使用氯毗格雷后心血管事件复发，则可考虑氯比格雷抵抗。
除非有其他适应证，如急性冠脉综合征、近期接受冠状动脉支架治疗等，否则不推荐将阿司匹林和氯毗格雷联合用于长期预防血管事件。
2.对于缺血性卒中伴急性出血转化的患者，除非处方医师认为风险大于益处，否则应接受长期抗血小板或抗凝治疗。
3.对于服用抗血栓(抗血小板或抗凝)药物以预防闭塞性血管事件时出现自发性(非创伤性)脑出血的患者，可考虑在脑出血症状出现24h后重新开始抗血小板治疗。
4.在随机对照试验之外，临床医师在决定脑出血后是否使用抗血小板药物时，应考虑复发性脑出血和闭塞性血管事件的风险。
5.尽可能鼓励患有自发性(非创伤性)脑出血且存在抗血栓药物治疗适应证的患者参与抗血栓治疗的随机对照试验。
抗凝治疗管理(1)若颅脑影像学检查已发现严重出血，则不应给予抗凝治疗；(2)严重高血压患者(临床血压≥180∕120mmHg),应首先治疗高血压;(3)中-重度卒中患者可考虑在发病后5~14d开始服药，应尽可能将患者纳入卒中后开始抗凝治疗时间的试验，在此期间，应口服阿司匹林(3OOmg∕d);(4)若医师认为抗凝治疗的益处大于早期脑出血的风险，则轻度卒中患者应考虑在5d内开始抗凝治疗，应口服阿司匹林(300mg/d);(5)对于所有适合通过抗凝治疗进行二级预防的患者，应在卒中发作后14d内开始抗凝治疗；(6)发生TIA后，一旦通过颅脑影像学检查排除出血，应立即开始应用快速起效的药物(如非瓣膜性房颤患者使用直接口服抗凝药物，瓣膜性心房颤动患者使用维生素K拮抗剂+低分子肝素皮下注射)；(7)应降低患者出血风险，使用有效的评估工具确定可变的危险因素。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估引言概述：CRUSADE出血风险评估是一种用于评估患者在接受抗凝治疗时出血风险的工具。
该评估工具通过考虑患者的临床特征和实验室指标，匡助医生确定患者是否适合接受抗凝治疗，以及如何调整剂量，从而减少出血风险。
本文将详细介绍CRUSADE出血风险评估的五个部份。
一、临床特征1.1 年龄：年龄是评估患者出血风险的重要因素。
年龄越大，患者的出血风险越高。
1.2 性别：女性患者在接受抗凝治疗时，出血风险相对较高。
这可能与女性生理结构和激素水平的差异有关。
1.3 病史：患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病的患者出血风险较高。
此外，曾经发生过出血事件的患者也有较高的出血风险。
二、实验室指标2.1 血小板计数：低血小板计数与出血风险增加相关。
普通来说，血小板计数低于150×10^9/L的患者出血风险较高。
2.2 凝血功能：凝血功能异常可能增加患者出血的风险。
凝血功能检测指标包括凝血酶原时间、活化部份凝血活酶时间等。
2.3 肝功能：肝功能异常可能导致凝血因子合成不足，从而增加出血风险。
肝功能指标包括血清谷丙转氨酶、血清胆红素等。
三、药物治疗3.1 抗凝药物：接受抗凝治疗的患者出血风险较高。
不同的抗凝药物具有不同的出血风险，医生需要根据患者的具体情况选择合适的药物。
3.2 抗血小板药物：抗血小板药物也可能增加出血风险。
患者在接受抗凝治疗时，如果还需要使用抗血小板药物，需要谨慎评估出血风险。
3.3 调整剂量：根据患者的出血风险评估结果，医生可以调整抗凝药物的剂量，以减少出血风险。
四、手术风险4.1 大手术：接受大手术的患者出血风险较高。
手术过程中可能会浮现大量出血，医生需要在手术前进行出血风险评估，并采取相应的预防措施。
4.2 微创手术：虽然微创手术相对较小，但仍存在出血风险。
医生需要根据患者的出血风险评估结果，决定是否适合进行微创手术。
4.3 手术前准备：在手术前，医生可以通过调整患者的药物治疗方案，减少出血风险。
心力衰竭的抗凝、抗血小板治疗
心力衰竭的抗凝、抗血小板治疗心力衰竭是一种常见的心血管疾病，它是指心脏无法将足够的血液泵入全身，导致身体各个器官功能受损的疾病。
抗凝和抗血小板治疗是心力衰竭患者常用的治疗方法之一，可以减少血栓的形成和进一步的心血管事件的发生。
本文将重点介绍心力衰竭的抗凝和抗血小板治疗。
抗凝治疗是指通过使用药物抑制凝血系统，从而防止血栓的形成。
心力衰竭患者由于心脏泵血功能减弱，导致血液回流缓慢，易于在心腔和血管内形成血栓。
血栓可以导致心血管事件，如心肌梗死和中风。
因此，抗凝治疗对于心力衰竭患者非常重要。
目前常用的抗凝药物主要有华法林和新型口服抗凝药物，如达比加群酯和阿哌沙班。
华法林是目前应用最广泛的口服抗凝药物，它通过抑制维生素K的活性，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，从而降低凝血功能。
但是，华法林有一些局限性，它需要密切监测凝血时间（INR值），而且与许多药物和食物有相互作用。
新型口服抗凝药物则更加方便和安全，它们不需要频繁监测凝血时间，副作用和药物相互作用也相对较少。
这些药物可以有效地减少心脏血栓的形成，并降低心血管事件的发生。
除了抗凝治疗外，抗血小板治疗也是心力衰竭患者常用的治疗方法之一。
抗血小板治疗通过使用药物抑制血小板的聚集，从而减少血栓的形成。
常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
阿司匹林通过抑制血小板合成的TXA2（血小板激活因子）来发挥抗血小板作用，从而防止血小板聚集和血栓的形成。
氯吡格雷是另一种抗血小板药物，它通过抑制ADP受体，防止血小板激活和聚集。
抗血小板治疗在心力衰竭患者中起到重要的作用，可以减少心脏血栓的形成，预防心血管事件。
然而，抗血小板治疗也有一定的风险，因为它会增加出血的风险。
因此，在使用抗血小板药物时需谨慎监测患者的出血情况，并根据患者的具体情况和风险评估确定药物的剂量和使用时间。
除了抗凝和抗血小板治疗外，控制心力衰竭原发病的治疗也非常重要。
例如，对于心力衰竭患者中存在明显冠心病的患者，需要进行冠状动脉疾病相关的治疗，如冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估概述：CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）出血风险评估是一种用于评估急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗后出血风险的工具。
该评估工具基于患者的临床特征和实验室检查结果，可以帮助医生在决定抗血小板治疗方案时更准确地评估患者的出血风险。
评估指标：1. 年龄：年龄是评估患者出血风险的重要指标之一。
年龄越大，患者出血风险越高。
2. 性别：女性患者相较于男性患者，出血风险较低。
3. 体重：体重过低或过高的患者出血风险较高。
4. 病史：患有糖尿病、高血压、肾功能不全等疾病的患者出血风险较高。
5. 临床表现：包括心绞痛持续时间、心肌梗死的历史、心功能分级等因素。
6. 实验室检查：包括血红蛋白水平、血小板计数、肌钙蛋白水平等指标。
评估方法：根据以上指标，可以使用CRUSADE出血风险评估模型来计算患者的出血风险得分。
评估模型根据每个指标的权重，将每个指标的得分加总，得出最终的出血风险得分。
风险分级：根据CRUSADE出血风险评估得分，将患者分为低风险、中风险和高风险三个等级。
根据风险等级，医生可以制定相应的抗血小板治疗方案。
低风险患者：出血风险得分较低，可以选择常规抗血小板治疗方案。
中风险患者：出血风险得分适中，需要谨慎选择抗血小板治疗方案，并密切监测出血情况。
高风险患者：出血风险得分较高，需要特殊的抗血小板治疗方案，并密切监测出血情况。
注意事项：1. CRUSADE出血风险评估仅作为辅助工具，医生在制定抗血小板治疗方案时应综合考虑患者的个体情况。
2. 评估结果仅供参考，医生应根据临床经验和患者的具体情况进行决策。
3. 出血风险评估结果并不代表患者一定会发生出血，仅能提供一个相对的风险参考。
抗血小板使用方案
抗血小板使用方案引言血小板是血液中一种重要的细胞成分，主要起到止血和血栓形成的作用。
然而，在某些情况下，血小板的过度活化和聚集可能会导致血栓形成的风险增加。
为了预防和治疗与血小板相关的疾病，抗血小板药物成为重要的治疗手段。
本文将介绍几种常见的抗血小板药物的使用方案。
抗血小板药物概述抗血小板药物通过不同的机制抑制血小板的活化和聚集，从而达到减少血栓形成的目的。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等。
阿司匹林阿司匹林是一种广泛使用的抗血小板药物。
它通过抑制血小板中的环氧化酶，阻断花生四烯酸代谢途径，从而抑制血小板聚集。
阿司匹林常用于预防心脏病和脑卒中等血栓相关疾病的发生。
氯吡格雷氯吡格雷是另一种常用的抗血小板药物。
它通过抑制ADP受体，阻断ADP在血小板上的作用，从而抑制血小板聚集。
氯吡格雷常用于治疗冠心病和外周血管疾病等。
替格瑞洛替格瑞洛是一种新型的抗血小板药物。
它通过特异性P2Y12受体拮抗作用，阻断ADP与P2Y12受体的结合，从而减少血小板聚集。
替格瑞洛常用于治疗急性冠状动脉综合症和经皮冠状动脉介入术后的血栓预防。
抗血小板使用方案阿司匹林使用方案1.成人常规剂量：每日口服75-325毫克。
2.心脏病及脑卒中高风险人群常规剂量：每日口服75-100毫克。
3.心脏病及脑卒中高风险人群中度剂量：每日口服160-325毫克。
4.长期服用：根据医生的指导，在服用阿司匹林的过程中要进行定期的肝肾功能检查。
氯吡格雷使用方案1.成人常规剂量：每日口服75毫克。
2.高风险人群剂量：首次口服300毫克，之后维持每日口服75毫克。
3.使用期限：对于冠心病和外周血管疾病患者，氯吡格雷的使用期限一般在1年至终身，根据患者的具体情况进行决定。
替格瑞洛使用方案1.成人常规剂量：首次口服180毫克，之后每日口服90毫克。
2.急性冠状动脉综合症患者：使用替格瑞洛前要先行阿司匹林负荷剂量治疗。
3.长期服用：替格瑞洛一般在病情稳定后，按照医生的指导长期口服。
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划围手术期抗凝抗血小板治疗是指患者在手术前后需要继续接受抗凝和/或抗血小板治疗。
这类治疗有助于预防术后血栓、栓塞和心血管事件的发生，但也会增加手术出血风险。
因此，在围手术期进行抗凝抗血小板治疗时，就要确定出血风险和血栓风险之间的平衡点，并采取适当的应对策略。
围手术期抗凝抗血小板治疗的应对策略规划包括以下几个方面：1.准确评估患者的血栓风险和出血风险：在制定抗凝抗血小板治疗方案之前，需要对患者的疾病特点、手术类型、术后出血风险、术后血栓风险等进行全面评估。
血栓风险评估包括评估患者的静脉血栓栓塞症（VTE）风险和心血管病风险。
出血风险评估包括评估患者的患有出血性疾病、具有出血倾向、手术切口位置等因素。
2.个体化治疗方案的制定：根据对患者血栓风险和出血风险的综合评估，制定个体化的抗凝抗血小板治疗方案。
对于高血栓风险和低出血风险的患者，可以继续原有的抗凝抗血小板治疗方案；对于高出血风险的患者，可能需要暂时中断抗凝抗血小板治疗；对于高血栓风险和高出血风险的患者，需要进行更加谨慎的治疗策略制定。
3.抗凝抗血小板药物的管理：在围手术期，需要根据药物的特点和手术类型来调整抗凝和/或抗血小板药物的剂量和使用时间。
对于口服抗凝药物（如华法林），需要根据国际标准化比率（INR）来调整剂量，并在手术前适当的时间停药。
对于抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），需要根据药物的半衰期和手术出血风险来确定停药时间。
4.出血风险的控制：在围手术期，需要采取措施来减少出血风险。
这包括减少手术时的创伤和手术时间，提前纠正出血性疾病导致的凝血功能异常，保持血小板数和血形态学参数在正常范围等。
对于高出血风险的患者，可考虑采用局部止血措施，如局部注射止血药物、使用局部止血剪辑器等来控制手术出血。
5.心血管病风险的控制：在围手术期，还需要采取措施来预防术后心血管病事件的发生。
这包括进行合适的术前心血管评估和处理，如进行冠状动脉造影术和支架置入等。
出血风险评估
出血风险评估引言概述：出血是一种常见的医学问题，严重的出血可能导致生命威胁。
因此，对于患者的出血风险进行准确评估是至关重要的。
本文将介绍出血风险评估的重要性，并详细阐述出血风险评估的五个部分。
一、患者的基本信息1.1 年龄：年龄是评估出血风险的重要因素之一。
老年人由于血管脆弱性增加以及血小板功能下降，出血风险较高。
1.2 性别：女性在生理周期和妊娠期间由于激素变化，出血风险相对较高。
1.3 基础疾病：患有糖尿病、高血压、肝脏疾病等基础疾病的患者，其出血风险较高。
二、药物治疗史2.1 抗凝药物：使用抗凝药物（如华法林、肝素等）的患者，由于其抑制凝血功能，出血风险明显增加。
2.2 抗血小板药物：使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）的患者，由于其抑制血小板聚集，出血风险增加。
2.3 其他药物：某些药物（如非甾体类抗炎药物、抗癫痫药物等）会增加患者的出血风险。
三、手术和操作风险3.1 手术类型：某些手术类型（如心脏手术、脑部手术等）由于手术部位高度血供，出血风险较高。
3.2 手术创伤：手术创伤的严重程度和深度也会影响出血风险。
3.3 操作技巧：操作者的技术水平和经验也会影响手术过程中的出血风险。
四、疾病特征4.1 凝血功能异常：某些疾病（如血友病、血小板功能障碍等）会导致凝血功能异常，增加患者的出血风险。
4.2 肿瘤：肿瘤患者由于肿瘤侵袭血管或血小板减少，出血风险较高。
4.3 慢性疾病：患有慢性疾病（如肝硬化、肾功能不全等）的患者，其出血风险较高。
五、实验室检查结果5.1 血小板计数：低血小板计数会增加出血风险。
5.2 凝血功能：凝血功能异常（如凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长等）会增加出血风险。
5.3 凝血因子水平：某些凝血因子缺乏或异常会导致出血风险增加。
结论：出血风险评估对于患者的安全和治疗方案的选择至关重要。
通过了解患者的基本信息、药物治疗史、手术和操作风险、疾病特征以及实验室检查结果，可以准确评估患者的出血风险，并采取相应的预防措施，以降低患者的出血风险。
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗[关键词] 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;药物涂层支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文献综述阿司匹林联合噻吩吡啶类(氯吡格雷、噻氯匹啶)的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的标准治疗,以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。
目前治疗指南建议,置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周,而药物涂层支架(drug-eluting stent,DES)术后至少12个月[1]。
随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和DES临床应用的逐渐增多,人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425%[2],与此相关的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)发生率也明显增加。
UGH有较高病死率,尤其是缺血性心脏病和左室功能不全的患者,而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的基础,后者病死率高达80%[3]。
作者对PCI术后双重抗血小板治疗的UGH风险、预防措施和合理治疗策略作一综述。
1 抗血小板治疗的上消化道出血风险1.1 阿司匹林阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成,可直接引起黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。
阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上),服用较高剂量阿司匹林的UGH风险增加4～6倍[4];而前列腺素E2对胃肠道黏膜的保护功能同样呈剂量依赖[4]。
消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%[5]。
1.2 氯吡格雷氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物,临床中已基本代替噻氯匹啶。
CAPRIE 研究[6]证实,氯吡格雷引起UGH显著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%,P＜0.05)。
随机对照研究表明,急性冠脉综合征(acute coronary syndrone,ACS)患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷,所有的出血事件增加50%[7]。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估CRUSADE出血风险评估是一种用于评估急性冠状动脉综合征（ACS）患者在接受抗血小板治疗期间浮现出血风险的方法。
该评估工具可以匡助医生确定患者在治疗过程中可能浮现的出血风险，并采取相应的预防措施，以降低患者的出血风险。
CRUSADE评分系统是根据患者的临床特征和实验室检查结果来评估出血风险的。
以下是CRUSADE评分系统中常用的一些指标：1. 年龄：年龄是一个重要的指标，年龄越大，出血风险越高。
2. 性别：女性患者在接受抗血小板治疗期间出血风险较高。
3. 体重：体重过低或者过高的患者出血风险增加。
4. 血压：高血压患者在接受抗血小板治疗期间出血风险较高。
5. 肾功能：肾功能不全的患者出血风险增加。
6. 血红蛋白水平：低血红蛋白水平与出血风险增加相关。
7. 血小板计数：低血小板计数与出血风险增加相关。
8. 凝血功能：凝血功能异常的患者出血风险增加。
以上指标将根据患者的具体数值进行评分，最终得分将用于评估患者的出血风险。
根据CRUSADE评分系统，分数越高表示患者的出血风险越高。
在评估出血风险后，医生可以根据患者的具体情况决定是否需要采取预防措施。
预防措施可能包括调整抗血小板治疗方案、监测患者的血小板计数和凝血功能、控制患者的血压等。
CRUSADE出血风险评估在临床实践中具有重要意义。
通过评估患者的出血风险，医生可以更好地指导抗血小板治疗，减少患者的出血风险，并提高治疗效果。
然而，需要注意的是，CRUSADE评分系统仅作为参考工具，医生还需综合考虑其他因素来评估患者的出血风险，并制定个体化的治疗方案。
总之，CRUSADE出血风险评估是一种用于评估急性冠状动脉综合征患者在接受抗血小板治疗期间浮现出血风险的方法。
通过评估患者的临床特征和实验室检查结果，医生可以确定患者的出血风险，并采取相应的预防措施，以降低患者的出血风险。
这一评估工具在临床实践中具有重要意义，可以提高治疗效果，减少患者的不良事件发生。
CRUSADE出血风险评分
CRUSADE出血风险评分出血是心血管疾病患者常见的并发症之一，严重的出血事件可能导致患者死亡或导致长期不良后果。
因此，评估患者的出血风险是非常重要的。
CRUSADE出血风险评分是一种常用的评估工具，可以帮助医生判断患者在接受抗血小板治疗时的出血风险。
CRUSADE出血风险评分包括多个指标，以下是其中的一些指标及其得分：1. 年龄：根据患者的年龄给予相应的分数。
年龄越大，分数越高。
2. 性别：女性患者相对于男性患者有较高的出血风险，因此女性患者给予额外的分数。
3. 体重：体重过轻或过重的患者都有较高的出血风险，因此体重不在正常范围内的患者给予额外的分数。
4. 血红蛋白水平：低血红蛋白水平与出血风险增加相关，因此血红蛋白水平较低的患者给予额外的分数。
5. 肾功能：肾功能不全的患者容易出现出血事件，因此肾功能不全的患者给予额外的分数。
6. 高血压：高血压患者有较高的出血风险，因此高血压患者给予额外的分数。
7. 糖尿病：糖尿病患者相对于非糖尿病患者有较高的出血风险，因此糖尿病患者给予额外的分数。
8. 心肌梗死类型：不同类型的心肌梗死患者的出血风险不同，根据心肌梗死的类型给予相应的分数。
根据以上指标，将每个指标的分数相加，得到最终的CRUSADE出血风险评分。
评分越高，表示患者的出血风险越大。
CRUSADE出血风险评分的目的是帮助医生在决定是否给予抗血小板治疗时更准确地评估患者的出血风险。
如果患者的评分较高，医生可能会考虑减少抗血小板药物的剂量或选择其他治疗方案，以降低出血风险。
相反，如果患者的评分较低，医生可能会选择更积极的抗血小板治疗方案。
需要注意的是，CRUSADE出血风险评分只是一种辅助工具，评估结果并不能完全预测患者的出血风险。
医生在决策时还需要综合考虑其他因素，如患者的病情、手术风险等。
总之，CRUSADE出血风险评分是一种常用的评估工具，可以帮助医生判断患者在接受抗血小板治疗时的出血风险。
执业药师继续教育冠心病双联抗血小板治疗基本策略
执业药师继续教育冠心病双联抗血小板治疗基本策略冠心病是一种由冠状动脉硬化引起的心脏疾病，临床上最常见的症状是心绞痛。
冠心病的发生和发展与多种因素相关，其中血小板激活是冠心病发病机制的一个重要环节。
因此，在冠心病的治疗中，抗血小板药物的使用十分重要。
冠心病双联抗血小板治疗基本策略包括选择合适的药物，并注意药物的使用时机、剂量和监测指标等。
以下是详细的冠心病双联抗血小板治疗基本策略的介绍。
1.选择合适的抗血小板药物：常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
阿司匹林作为一种抗血小板药物，通过抑制血小板的血栓素A2合成，来实现抗血栓的作用。
氯吡格雷属于ADP受体拮抗剂，通过阻断ADP 受体上的受体位点，从而抑制血小板聚集。
在冠心病的治疗中，通常采用阿司匹林和氯吡格雷的联合使用。
2. 药物使用时机和剂量：冠心病患者通常在接受冠脉介入治疗后，需要立即开始抗血小板治疗。
根据不同的情况，可以采用不同的药物使用方案。
一般情况下，可以使用阿司匹林75-100mg/d和氯吡格雷75mg/d的剂量，持续至少12个月。
对于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用替罗非班。
3.监测指标：在抗血小板治疗过程中，需要密切监测患者的血小板功能状态。
一般情况下，可通过血小板聚集功能检测、血栓弹性图或血小板抗原检测等方法来评估血小板功能。
在监测指标异常时，需要及时调整药物剂量或更换其他药物。
4.注意抗血小板药物的安全性：抗血小板治疗虽然对于预防血栓并发症非常重要，但也会增加出血风险。
因此，在使用抗血小板药物时，需要注意患者的出血风险评估。
对于出血风险高的患者，需要谨慎选择药物剂量和监测指标，以减少出血风险。
5.注意药物相互作用：抗血小板药物与其他药物的相互作用较常见。
例如，阿司匹林与非甾体类抗炎药物的联用可增加消化道出血的风险，而氯吡格雷与贝他类药物的联用可增加出血风险。
因此，在抗血小板治疗中，需要谨慎选择药物的联用，并根据患者的具体情况进行个体化治疗。
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调整DAPT持续时间？减少APT剂量？
围PCI过程中，何种策略减少出血风险？
消化道出血，加用PPI？
抗血小板治疗时，如何减少出血风险？
其它抗血小板药物？(cilostazol, vorapaxar, cangrelor )
调整DAPT持续时间？减少APT剂量？
围PCI过程中，何种策略减少出血风险？
Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005
对ACS患者远期结局的持续影响 大出血/输血的影响更甚于缺血
ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用
再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性
MI 0-1天 2-7天 8-30天 >31天 0-1天 2-7天 8-30天 >31天 HR(95%CI ) 17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3) 1.4(0.9-2.1) 5.5(2.7-11.0) 5.8(3.5-9.7) 5.6(3.5-8.8) 2.4(1.7-3.3) 死亡 21 19 12 25 9 18 24 42 P值 <0.001 <0.001 0.001 0.12 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
如何评估出血风险？
出血评估的有效工具出台 —— CRUSADE出血评分
CRUSADE出血评分计算器（可从 /index.html 获得）
Circulation 2009;119;1873-1882
缺血高危因素与出血高危因素大多一致
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD008076.
Cilostazol+ASA vs ASA
American Heart Journal June 2008
Revascularizatin
Restenosis
Conclusion for cilostazol
NO strong evidence for lostazol in CHD
Stronger than ASA, maybe equivalent to TICLID
Decrease bleeding
Need more date to support its use in CHD anti-platelet therapy
冠心病抗血小板治疗的出血风 险控制
抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物
单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险 阿司匹林 第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
RRR=19%
(P<0.001)
RRR=24%
(P<0.001)
事件率(％)
疗效：普拉格雷显著降低15个月CV死
亡/MI/卒中风险(主要缺血终点)达19% ；获益主要源于非致死性MI的降低。
(P=0.31) (P=0.93)
CV死亡 /MI/卒中
CV死亡
非致死性MI
非致死性卒中
4
氯吡格雷 普拉格雷
RRI= 32%
32.4%发生院内出血，其中近1/10出院 后停用任何抗血小板药物：
出院后停用抗血小板药物显著增加6个 月死亡/MI/卒中风险(14.3% vs 用药者 7.8%，P<0.0001)
PCI亚组分析：
过早停用抗血小板治疗对院内PCI患 者长期预后更具危险性 双联抗血小板治疗显著减少死亡等主 要临床终点事件
NSTE-ACS患者应用氯吡格雷+ASA 安全性良好
CURE研究表明，与安慰剂+ASA相比，氯吡格雷+ASA导致危及生命出血或出血导致死 亡的发生率无明显增加
The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001;345(7):494-502.
TRITON-TIMI 38研究：普拉格雷的总体疗效与安全性
Cilostazol vs Asaparin
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD008076.
CV EVENTS
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD008076.
Ischaemic stroke
大出血
输血
0-1天 2-7天 8-30天 >31天
6.7(3.1-14.7) 8.1(4.6-14.1) 6.4(3.7-10.9) 3.1(2.1-4.5)
7 15
17 31
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
0.5
1 2 HR(95%CI)
4
8
16
32
Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.
噻氯匹定
氯吡格雷
1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
*普拉格雷 *替格瑞洛
当代抗血小板药物治疗的发展：缺血与出血风险的平衡
Reduction in Ischemic Events
Increase in Major Bleeds
抗血小板药物单药治疗
双联抗血小板药物
更强的血小板聚集抑制剂
然而，代价是非CABG相关的 大出血风险明显升高。。。
9 K-M estimated rate (% per year) 8 7 7.4 NS 5.8 p=0.03 4.5 3.8 p=0.03 2.8 2.2 2 1 0 Non-CABG PLATO major bleeding Non-CABG TIMI major bleeding CABG PLATO major bleeding CABG TIMI major bleeding 5.3 NS 7.9
Pierluigi Tricoci, M.D., Ph.D., Zhen Huang, M.S., Claes Held, M.D., Ph.D., David J. Moliterno, M.D., Paul W. Armstrong, M.D., Frans Van de Werf, M.D., Harvey D. White, D.Sc., Philip E. Aylward, M.D., Lars Wallentin, M.D., Ph.D., Edmond Chen, M.D., Yuliya Lokhnygina, Ph.D., Jinglan Pei, M.S., Sergio Leonardi, M.D., Tyrus L. Rorick, R.N., Ann M. Kilian, B.S., Lisa H.K. Jennings, Ph.D., Giuseppe Ambrosio, M.D., Ph.D., Christoph Bode, M.D., Angel Cequier, M.D., Jan H. Cornel, M.D., Rafael Diaz, M.D., Aycan Erkan, M.D., Ph.D., Kurt Huber, M.D., Michael P. Hudson, M.D., Lixin Jiang, M.D., J. Wouter Jukema, M.D., Ph.D., Basil S. Lewis, M.D., A. Michael Lincoff, M.D., Gilles Montalescot, M.D., José Carlos Nicolau, M.D., Ph.D., Hisao Ogawa, M.D., Matthias Pfisterer, M.D., Juan Carlos Prieto, M.D., Witold Ruzyllo, M.D., Peter R. Sinnaeve, M.D., Ph.D., Robert F. Storey, M.D., D.M., Marco Valgimigli, M.D., Ph.D., David J. Whellan, M.D., Petr Widimsky, M.D., Dr.Sc., John Strony, M.D., Robert A. Harrington, M.D., Kenneth W. Mahaffey, M.D., for the TRACER Investigators N Engl J Med Volume 366(1):20-33 January 5, 2012
Vorapaxar
protease-activated–receptor 1 antagonist
Two large scale RCT results published
Original Article
Thrombin-Receptor Antagonist Vorapaxar in Acute Coronary Syndromes (NSTEACS)
ACS缺血风险主要预测因素 ACS出血风险主要预测因素
老年患者和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡
Hector Bueno,Francisco Fernandez-Aviles. Heart 2012;98:162-168
抗血小板治疗时，如何减少出血风险？
其它抗血小板药物？(cilostazol, vorapaxar, cangrelor )
令人惊恐的出血 3.7%
1个月内普拉格雷总停药率6%*
P=0.03
内出血
15.3%
滋扰性出血
33.3%
63%
采用Roy’s出血分类及定义： • 令人惊恐的出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。 • 内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出 血、血尿及呕血。 • 滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。 小出血=滋扰性或内出血