抗血小板与消化道出血

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1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析

1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析摘要通过1例心肌梗死（心梗）患者双联抗血小板治疗后引起消化道出血的原因分析，提醒临床医生或药师警惕双联抗血小板治疗的消化道出血风险，特别应注意特殊人群中使用的安全性，尽量避免因药物治疗导致相关损害的发生。

关键词心肌梗死；双联抗血小板；消化道出血抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处得到临床的一致认可，小剂量阿司匹林单独或联合氯吡格雷已广泛应用于临床。

然而，抗血小板治疗致消化道损伤甚至出血风险增加也成为临床治疗中困扰，如何避免已成为临床医生急需解决的难题。

通过对本例双联抗血小板治疗后发生消化道出血的学习，进一步了解了抗血小板治疗引起消化道出血的原因及相关风险，提醒临床警惕此类不良反应；临床药师可结合药物本身特点及具体病情，提醒医生合理使用，指导患者正确服用，减少不良反应的发生。

现将分析报告如下。

1 临床病例患者男，76岁，无诱因反复出现胸痛，呈闷痛、压痛，活动加重，休息减轻，持续数分钟，可自行缓解。

时有胸闷、咳嗽，咳少许白色黏痰，无发热、心悸，无黑蒙、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，于2015年5月15日入心内科治疗。

既往高血压病史20余年，糖尿病10余年，均自服药物控制，10年前行心脏搭桥术，安装冠状动脉支架1年；入院诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、高血压Ⅲ级、2型糖尿病，入院后予阿司匹林肠溶片0.1 g，q.d.、氯吡格雷片75 mg，q.d.，p.o.抗血小板，低分子肝素钠4250 IU i.h.，b.i.d.、阿托伐他汀钙20 mg，q.n.，p.o.抗凝治疗，美托洛尔琥珀酸盐95 mg，q.d.、贝那普利10 mg，q.d.、曲美他嗪20 mg，t.i.d.降压、抗心绞痛治疗，兰索拉唑肠溶片15 mg， b.i.d.抑酸。

于5月20日突发呕鲜血及胃内容物，约300 ml，面色苍白、呼之不应，血压下降至79/44 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），立即予抑酸、升压等处理后再次呕血，量约340 ml，血压下降至65/41 mm Hg，发生消化道出血。

奥美拉唑预防双重抗血小板治疗时消化道出血的临床观察

参考文献
［］宋吉贵，１陈大燕．偏头痛的诊断和鉴别诊断［］中国社区医Ｊ．
师，０５２（１：１２０，１１）１．
例和５６例，照组患者分别为６例、、和对２例１例
５２例。２组问患者的年龄、别差异无统计学意性
义。
１２方法．
美拉唑可保护胃黏膜，明显减少双重抗血小板治
疗期间消化道出血的发生率。这使更多的患者能
陆俊杰
（江苏省宜兴市人民医院心内科，江苏宜兴，１２０２４０）
关键词：冠状动脉综合征，急性；奥美拉唑；抗血小板
中图分类号：Ｒ５３２７文献标识码：Ａ文章编号：１７—３３２１）１０４０６２２５（００２－６－１０
岁，中男１８例，８。随机分为２，其３女２例组对照
组１８例，６０男８例，４女０例；治疗组１２例，７１男０
例，４女２例。治疗组有浅表性胃炎、烂性胃炎、糜胃溃疡和服用阿司匹林史者分别为５例、３例、１
常重要的地位，明显减少心肌坏死的数量，能减少了死亡率【２。但阿司匹林的全身反应及局部直１－Ｊ接损伤导致了胃黏膜的损害，特别是在加用氯吡格雷强化抗血小板治疗后，胃出血的发生率明显增高，这使得很多高危冠心病患者，不得不终止抗血小板治疗，增加了心肌梗死的危险性Ｊ。本研究显示，在强化抗血栓治疗期间，给予奥

1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防

1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。

关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。

好发部位多见于胃窦、胃体部。

在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。

近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。

（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。

一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。

因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。

2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。

在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。

一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。

同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。

3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。

双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗

双重抗血小板治疗是指联合使用两种抗血小板药物的治疗方法，通常包括阿司匹林和氯吡格雷等。
如不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等。
急性冠脉综合征
心肌梗死
脑卒中
已经发生心肌梗死的病人需要长期服用双重抗血小板药物以预防再次梗死。
对于已经发生脑卒中的病人，双重抗血小板治疗可以降低再次发生脑卒中的风险。
03
风险因素分析及预防措施
03
CHAPTER
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗
非药物治疗方法
禁食
对于出血量较少的患者，可采取禁食的方式，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
补液
补充血容量，维持水、电解质平衡，防止休克。
压迫止血
对于胃底静脉曲张破裂出血，可采用三腔二囊管压迫止血。
应用抑酸药减少胃酸分泌，降低胃内酸度，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
02
01
双重抗血小板治疗的适应症
双重抗血小板治疗会增加上消化道出血的风险，这是其主要的不良反应之一。
上消化道出血
尽管较为罕见，但双重抗血小板治疗可能会增加出血性脑卒中的风险。
出血性脑卒中
在接受冠状动脉支架植入术的病人中，双重抗血小板治疗可能会增加支架血栓形成的风险。
支架血栓形成
双重抗血小板治疗的风险因素
结论与展望
对双重抗血小板治疗并发上消化道出血的总结
双重抗血小板治疗是预防和治疗动脉粥样硬化性疾病的重要手段，但同时也增加了上消化道出血的风险。
上消化道屏障受损、胃酸反流等因素有关。
针对上消化道出血的风险，应采取积极的预防措施，如使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等，以降低出血的发生率。
在内镜下将组织粘合剂注射到曲张的静脉内，使静脉闭塞硬化，达到止血目的。

抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防

抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。

抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。

抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。

抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。

应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。

（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。

（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。

（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。

（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。

健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。

②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。

③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。

④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。

⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。

重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。

胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。

冠心病患者在双联抗血小板治疗过程中上消化道出血的发生率及影响因素

冠心病患者在双联抗血小板治疗过程中上消化道出血的发生率及影响因素目的总结分析冠心病患者在双联抗血小板治疗过程中影响上消化道出血的因素，从而为上消化道出血的预防提供参考。

方法以我院2015年5月～2017年2月期间收治的66例冠心病患者为研究对象，其中单一抗血小板治疗的33例患者为对照组，采用双联抗血小板治疗的33例为观察组，回顾分析上消化道出血情况以及相关影响因素。

结果观察组上消化道出血率高于对照组（P＜0.05），具有统计学意义，影响因素主要有年齡、用药时间、消化道疾病史以及双联抗血小板治疗等。

结论冠心病患者采用双联抗血小板治疗过程中有较高的上消化道出血发生率，针对影响因素需要做好上消化道出血的预防和控制。

标签：冠心病患者；双联抗血小板治疗；上消化道出血；发生情况；影响因素冠心病作为中老年人群中的常见病和多发病，同时也是影响患者生活质量、生存质量的主要疾病。

现阶段，对于冠心病在治疗中主要以药物治疗和介入治疗为主，通过抗血小板治疗能够降低复发率，同时避免其他部位出现的动脉粥样硬化血栓形成，但是在治疗过程中患者也存在上消化道出血的风险[1]。

本文结合笔者整理的患者资料，对冠心病患者在双联抗血小板治疗过程中上消化道出血的发生率及影响因素进行分析。

1 资料及方法1.1 一般资料以我院2015年5月～2017年2月期间收治的66例冠心病患者为研究对象，其中单一抗血小板治疗的33例患者为对照组，采用双联抗血小板治疗的33例为观察组。

对照组中男性18例、女性15例，年龄45～74岁、平均年龄（66.5±3.4）岁；观察组中男性20例、女性13例，年龄41～75岁、平均年龄（66.8±3.2）岁。

所有患者中不包括恶性肿瘤、精神异常、血液病、凝血功能异常以及中途出现意外患者。

两组患者在一般资料方面满足可比性要求（P>0.05）。

1.2 方法所有患者均采用常规冠心病药物治疗，在此基础上实施抗血小板治疗，其中：对照组：采用单一药物治疗，其中15例患者采用阿司匹林肠溶胶囊治疗（天津力生制药股份有限公司生产，批准文号为国药准字H20143276），每天100 mg。

抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防

用或减少使用剂量。
加强监测与随访
定期监测血常规指标
及时调整治疗方案
在使用抗血小板药物治疗期间，应定期监测血常规指标，以便及时发现血小板减少等异常情况。
根据患者的监测结果和随访情况，及时调整抗血小板治疗方案，以降低消化道出血风险。
观察消化道症状
留意患者是否出现腹痛、恶心、呕吐、黑便等消化道症状，及时发现消化道出血的迹象。
05
预防策略与措施
调整药物治疗方案
避免联合使用增加出血风险的药物
01
在开具处方时，应避免将具有出血副作用的药物与抗血小板药
物联合使用，如非甾体抗炎药、华法林等。
选择合适的抗血小板药物
02
根据患者的病情和个体差异，选择疗效好且出血风险较低的抗
血小板药物。
减少不必要的抗血小板治疗
03
对于低风险患者或无必要使用抗血小板治疗的情况，应避免使
抑制血小板聚集
抗血小板药物通过抑制血小板表面的受体或酶，阻止血小板之间的相互黏附和聚集，从而降低血栓形成的风险。
预防心血管事件
通过抑制血小板活性，抗血小板药物能够降低动脉粥样硬化斑块破裂引起的急性心血管事件，如心肌梗死和脑卒中。
抗血小板药物的风险
01
02
03
出血风险
抗血小板药物可能导致皮肤、粘膜或消化道出血，严重时可引起颅内出血。
抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 引言 • 抗血小板药物的作用机制与风险 • 消化道出血的风险因素 • 风险评估方法与工具 • 预防策略与措施 • 研究展望与未来方向
01
引言
背景介绍

抗凝药物消化道出血指南

抗凝药物消化道出血指南
指南1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。

指南2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。

指南3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。

与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。

PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。

指南4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。

指南5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。

指南6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识

既往消化道出血、溃疡病史；
有消化不良或有胃食管反流症状；双联抗血小板治疗的患者；合用抗凝药的患者；合用 NSAIDs 或糖皮质激素的患者；
HP 感染、吸烟、饮酒等。
3．合理联合应用抗血栓药物：
对于消化道损伤的高危人群应该避免联合抗血栓治疗，如需进行 PCI 应尽量选择裸金属支架，以减少双联抗血小板治疗的时间；长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为 75 ～ 100mg/d ，氯吡格雷为 75 mg/d ，华法林剂量将国际标准化比值 (INR) 目标值定在 2.0 ～ 2.5 。
5．应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防消化道损伤：
H2RA 的疗效优于安慰剂，但比 PPI 差；
优点是费用较低，对不能使用 PPI 的患者可考虑应用；
法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且有保护胃黏膜的作用；应避免使用西咪替丁，因其为 CYP2C19 强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化。
抗血小板药物的消化道不良反应
研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加 2 ～ 4 倍；
14 项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年 0.12% ，并与剂量相关；
一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加 1.37 倍；一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷 (75mg/d) 与阿司匹林 (100m/d) 导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为 2.7 和 2.8 ；几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用 1 种抗血小板药物，其风险增加 2 ～ 3 倍；新型 ADP 受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管事件风险，但出血风险增加。

老年冠心病患者阿司匹林肠溶片抗血小板治疗并发上消化道出血的影响因素分析

老年冠心病患者阿司匹林肠溶片抗血小板治疗并发上消化道出血的影响因素分析目的：探讨老年冠心病患者阿司匹林肠溶片抗血小板治疗并发上消化道出血的影响因素。

方法：选取2014年1月-2016年12月笔者所在医院门诊治疗的84例老年冠心病患者为研究对象，全部患者均口服阿司匹林肠溶片进行抗血小板治疗，依用药后有无并发上消化道出血将入选病例分为试验组（并发上消化道出血，42例）和对照组（未并发上消化道出血，42例），回顾性分析两组临床资料，观察比较两组患者性别、疾病史、治疗史等基本信息，统计分析阿司匹林并发上消化道出血的危险因素。

结果：试验组吸烟史78.57%、酗酒史38.10%、消化道病史80.95%、未使用胃黏膜保护剂76.19%、阿司匹林日剂量300 mg者占45.25%，服用时间>3个月者占78.57%，各项指标均高于对照组（P＜0.05）；吸烟史、消化道病史、服药时间、大剂量服用阿司匹林、未使用胃黏膜保护剂是老年冠心病患者阿司匹林抗血小板并发上消化道出血的独立危险因素。

结论：老年冠心病患者服用阿司匹林并发上消化道出血的影响因素较多，对于合并独立高危影响因素的患者，临床应注重加强对上消化道出血的防治，提倡阿司匹林小剂量用药并加强对胃黏膜的保护，以降低上消化道出血风险，提高患者用药安全性。

标签：老年冠心病；阿司匹林；上消化道出血；影响因素；预防；治疗阿司匹林对血小板聚集具有良好抑制作用，是预防血栓、降低心血管意外发生风险的理想药物[1]。

但是，长期服用阿司匹林会增加出血风险，诱发上消化道出血等并发症，对此，如何提高以阿司匹林进行抗血小板治疗患者的用药安全成为临床关注重点[2]。

本文现对阿司匹林并发上消化道出血的影响因素及防治方法进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料以2014年1月-2016年12月笔者所在医院门诊诊治的84例行抗血小板治疗的老年冠心病患者为研究对象。

（1）纳入标准：①老年冠心病（≥60岁）；②阿司匹林抗血小板治疗史，连续用药≥7 d；③大便潜血试验阳性，胃镜检查明确诊断；④上消化道出血分级0.05），具有可比性。

当抗凝药遇上消化道出血会怎样

当抗凝药遇上消化道出血会怎样发布时间：2021-09-03T07:18:16.080Z 来源：《学习与科普》2021年9期作者：崔亚玲[导读] 而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。

鹤峰县中心医院湖北省恩施州 445800抗凝药是一类常用的抗凝血药物，其能够通过对凝血过程中某些因子的作用，对凝血过程加以阻止。

一般临床上在中风或其它血栓性疾病预防，血栓形成或血管内栓塞疾病的防治中应用。

其中，阿司匹林等抗血小板凝集药物，华法林等香豆素抗凝血剂药物，肝素等非肠道用药抗凝血剂药物等，在临床上都有着较高的使用频率。

消化道指的是从食管到肛门之间的管道，包括了直肠、结肠、盲肠、回肠、空场、十二指肠、胃、食道等部分。

消化道出血是比较常见的症状，其发生原因比较多，例如药物因素、肿瘤因素、血管病变、机械性损伤、消化道本身炎症等。

此外，很多全身性疾病或邻近器官病变累及消化道也会引起消化道出血。

而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。

一、常用的抗凝药物根据不同的作用机制、使用方法，常用抗凝药物可分为集中不提供的类型，例如抗血小板凝集药物、香豆素抗凝血剂、非肠道用药抗凝血剂等。

肝素是最常见的抗凝药之一，在体内和体外的抗凝作用都很明显。

此类药物可通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用，能够抑制凝血过程多个环节，起效速度快。

肝素采取静脉给药的途径，使用皮下注射的便捷方法，在需要快速抗凝治疗或口服抗凝血剂前的用药中都比较常用。

如果用量过多而发生出血，可以使用等量鱼精蛋白进行中和。

不过，如果肝素长期应用，容易增加出血风险，引起较大的副作用，如使用过量会造成自发性出血。

发生这种情况后，将肝素停用，同时使用带有阳电荷的鱼精蛋白注射，每1mg鱼精蛋白能够中和100U的肝素。

香豆素类抗凝血药主要有新抗凝、华法林、双香豆素等，此类药物能对维生素K进行拮抗，减少肝脏合成凝血酶因子和因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，进而发挥抗凝作用。

双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗

双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗[关键词] 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;药物涂层支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文献综述阿司匹林联合噻吩吡啶类(氯吡格雷、噻氯匹啶)的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的标准治疗,以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。

目前治疗指南建议,置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周,而药物涂层支架(drug-eluting stent,DES)术后至少12个月[1]。

随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和DES临床应用的逐渐增多,人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425%[2],与此相关的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)发生率也明显增加。

UGH有较高病死率,尤其是缺血性心脏病和左室功能不全的患者,而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的基础,后者病死率高达80%[3]。

作者对PCI术后双重抗血小板治疗的UGH风险、预防措施和合理治疗策略作一综述。

1 抗血小板治疗的上消化道出血风险1.1 阿司匹林阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成,可直接引起黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。

阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上),服用较高剂量阿司匹林的UGH风险增加4～6倍[4];而前列腺素E2对胃肠道黏膜的保护功能同样呈剂量依赖[4]。

消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%[5]。

1.2 氯吡格雷氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物,临床中已基本代替噻氯匹啶。

CAPRIE 研究[6]证实,氯吡格雷引起UGH显著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%,P＜0.05)。

随机对照研究表明,急性冠脉综合征(acute coronary syndrone,ACS)患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷,所有的出血事件增加50%[7]。

双重抗血小板治疗与消化道出血

Artery wall
肾上腺素 PAF
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
5-羟色胺
氯吡格雷阿司匹林
腺苷
潘生丁
AMP ADP
GP IIb/IIIa 纤维蛋白原
GP IIb/IIIa拮抗剂
前列环素
摄取
GP IIb/IIIa 血小板
N 12,500 28 个国家波立维阿司匹林 75–325 mg 无ST段抬高的急性冠脉综合征 R (不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死) 双盲治疗 3－12个月阿司匹林 75–325 mg
中国药物警戒 2010 07 (05): 280-280

Dr.Weil : all doses of aspirin are associated with an increased risk of GI bleeding. The risk of GI bleeding was dose related while examining the relationship between aspirin intake and hospitalizaion: Aspirin: 75 mg/d odds ratio 2.3 150 mg/d odds ratio 3.2 300 mg/d odds ratio 3.9 The risk of upper GI bleedingfor plain, enteric-coated, or buffered did not differ. Long-term aspirin therapy, even at a low dose (50 to 162.5 mg/d), may cause overt GI bleeding.

1例双联抗血小板治疗致消化道出血

●短篇报道与个案●1例双联抗血小板治疗致消化道出血王紫静，王一平（四川大学华西医院消化内科，四川成都610041）【关键词】血小板聚集抑制剂;胃肠道出血【中图分类号】R573.2【文献标识码】B【文章编号】1004-0501(2012)12-2241-021临床资料患者，女，68岁。

因“突发胸痛55d，冠脉搭桥术后18d”入院。

入院前55d前，患者因步行中突发心前区剧烈疼痛于当地医院就诊，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死”，行冠状动脉旁路移植术，于18d前入我院。

术后一直服用阿司匹林肠溶片100mg/ d，硫酸氢氯吡格雷片75mg/d。

入院后第25天，患者先后解柏油样大便3次，约600g，伴乏力、头晕。

查体：神清，精神欠佳，贫血貌，心率100次/min，血压70/ 45mmHg，呼吸20次/min，SpO290%。

腹软，肠鸣音活跃，无腹压痛及反跳痛，肝脾未扪及。

实验室检查示：红细胞2.44ˑ1012/L，血红蛋白77g/L，血小板370ˑ109/L，大便隐血实验阳性。

诊断考虑：急性消化道出血。

给予扩容补液、输血等常规治疗，同时停用阿司匹林，波立维，静滴抑酸剂洛赛克（40mg，q12h），卡络磺钠、氨基磺酸、口服凝血酶、生长抑素持续微量泵入（250μg/h）止血。

7d后，患者复查血常规：红细胞3.91ˑ1012/L，血红蛋白121g/L，血小板204ˑ109/L，大便隐血实验阴性。

检索循证证据，结合医生经验向患者详细说明有关治疗方法评价的循证结果，停用阿司匹林及氯吡格雷，并于第7d恢复使用，并建议其长期使用PPI类制剂如泮托拉唑或埃索美拉唑预防消化道再次出血，目前患者完成治疗后1个月门诊随访，病情未复发，也无明显不良反应发生，复查胃镜示：粘膜光滑完整，色泽淡红，未见出血点，溃疡及新生物。

患者及家属对治疗感到满意。

现尚在定期随访中，其远期疗效有待进一步观察。

2讨论急性冠状动脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，由于双联抗血小板药物的长期使用，随之而来的消化道损伤和出血的患者也日益增多，其中尤其以上消化道出血最为突出。

急性冠脉综合征双联抗血小板治疗与上消化道出血

３抗血小板药物消化道损伤的处理策略在一定范围内，阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量
（ＣＯＸ），一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面增加而增加，但上消化道损伤风险却随剂量增加而明显增】，荟萃分析显示，阿司匹林剂量＞２００ｍｇ／ｄ的患者较损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者加”
００ｍｇ／ｄ的患者总出血事件发生率增加了３死亡；其他抗血小板药物，如氯吡格雷也会加重消化道损阿司匹林剂量＜１倍。因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量伤，在联合用药时损伤更为严重。１４项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林致严重消化道出血的绝对风险为０．１２％／年，并与剂量相关】。一
黏膜的ＣＯＸ－１和ＣＯＸ一２活性，导致前列腺素（ＰＧ）生成减
少。ＰＧ主要调控胃肠道血流和粘膜功能，ＰＧ生成减少是阿司匹林引起胃肠道粘膜损伤的主要原因。
田新利教授
或糜烂（ｅｒｏｓｉｏｎ）
，
继发完全或不完１．２ＡＤＰ受体拮抗剂该类药物通过血小板膜上的ＡＤＰ受体
指出血点位于屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃及血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成
十二指肠等部位的出血，其临床表现以呕血和黑便为主。
引起上消化道出血的原因中食管、胃及十二指肠的溃疡和伤，包括阿司匹林及其他、ＮＳＡＩＤｓ和幽门螺旋杆菌（ＨＰ）粘膜糜烂导致的出血占５５％～７４％。ＡＣＳ发生时可产生严重感染导致的消化道损伤。的应激反应，引起神经一内分泌失调，交感神经强烈兴奋，２抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现及其特点２．１常见症状恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。

双重抗血小板药物致上消化道出血的病例分析

ห้องสมุดไป่ตู้
黑便２次，而来到本院就诊，为进一步诊治，收住入院。
病程中患者食纳少，无明显腹痛，无恶心呕吐。入院查
体：Ｔ３６．１℃ ，Ｒ２０￣／ｍｉｎ，ＢＰ１３０／７０ｍｍＨｇ；双肺呼行ＰＣＩ应尽量选择裸金属支架，以减少双联抗血小板治疗的时间。为减少抗血小板药物引起的消化道损吸音清，未闻及干湿哕音；心率８０次／ｍｉｎ，律齐，各瓣
１临床资料
板治疗，故只停用阿司匹林，继续服用氢氯吡格雷，但
患者，男，８３岁，因“ 解黑便２天余 ” 入院。患者２需密切观察病情。如患者溃疡出血未得到缓解，则氢月前开始出现活动后胸骨后疼痛，无放射性疼痛，每次氯吡格雷也应停用。停用阿司匹林并不能完全避免药持续３—５ｍｉｎ，休息后疼痛缓解。于２０１５年５月１７物导致消化道出血的风险，因此加用质子泵抑制剂日在本院行ＰＣＩ术，ＬＡＤ近中段植入Ｆｉｒｅｈａｗｋ３．５（ＰＰＩ）预防消化道损伤。
血小板药物阿司匹林，继续使用氢氯吡格雷；使用泮托抗血小板治疗的患者中如果存在下列情况之一者需用ＰＰＩ： ① 消化性溃疡病史无出血但有幽门螺杆菌感染；拉唑静滴抑制胃酸分泌及补液处理。

重视抗血小板药物消化道并发症的防治

重视抗血小板药物消化道并发症的防治——中国专家共识讨论会报道大量循证医学证据显示，抗血小板治疗对于血栓栓塞性疾病的一级预防和二级预防有益，阿司匹林（75~325 mg）已广泛用于冠心病、脑血管病和外周动脉病患者。

尤其对于急性冠脉综合征（ACS）和置入药物洗脱支架（DES）的患者，更强调双重抗血小板治疗的重要性。

但是，抗血小板药物是一把“双刃剑”。

阿司匹林通过抑制前列腺素的生成发挥作用，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面则损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成和出血。

其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重胃肠道出血。

临床医生掌握长期抗血小板治疗的益处和风险至关重要。

为此，中国医师学会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和《中华内科杂志》共同组织制订一项专家共识，关注心血管疾病治疗中抗血小板药物消化道并发症的预防和治疗，希望以此更好地敦促心血管内科医生在处方抗血小板药物的同时，兼顾预防胃肠道副作用，并与消化科医生协作，减少胃肠道并发症，使小剂量阿司匹林为心血管疾病患者带来更大益处。

2009年3月4日，来自心血管内科和消化内科领域的20余位专家共聚一堂，在胡大一、林三仁教授的主持下，与会专家肯定了小剂量阿司匹林预防和治疗血栓栓塞性疾病的基石作用，并就如何预防和治疗消化道并发症进行了深入、全面地讨论，包括制订完善的评估、预防和治疗方案，使心血管医生在临床工作中更好地控制血栓事件的同时，降低消化道出血风险。

平衡获益与风险，更好地使用抗栓“利刃”胡大一教授提出，小剂量阿司匹林用于心脑血管事件一级预防和二级预防的益处肯定。

面对我国约2亿心脑血管事件高危人群，阿司匹林的使用日益普及，同时，为预防置入DES后支架内血栓形成，联合使用阿司匹林和氯吡格雷的情况也越来越多。

在接受抗血小板药物治疗患者群不断扩大的背景下，抗血小板药物的消化道并发症问题也引起了广泛关注。

众所周知，血栓栓塞性事件可以导致死亡，消化道出血也同样可以导致死亡。