抗血小板治疗专家共识

冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 2.CABG后抗血小板治疗： • 临床推荐： • 1.CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-
300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； ②使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂增加出血，应短时 间静脉内应用，并在术前2-4小时停用。 • 2.CABG后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林， 术后6小时内开始口服，75-150mg/d；②对阿司匹林 有禁忌症者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林联合 氯吡格雷常规应用于CABG后缺乏证据。④PCI后的 CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治 疗。
抗血小板药物的种类及药理机制
• 3.血小板糖蛋白IIb/IIΒιβλιοθήκη Baidua受体拮抗剂：最强的抗 血小板药物。阿西单抗最先用于临床，因有免疫 原性、不可逆性、非特异性等，应用不急后来研 发的替罗非班和拉米非班。
• 4.其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体-1拮抗剂， 正在研发中。
二、冠心病的抗血小板治疗
• 一、慢性稳定性心绞痛 • 二、急性冠脉综合征 • 三、冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 • 四、ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗 • 五、冠心病特殊人群的抗血小板治疗
• 临床推荐：1.所有患者立即口服阿司匹林300mg 75100mg/d长期维持。在禁用阿司匹林患者应用氯吡格 雷代替。
• 2.使用阿司匹林的基础上，尽早给呀氯吡格雷负荷量 300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然 后75mg/d，至少12个月；
• 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠脉造影： 大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。b .拟 行PCI的高危而出血风险较低的患者。
冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 注意：CABG围术期使用血小板IIb/IIIa受体拮抗 安全有效，其中依替巴肽和替罗非班的半衰期短， 阿西单抗的半衰期长。CABG后桥血管的闭塞与 是否使用抗血小板药物有关。100mg/d即可达到 理想效果。
ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治 疗
• 在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根 据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑 制剂。
慢性稳定性心绞痛
• 临床推荐：1.无明显禁忌症，慢性稳定性心绞痛 患者都应服用阿司匹林，剂量：75-150mg/d。
• 2.不能耐受者，可应用氯吡格雷替代。（阿司匹 林 100mg时抗血小板作用最强，低于75mg基本 无效。160-325mg中等有效，副作用增加）
急性冠脉综合征：UA/NSTEMI
抗血小板药物的专家共识
李志华
一、复习抗血小板药物的种类及药理机 制：
• 1.血栓素A2（TXA2）抑制剂：阿司匹林、乙酰 水杨酸， 药理机制：通过环氧酶-1直接抑制血栓素A2合成， 抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林服用后1小时 达到血药浓度峰值，胃内开始吸收，主要在肠道 吸收。
抗血小板药物的种类及药理机制
• 4.计划性冠脉搭桥的患者，至少停用氯吡格雷5天， 除非紧急手术。
急性冠脉综合征：UA/NSTEMI
• 注意：临床证据：阿司匹林联合氯吡格雷能显著 降低心血管死亡率，非致死性心肌梗死和卒中的 风险。建议对已经使用阿司匹林的患者，无论是 否行PCI，建议联合长期使用氯吡格雷，9-12个月。 并且研究发现PCI患者双倍剂量氯吡格雷能较标 准剂量组终点事件风险降低15%。对于早期介入 治疗的高危患者，双倍剂量氯吡格雷维持1周后减 为常规剂量的方案，可降低30d内心肌梗死和支 架内血栓形成的发生率。
急性冠脉综合征：STEMI
• 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：①冠脉 造影见大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的 并发症；②高危或转运PCI患者，
• 4.对计划性CABG，建议至少停用氯吡格雷5天， 除非紧急手术。
• 注意：研究发现，与300mg氯吡格雷负荷量相比， 600mg负荷量的主要心血管不良事件发生率下降 34%，不增加严重出血风险。900mg负荷量未显 示更强的血小板聚集抑制作用，为增加出血事件， 也未增加临床获益。
冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 1.PCI后的抗血小板治疗： • 临床推荐：1.如无禁忌症，PCI后阿司匹林75-
150mg长期维持；2.接受裸支架（BMS）置入的 非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小 板治疗，至少1个月，最好12个月。接受药物支架 （DES）的患者，双联抗血小板治疗12个月， ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。③无出血高 危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量 后，150mg/d维持6d，之后75mg/d维持12个月。
急性冠脉综合征：STEMI
• 无论是否接受再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物 均可改善预后。
• 临床推荐： • 1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持75-100mg，禁忌
者氯吡格雷代替。没有证据证明肠溶片获益。 • 2.使用阿司匹林的基础上：①.接受溶栓治疗的患者，尽快
口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄 ＞75岁），维持量75mg/d，接受直接PCI患者，口服氯吡 格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d 至少12个月。② 发病12小时后接受PCI患者，直接参照PCI用药；③接受 溶栓的PCI患者，溶栓后24小时内口服300mg负荷量，24 小时后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d 至少12个 月。
• 二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂： • 分为噻吩吡啶累和非噻吩吡啶类；机制：ADP存在于
血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。 通过抑制P2Y12受体干扰ADP介导的血小板活化。 1.噻吩吡啶类：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物。噻 氯匹定起效慢，有皮疹、白细胞减低等不良反应，临 床应用受限。氯吡格雷目前应用广泛。普拉格雷的抗 血小板效应强于氯吡格雷，但出血风险高。 2.非噻吩吡啶类药物：新研发，替格瑞洛对P2Y12的抑 制是可逆的，可提供更快、更完全的抗血小板作用， 强于氯吡格雷。副作用：出血、呼吸困难、室性心律 失常。