18种疾病风险评估问卷(男)

慢病风险评估（男）

一、家族遗传史（多选）

疾病名称祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹冠心病□□□□高血压□□□□脑血管事故□□□□中风□□□□肥胖□□□□痛风□□□□糖尿病□□□□偏头痛□□□□抑郁症□□□□慢性阻塞性肺疾病□□□□肺癌□□□□大肠癌/结肠癌□□□□胃癌□□□□前列腺癌□□□□其它恶性肿□□□□

二、健康状况（单选）

如果已治愈填写“曾经患过”；如果尚未治愈请填写“目前患有”

高血压□从未患过□曾经患过□目前患有冠心病□从未患过□曾经患过□目前患有

既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指肠溃疡等）

□从未患过□曾经患过□目前患有胃溃疡□从未患过□曾经患过□目前患有胃癌□从未患过□曾经患过□目前患有慢性腹泻□从未患过□曾经患过□目前患有结肠息肉□从未患过□曾经患过□目前患有结肠癌□从未患过□曾经患过□目前患有直肠癌□从未患过□曾经患过□目前患有便秘□从未患过□曾经患过□目前患有血吸虫病□从未患过□曾经患过□目前患有痔疮□从未患过□曾经患过□目前患有肝炎□从未患过□曾经患过□目前患有脂肪肝□从未患过□曾经患过□目前患有慢性支气管炎□从未患过□曾经患过□目前患有支气管哮喘□从未患过□曾经患过□目前患有反复呼吸道感染□从未患过□曾经患过□目前患有肺癌□从未患过□曾经患过□目前患有肺炎□从未患过□曾经患过□目前患有I型糖尿病□从未患过□曾经患过□目前患有II型糖尿病□从未患过□曾经患过□目前患有患有代谢综合征□从未患过□曾经患过□目前患有周围血管疾病（CVD）□从未患过□曾经患过□目前患有

过敏性鼻炎□从未患过□曾经患过□目前患有过敏性哮喘□从未患过□曾经患过□目前患有鼻咽癌□从未患过□曾经患过□目前患有尖锐湿疣和/或生殖器疱疹□从未患过□曾经患过□目前患有青霉素过敏□从未患过□曾经患过□目前患有前列腺炎□从未患过□曾经患过□目前患有前列腺增生□从未患过□曾经患过□目前患有其他心脏病：□左心室肥大□心房颤动□心绞痛□心肌梗死□其他

□从未患过□曾经患过□目前患有

三、饮食习惯（食物摄入）

1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？(推荐成年人每天摄入5∽8两为宜)

___________________________________两

2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？(推荐我国成年人每天吃蔬菜6两∽1斤)

___________________________________两

3、您平均每天吃多少水果？(推荐我国成年人每天吃水果4∽8两)

___________________________________两

4、您平均每天饮水量是多少？(推荐成年人每天饮水量8~10杯)

___________________________________毫升

5、您平均每周吃多少蛋类？(推荐成人每周蛋类的摄入量为3~7个鸡蛋)

___________________________________个

6、您平均每周饮多少绿茶？(成人每周饮用绿茶适宜量为7~20杯)

___________________________________毫升（1矿泉水瓶为600毫升）

调味品情况（以下信息以个人为单位进行调查，请酌情增减数据）

1、您通常每个月吃多少植物油？

_______________________________升/月（每月植物油的摄入量不超过0.9升）

2、您通常每个月吃多少动物油？

_______________________________斤/月（每月动物油的摄入量不超过1.5斤）

3、您通常每个月吃多少盐？

_______________________________两/月（正常人对盐的的需求量为3.5两~4.5两）

4、您家通常每个月吃多少酱油？

_______________________________毫升（推荐成人每月摄入300~400毫升）

5、您通常每个月吃多少酱？(腌制品)

_______________________________斤/月（推荐成人每月摄入量不超过1.2斤）

6、您通常每个月吃多少咸菜（如榨菜、泡菜等）？

_______________________________两/月（推荐成人每月摄入量不超过18两）

五、饮食习惯（饮食规律）--单选

1、您通常吃烫食（如食用热烫饭菜、饮用热烫饮品、汤羹类食品）的次数？

□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次

□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃2、您通常吃硬食吗（如粗杂粮加工的干粮、干豆、硬果等坚硬食品）的次数？

□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次

□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃3、您通常吃辛辣食品的次数？□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次

□每周1~2次□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃4、您通常不按时吃饭的次数？（如不吃早饭）□每天1~2次□每周5~6次

5、您通常暴饮暴食的次数？（例如饮食过度的行为，以致胃部发胀）

□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次□每月1~3 □每年6~11次□基本不吃或不吃

6、您通常食用动物内脏的次数？□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次

□每周1~2次□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃7、您通常吃煎炸食品的次数？□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次

□每周1~2次□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃8、您是否经常服用维生素？

□基本不吃或不吃□偶尔□经常

9、您是否经常吃油腻食品？

□基本不吃或不吃□偶尔□经常

10、您是否经常吃鱼类？

□基本不吃或不吃□偶尔□经常

11、您是否经常吃瘦肉？

□基本不吃或不吃□偶尔□经常

12、您是否经常吃禽类？

□基本不吃或不吃□偶尔□经常

13、您是否经常吃烟熏食品？

□基本不吃或不吃□偶尔□经常

14、您是否经常吃烤肉类食品？

□基本不吃或不吃□偶尔□经常

15、您是否经常吃葱蒜食品？

□基本不吃或不吃□偶尔□经常