兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法

兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法文章来源：中顾网作者：佚名点击数：更新时间：2009-6-2 17:03:35 兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为切实保障城镇居民基本医疗需求，加快建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，构建社会主义和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《内蒙古自治区人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(内政发〔2007〕87号)及《内蒙古自治区人民政府办公厅关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》(内政办发电〔2008〕45号)，结合我盟实际，制定本实施办法。

第二条城镇居民基本医疗保险工作的原则是：低水平起步，筹资水平与我盟经济发展水平和各方面承受能力相适应;医疗保险费以家庭缴费为主，政府适当补助;重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平;坚持自愿原则，充分尊重群众意愿;实行属地管理;坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度的衔接。

第三条我盟城镇居民基本医疗保险从2008年7月1日起全面启动实施。

通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制，健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

第二章参保范围和统筹层次第四条参保范围(一)城镇中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、18周岁(年龄计算截止上年12月31日，下同)以下非在校少年儿童;(二)不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的男60周岁、女50周岁以上非从业城镇居民;(三)没有参加新型农村牧区合作医疗制度的农民工家庭中，长期随父母在城市居住的符合第(一)项条件的农民工子女;(四)未参加城镇职工基本医疗保险的成年城镇居民中丧失劳动能力的重度残疾人。

第五条城镇居民基本医疗保险实行盟级统筹。

盟行署制定全盟城镇居民基本医疗保险统一政策、统一基金管理、统一管理服务体系;盟劳动保障行政部门负责全盟城镇居民基本医疗保险工作的组织实施，盟医疗保险经办机构负责全盟城镇居民基本医疗保险基金征缴、基金管理、医疗服务、待遇审核等相关管理工作和监督、检查、指导;旗县市劳动保障行政部门和医保经办机构负责本统筹区城镇居民基本医疗保险的具体实施和业务经办工作。

第三章参保登记第六条符合参加城镇居民基本医疗保险条件的居民，由街道(社区)和乡镇(苏木)劳动保障事务所统一组织办理所管辖范围内的城镇居民参保工作;中小学校(园)和职业高中、中专、技校等由学校(园)组织办理在校(园)生的参保工作。

第七条参保登记时居民应提供户口本、居民身份证等有效证件的原件和复印件。

属于低保对象的居民和低收入家庭60周岁以上老年人应提供由民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》及相关证明材料;属于重度残疾的居民应提供由残联部门核发的相应等级的《中华人民共和国残疾人证》。

第八条参保登记事项主要包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、缴费标准、人员类别等基本信息。

第九条街道(社区)和乡镇(苏木)劳动保障事务所、学校(园)等代办部门负责将参保居民基本信息数据以纸质和电子文本两种形式，统一报送旗县市医保经办机构。

医保经办机构对各代办部门报送的参保人员基本信息数据进行审核后录入计算机管理系统，建立参保居民电子档案和缴费记录。

第十条旗县市医保经办机构对首次参保的居民统一核发城镇居民基本医疗保险卡，作为就医、结算的凭证。

第四章基金筹集及筹资标准第十一条城镇居民基本医疗保险基金来源：(一) 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费;(二) 各级财政补助的资金;(三) 基金利息收入;(四) 其他。

第十二条城镇居民基本医疗保险费以家庭缴费为主，政府给予适当补助，并对困难城镇居民增加财政补助额度。

补助经费要纳入各级政府的财政预算。

有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

第十三条城镇居民基本医疗保险个人缴费和各级财政补助标准如下：(一)成年城镇居民按每人每年225元的标准筹资，其中个人缴费每人每年130元，财政补助95元(中央财政补助40元，自治区财政补助25元，盟和旗县市财政各补助15元)。

(二)未成年城镇居民按每人每年135元的标准筹资，其中个人缴费每人每年40元，财政补助95元(中央财政补助40元，自治区财政补助25元，盟和旗县市财政各补助15元)。

第十四条困难城镇居民在第十三条财政补助额度的基础上，按以下标准由各级财政给予增加补助，增加补助额度相应抵减个人缴费。

(一)对成年城镇居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，财政给予增加补助60元(中央财政补助30元，自治区财政补助15元，盟财政补助10元，旗县市财政补助5元)，个人缴费每人每年70元;(二)对属于低保对象的或重度残疾的未成年居民参保所需家庭缴费部分，财政给予增加补助10元(中央财政补助5元，自治区财政补助3元，盟和旗县市财政各补助1元)，个人缴费每人每年30元。

第十五条个人和家庭缴费以及单位补助资金享受国家税收鼓励政策。

第五章基金管理第十六条兴安盟城镇居民基本医疗保险基金实行盟级统筹。

盟医疗保险经办机构负责对全盟城镇居民基本医疗保险基金统一管理、核拨和对统筹基金具体支付的监督。

第十七条城镇居民基本医疗保险费要直接缴入同级财政部门设在国有商业银行的社会保障基金专户，单独列账、分别核算、严格管理，不得设立过渡性帐户，不得将保费存入个人存折。

城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。

第十八条城镇居民基本医疗保险费实行按年度缴费，由地税部门统一征缴。

街道(社区)和乡镇(苏木)劳动保障事务所、学校(园)等代办部门负责代收个人缴纳的医疗保险费。

第十九条参保居民在规定缴费期内不缴城镇居民基本医疗保险费的，停止享受基本医疗保险待遇。

参保居民可以自愿补缴中断缴费期间的医疗保险费，但对中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

补缴后符合连续缴费三年的，享受第二十五条、第二十六条规定的连续缴费三年以上人员医疗保险待遇。

第二十条盟和旗县市财政部门，依据旗县市医保经办机构电子档案提供的参保人数和相应财政应补助金额，按年度将财政补助资金足额列入预算。

第二十一条盟和旗县市财政要将城镇居民基本医疗保险补助资金，于每年4月30日前拨入财政社会保障基金专户。

旗县市财政拨入的城镇居民基本医疗保险补助资金和收缴入户的城镇居民基本医疗保险费要按盟财政部门的要求时限，全额上解盟城镇居民基本医疗保险财政专户。

未按要求时限上解的旗县市，盟医保经办机构将暂停核拨医疗费用，暂停核拨期间所发生的医疗费用由旗县市自行负责支付。

第二十二条旗县市医保经办机构要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理，确保基金安全。

要建立健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。

盟、旗县市财政、审计、监察和劳动保障等部门，要加强对财政补助资金的使用管理和落实到位情况的监督。

第六章医疗保险待遇第二十三条城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定医疗保险待遇支付标准，其支付范围为参保居民的住院(转院)、门诊紧急抢救和特殊病门诊规定范围内的医疗费用。

第二十四条参保居民住院、门诊紧急抢救统筹基金起付标准为：三级医院400元、二级医院300元、一级医院(包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构，下同)200元，一个年度内多次住院的，依次降低100元，但不能低于100元。

第二十五条参保居民住院、门诊紧急抢救医疗费用统筹基金支付比例为：三级医院55%、二级医院60%、一级医院65%，连续缴费三年以上的参保居民在上述支付比例基础上再各提高支付比例5%。

特殊病门诊患者医疗费用统筹基金支付比例为60%。

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为每人每年30,000元(不含学生无责任意外伤害医疗费用年度最高支付限额20,000元)，其中，未成年城镇居民患血液系统疾病的，年度最高支付限额为每人每年40,000元。

连续缴费三年以上的参保居民在年度最高支付限额的基础上再提高支付5,000元。

城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额以上和支付范围以外的其他医疗费用，可以通过建立大额补充医疗保险和个人参加商业医疗保险等办法解决。

对符合城市医疗救助对象的参保居民因病发生特殊困难的，纳入城市医疗救助体系给予补助。

第二十七条参保学生因无责任意外伤害事故所发生的门诊紧急抢救或住院医疗费用实行年度限额支付管理，其统筹基金起付标准和支付比例按第二十四条和第二十五条执行，统筹基金年度最高支付限额为每人每年20,000元。

第二十八条特殊病门诊病种为恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排斥治疗、尿毒症透析治疗、结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗等六种。

其中，精神病、结核病和糖尿病胰岛素治疗医疗费用实行年度限额支付管理。

第二十九条城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，按照兴安盟城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

根据城镇居民基本医疗保险的特点，对部分乙类药品和贵重医用材料实行限制支付，并增加儿童用药目录。

凡药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第三十条参保居民因打架、斗殴、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用以及出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第七章医疗服务管理第三十一条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为本统筹区城镇职工基本医疗保险所确定的定点医疗机构和定点零售药店。

在此基础上，根据城镇居民医疗保险特点可适当扩大定点范围。

新增定点医疗机构先经旗县市医保经办机构选择后，报盟医保经办机构复核确定。

乌兰浩特市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为乌兰浩特市行政区域内盟本级、乌兰浩特市和科右前旗已确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。

旗县市医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订由盟医保经办机构统一制定的城镇居民基本医疗保险医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第三十二条旗县市医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理，促进定点医疗机构和定点零售药店提供优质、价廉、方便、规范的医疗服务。

定点医疗机构应按照城镇职工基本医疗保险有关规定要求，为参保居民提供医疗服务。

紧急抢救患者可在就近非定点医疗机构进行抢救，但须在三日内(可以通过电话或传真方式)报旗县市医疗保险经办机构备案。