癌痛治疗

前言世界卫生组织（WHO）在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗西项重点。

在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位。

据WHO统计，全世界癌症患者中30%-50%伴有不同程度的疼痛。

在我国的调查资料显示，综合医院和专科医院的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛的占51%-61.6%。

因此，癌症疼痛是一个普遍的世界性问题，癌症止痛具有十分重要的意义。

国际疼痛学会对疼痛的定义✧疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤✧疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答＝影响癌痛治疗的障碍✧医务工作者观念不正确，疼痛重视不够✧患者及家属教育不普及✧医药管理部门政策落实不到位，管理不合理疼痛的分类✧依疼痛持续时间分类–急性疼痛•短期存在，少于2个月•多起源于新近的躯体损伤•是疾病的一个症状_慢性疼痛痛•持续3个月或以上•多数与以往的损伤有关•目前被认为是一种疾病✧依疼痛发生部位分类–内脏性疼痛•钝性、绞榨样疼痛，定位不准确–躯体性疼痛•定位明确，刀割样、针刺样疼痛•常见骨痛和软组织疼痛–神经病理性疼痛•自发的、烧灼样、触电样疼痛✧依药理学角度分类–阿片不反应性疼痛–阿片部分反应性疼痛–阿片反应性疼痛（不能使用阿片类药物）–阿片反应性疼痛（能使用阿片类药物）癌痛评估✧相信病人的主诉✧采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特征（部位、性质、类型及分布范围，疼痛加重或减轻的原因）✧了解病人的心理状态✧详细的体格检查✧实验室和影像检查✧根据评价制定一个治疗方案✧观察治疗效果及再次评价✧癌痛评估内容✧疼痛部位及范围✧疼痛性质✧疼痛程度✧疼痛发作的相关因素✧疼痛对生活质量的影响✧疼痛治疗史癌痛评估方法✧疼痛强度评估–数字分级法（NRS）–根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位– 目测模拟法（V AS ）划一长线（一般长为10cm ），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。

• 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度– 脸谱法（Wong-Baker 脸）癌痛的规范化治疗目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负提高生活质量常见癌痛治疗方法✧ 手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗–肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%✧ 镇痛药物治疗：–癌痛治疗的主要方法，WHO 推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果✧ 其它：–针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药等 –精神心理疗法无痛剧痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 轻微疼痛 无痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法WHO癌症三阶梯止痛治疗原则✧按阶梯给药–根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物–反对无计划用药及错误的处方搭配–要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应–强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物✧口服给药_是主要的、首选的无创给药途径_简单、经济、易于接受_稳定的血药浓度_与静脉注射同样有效_更易于调整剂量、更有自主性_不易成瘾、不易耐药能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径✧按时给药–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。

要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予–目的是使疼痛得到持续的缓解–反对单一按需给药的PRN医嘱，既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱✧个体化给药_对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量_ 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量–个体差异明显–个体化选择药物–个体化滴定药物剂量–✧注意具体细节_检测用药效果及不良反应_尽可能减少药物不良反应_提高止痛治疗效果癌痛治疗的疗效评价✧控制疼痛的标准3-3-3标准_数字分级法或目测模拟法疼痛评分<3_24小时内爆发痛的次数<3_阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成✧疼痛缓解的评定：分为四级_完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评估_部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活_轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰_无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻止痛药物分类✧非甾体抗炎药(NSAIDS)•NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物•NSAIDS有如下特点：–镇痛、抗炎和解热–无耐药性和依赖性–有剂量极限性（天花板效应）–若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类–治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDs镇痛机制•抑制前列腺素的生成–前列腺素的特点包括：–本身就是致痛物质；–具有使痛觉增强作用；–能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；•中枢作用机制：–中枢前列腺素的合成；–类阿片活性机制；–5－HT机理；–兴奋氨基酸受体机理•这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。

NSAIDs不良反应•血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。

临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。

故有出血倾向者该类某些药物不宜使用•胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用•肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰•肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物•癌痛治疗的基础药物•无剂量极限性（天花板效应）•剂量滴定个体差异明显•首选无创途径给药•价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。

即释吗啡剂量滴定•第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h•第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量(总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%•依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂缓释吗啡剂量滴定•第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mg q12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h•第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量(总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%•依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定•第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h，同时口服即释吗啡10mg q4h×2次解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h•第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2解救量＝当日总固定量的10%•依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂镇痛药物的剂量转换阿片类药物剂量换算表✧其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数✧奥施康定与芬太尼之间的剂量转换✧多瑞吉与其他鸦片类药的剂量转换✧阿片类药物个体化剂量滴定争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量阿片类药维持量用药原则达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片q8-12h控释羟考酮片q8-12h芬太尼透皮贴剂q48-72h备用阿片即释剂，必要时给药•突发痛解救用药或滴定剂量•每次用量为24h口服量10－20％阿片受体的作用阿片类药物的镇痛效能•并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效–比较有效•躯体痛和内脏痛–不太有效•神经病理性疼痛•长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛•有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好•有些病人根本没有反应阿片类药物的副作用及其处理✧便秘•终身不耐受•发生机制：–直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）–作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用•预防–足够饮水和纤维素饮食–使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药•治疗–评估便秘原因及程度–增加刺激性泻药的用药剂量–重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等–必要时灌肠–必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药✧恶心、呕吐•短期耐受•发生机制：_药物刺激延髓化学感受器_药物直接作用于胃肠道•预防–初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安•治疗–轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇–重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂–持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径✧呼吸抑制•危险因素–用药过量，肾功不全•临床表现–R<8次/分，潮式呼吸、紫绀–针尖样瞳孔–嗜睡状至昏迷–皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇–严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡•解救治疗–通常呼吸道，辅助通气–呼吸复苏–阿片拮抗剂：纳洛酮–应注意阿片控释片体内持续释放的问题辅助用药•适用于三阶梯治疗的任何一阶梯•减少阿片类药物用量及不良反应•改善终末期患者的其他症状•大多显效缓慢•缺乏统一的用药标准常见辅助药物✧皮质类固醇–抗炎止痛，改善心情–增加食欲，减轻神经水肿–慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大✧抗惊厥药：–适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效–药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英–注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周–不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常✧抗抑郁药：–适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效–药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药–注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周–不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常✧NMDA：–持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低–NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效–药物：美沙酮、氯胺酮✧抗心律失常药：–可乐定：α2－肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效特殊类型癌痛的治疗✧骨转移疼痛：综合治疗–包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等✧神经病理性疼痛：属于难治性疼痛–临床表现特点：痛觉过敏及异常。

可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等–除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等✧突发性疼痛–按时用药的同时，备用速效或短效止痛药–是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。

它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。