癌痛规范化治疗

初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安1020mg预防可以减少发生率
• • 1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008
注意细节副作用防治
出现恶心呕吐：
治 疗 ： 用 胃 复 安 10-20mgQ8h; 或 氟 哌 啶 醇 片 (2mg/ 片)1mgBid (有效缓解恶心、呕吐); 必要时用加用地塞 米松或安定或司琼类止吐药． 阿片药物的不良反应大致相同,如果积极处理都能缓解.
注意细节副作用防治
便秘
预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、 活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid） 治疗：3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或 车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加 麻仁软胶囊)；必要时灌肠。 保持2-3天有大便
疼痛评估的原则
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疼痛强度的评估
• 评估原则

1.相信患者的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛

4.综合?评估(我个人体会/中国特色?)
疼痛评估的原则
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1. 相信患者的主诉
• 疼痛是一种主观感受 • 病人自我评估为主
“患者说痛，就是痛;
患者说有多痛，就有多痛”
评估疼痛程度的分级法(1)
的疗效，有封顶效应
第二阶梯：弱阿片药物
第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶
效应
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三阶梯药物特点
第三阶梯用药－强阿片制剂 优点 种类多、可选剂型多、无天花板效应； 无器官器质性损害。 作用机制 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体 结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）的 释放，从而防止痛觉传入脑内。
四.个体化给药
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大， 所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指 出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不 断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日 （相当于5盒每天）
个体化给药四个步骤（TIME原则）
Tititrate Increase Manage Elevate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30～ 60mg/d 增加每日剂量:50%～100%(d1)→ 33%～ 50%(d2以后） 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的
癌痛的定义和治疗的重要性
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癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病
• 对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过 程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害 • 长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理 性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制
• 对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和 社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交 2002，10 活动，QOL严重受损 IASP
25％～33％） 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数
q8h或q48h）
个体化给药:美施康定滴定方案
第1天：10～30mg q12h； 第2天：前次总量+前次总量50～100％ q12h 第3天（及以后）：增加前次总量的33～50％，q12h 依次滴定至疼痛消失或小于3分 即逐日递增量为(mg)：30→ 60→ 90→ 120→ 180 → 240→ 300→ 400→ 500

按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛 处理原则及方法，进行癌痛治疗。 用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、 手术的规范治疗一样去执行。

WHO三阶梯镇痛五大原则
1.口服首选； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药－剂量滴定方法； 5.注意具体细节－副作用防治。
注意细节副作用防治
消化系统: 恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应 除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效 应,其余均可短期耐受。 神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。 呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。
注意细节副作用防治

恶心、呕吐
• 发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-5天缓解1 （稳 定患者情绪需要坚持） • 引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移 应先排除 • 预防措施2 :
2000年后疼痛成为第五大生命体征 已经得到世界公认
五 大 生 命 体 征
呼吸、脉搏、 血压、体温
＋
疼痛
癌痛的定义和治疗的重要性
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癌痛定义
• 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛， 通常为慢性疼痛

根据原因分为
• 与肿瘤侵犯相关的疼痛(78％左右)
• 与癌症治疗相关的疼痛(10％左右)
• 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8％左右)
自始自终 止痛更轻松
奥施康定® 全球销量第一的镇痛药物

有效成分：盐酸羟考酮
控释技术：独特的ACROCONTIN®控释技术 2009年： 全球销售34亿美金 盐酸羟考酮 奥施康定® ACROCONTIN®技术
度冷丁为什么不推荐用于癌痛


癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛； 止痛强度仅为吗啡的1/10; 代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长; 有潜在神经毒性和肾毒性; 肌肉注射本身产生疼痛。 易于成瘾。
注意细节副作用防治
呼吸抑制处理：
由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化 碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗 剂，所以呼吸抑制极其罕见。
常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理: 纳 洛 酮 0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min. 或 纳 洛 酮 0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。
新型镇痛药--奥施康定特点




速效+长效：30分钟起效，持续12小时 剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定 控制 血药浓度平稳，需要处理的爆发痛处理少,不良反 应少 从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药 有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治 疗的难题
奥施康定®:采用独特的“ACROCONTIN™”控 释技术



如何避免使用NSAIDs引发的心血管危险事件？
NSAIDs的胃肠道安全性问题
NSAIDs的胃肠道安全性问题
NSAID所致的胃十二指肠溃疡的发病率
阿司匹林(57) 酮洛芬(59) 依托度酸(25) 氟比洛芬(35) 吡罗昔康(226) 吲哚美辛(180) 布洛芬(173) 舒林酸(43) 萘普生(247) 双氯酚酸(461) 非诺洛芬(41) >1 NSAID(170) 其它(109) 48.6% 30.2% 35.2% 29.3% 29.2% 50.0% 45.7% 31.4% 32.2% 37.0% 52.0% 61.4% 61.0%
阿片药物不良反应的理解

如上不良反应是所用阿片药物的共性（影子效应）

便秘.恶心.呕吐等等均为功能性非器质性脏器损 害
重度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前没用替代 品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才 能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行

美施康定使用注意事项


口服1小时显效，特制控释，整片吞服，不可嚼碎。 部分病人q8h。 可直肠给药：美施康定(多粒可装入空胶囊 外涂点 开塞露)→贴肠壁置于肛门上3-5cm，与口服剂量为 1:1。
一.口服给药
止痛药给药途径选择
1：口服吗啡：常用的美施康定片相对长效.血 药浓度平稳.方便.安全 2. 舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡
止痛药给药途径选择
3.直肠或阴道内给药 ： 美施康定 片与口 服量效一样（1:1），可替代口服。 4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理， 不宜长期用药。 各种途径口服首选
二.按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12 小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。 而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。
临床中很多患者疼痛时才服药， 没有按时定时给药，造成疼痛控制不
理想。
三.按阶梯给药
第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对
轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物
th
• 重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小
无

痛

人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要 求－我们每个人一生中都有过难以忍受的 疼痛经历。 无痛简单的说就是：
无痛活动
无痛休息
无痛睡眠
疼痛的临床评估
疼痛程度评估的意义:
一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量
无痛
最剧烈 疼痛
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
癌痛是慢性疼痛

癌症患者常伴有不同程度的疼痛，表现为持
续的、漫长的甚至伴随生命终结的慢性疼痛， 严重影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心 理创伤

急性疼痛是症状，对症处理，而慢性疼痛是
一种疾病需要规范化治疗
疼痛规范化治疗（GPM）
处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活 动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼 痛—尽量使用短效的缓释阿片类药物

奥施康定临床应用更方便

即释----46分钟起效 控释----12小时持续强效 双相控释制剂：集即释.控释的优势于一身，部分 省略了NCCN指南维持治疗原则中的即释和控释转 换的环节，止痛快捷方便，中途不用换药




癌痛 一个沉重的话题 让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标 三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施 阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器
NSAIDs的安全用药是一个永恒话题

NSAIDs的胃肠道安全性问题如何解决？

如何平衡药物对血小板聚集的影响？
NSAIDs的肝脏安全性问题？ 如何评价NSAIDs的肾脏安全性问题？
规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾




身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药 理学性质决定的，和其他类药物一样属戒 断症状 生理反应表现连续使用阿片类药物后机体 出现的适应性变化和耐受性，在中止使用 或减少剂量后出现戒断症状 处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐渐 减量至每日60mg就可停药了 为正常药理学现象
癌痛规范化治疗
温州市二院 吴伟主任
概
况

全球每天至少有500万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。 癌痛比例： 50％有中度至重度的疼痛；30％为难以忍受 的重度疼痛 我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡 近140万人。
疼
痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。
最常见的肿瘤相关症状之一

简易疼痛强度分级法(VRS)
无痛
0级：
Байду номын сангаас
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法(2)

数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10 为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛 程度的数字。
规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾
1.循证医学的实证；
2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对 止痛的强烈要求而非享受性的“飘”； 3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰 的形成；
4.适时的剂量调整。
规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾
循证医学的证据： 1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛 的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% ---Porter J, Jick H,1980 2.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者， 只有7例产生精神依赖，占0.029%. ---Friedman DP, 1990
使用吗啡治疗癌痛成瘾的担心
1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使 用容易成瘾，故不推荐使用 2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期 口服使用安全，WHO推荐口服首选，癌痛 治疗金标准 两者有本质的区别
规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾



成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质 的不同。 成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后， 从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用， 在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍 有显著的难以克制的服用及相关的心理、 行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗 留终身。 目前尚无完全可靠的根治办法。
快速起效
持续起效
羟考酮 Oxycodone
+
AcroContinTM
奥施康定®
Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT
NCCN指南的建议
阿片类药物的处方维持治疗原则：

对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物

当24小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时， 考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控 制慢性持续性疼痛。