癌痛治疗的病例分析及体会

病史介绍
❖ 入院诊断：1.直肠癌术后伴盆腔转移
❖
2.癌性疼痛（伤害感受型：NRS:7分）
部位：左臀部
性质：胀痛，活动时加重
癌
程度：NRS：7分
痛
特
持续性
点
缓解方式：无
放射痛：有
阿片耐受
癌痛合理评估
阿片未耐受
前24h阿片药物总量换 算成OXY，给1/2量
疼痛评估
OXY10mg 60分评估，＞4分给 1/3-1/4
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
病史介绍
❖ 2013年2月份在外院行介入治疗一程，疼痛无缓解。 患者于2013年3月1日入住我科。
❖ 入院时左臀部疼痛明显，左下肢呈被动体位，体检 左下腹可扪及一3*4cm质硬无明显压痛的包块，入 院前自服奥施康定40mg q12h止痛治疗,入院时生命 体征稳定，肝肾功能正常，KPS>60分，NRS:7分。
1-3分
4-6分
7-10分
原量给药
增量30-50% 增量50-100% 再评估
Βιβλιοθήκη Baidu
治疗经过
❖ 患者左臀部疼痛及活动受限，长期卧床，疼痛考虑 为肿瘤转移压迫神经所致，入院后同时予以中药抗 肿瘤及营养支持治疗。
❖ 患者入院前已服用奥施康定一段时间，属于阿片耐 受型，入科时NRS：7分。
❖ 止痛药物选择：奥施康定（萌蒂公司）
奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时 间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更 简单，实用，迅速
首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于 即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗 啡5~15mg起始剂量要求
利用奥施康定进行滴定的依据
奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇 痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定， 有助于加速滴定的完成
病史介绍
❖ 2011年2月份患者无意间发现左下腹一包块，有轻 微压痛，后渐增大，伴大便难解及便血，给予多程 化疗，包块无明显缩小。2011年7月份出现肠梗阻， 7月29日在外院行剖腹探查+结肠造瘘术，术后排便 通畅。
❖ 2012年3月出现左臀部疼痛伴左下肢外侧放射痛， 后渐加重，先后予布洛芬缓释胶囊及曲马多缓释片、 奥施康定治疗，疼痛进行性加重。
❖ 止痛药物起始剂量：奥施康定40mg口服 Q12h （3.1起）
❖ 爆发痛解救：吗啡针剂
止痛经过
❖ 2013.3.1入科时NRS：7分，属于重度疼痛， 入科后予以吗啡针剂解救。
❖ 2013.3.2，根据剂量滴定结果，调整止痛药 剂量，给予奥施康定80mg q12h。
❖ 2013.3.2-2013.3.10患者疼痛控制良好， NRS≤3分。
予以剂量换算后，给予吗啡针剂解救。
❖ 2013.3.27奥施康定用量改为160mg口服Q12h。 ❖ 2013.3.27-4.6患者疼痛控制良好，NRS≤3分。
止痛经过
❖ 2013.4.7患者出现疼痛加重，再次予吗啡滴定后， 换算剂量，于4月8日予奥施康定240mg q12h后疼 痛控制良好。
❖ 2013.4.9-2013.6.10患者疼痛控制良好，NRS≤3分。 ❖ 患者6月11日始晚夜间仍有疼痛，无明显爆发痛，
反应”的研究，随机入治疗组。 ❖ 3.5起口服我科成剂三仁通便合剂30ml 3次/日。 ❖ 患者3.6起大便未出现干结便秘，大便通畅。
阿片药物剂量滴定的目的
➢ 迅速进行疼痛控制 ➢ 确定药物的治疗窗 ➢ 避免高药物浓度的副作用 ➢ 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 ➢ 全程掌握剂型疼痛的解救量
何时需要滴定
用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
如何使用奥施康定进行剂量滴定？
奥施康定剂量滴定的方法（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
NRS：4分，予以加用塞来昔布0.2Bid辅助止痛。
止痛经过
❖ 2013.6.11-现在，无明显爆发痛，NRS：2-3分。
止痛经过
❖ 治疗期间由于患者体位原因，未曾行盆腔MRI等影 像学检查，曾行床边X线片，但未曾发现异常。建 议患者行化疗，但家属拒绝，只要求减轻患者痛苦。
治疗期间不良反应
❖ 患者3.5出现大便干结。 ❖ 患者符合“三仁通便合剂预防及治疗奥施康定便秘
❖ 2013.3.11晨起因体位不当出现爆发痛（爆发 性疼痛发作次数>3次/天），NRS：8分，予 以吗啡针剂解救。
❖ 2013.3.12 奥施康定用量改为120mg口服 Q12h。
❖ 2013.3.12-2013.3.25患者疼痛控制良好，NRS≤3分。 ❖ 2013.3.26晚夜间出现疼痛加重，当时NRS：7分，
❖ 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 ❖ 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治
疗的患者 ❖ 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或
出现新的急性痛，需要更高剂量 ❖ 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预
的患者
阿片类药物滴定的常用方法
名称
方法
优势
不足
NCCN短效阿片 5~10mg吗啡起始， 简单，方便 类药物滴定方法 即释吗啡滴定 起效快
癌痛治疗的病例分析及体会
病史介绍
❖ .患者，董某某，女，37岁。 ❖ 2009年5月确诊为直肠癌，并行手术治疗，术后病
理分期IIIB期。术后予FOLFOX方案化疗一程。 ❖ 2009年7月患者出现左下腹包块，未予重视，后包
块渐增大，2009年12月份在当地医院行腹部包块 切除，术后病理不详。2010年1月患者腹部又出现 两个包块，渐增大，考虑转移，2010年5月份在外 院予FOLFOX化疗六程，末次化疗为2010.9.19， 化疗后腹部包块消失。
药物代谢快，血药浓度 有波动 频繁给药，降低患者依 从性 给药次数多，增加医务 人员工作量
以奥施康定(羟考 酮缓释片)为背景 的滴定方法
10mg奥施康定起 始，即释吗啡滴 定
奥施康定快速起 效，持续强效 简化治疗，提高 疗效
不同阿片类药物剂量需 转换
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利用奥施康定进行滴定的依据
奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首 选