广东省病历书写规范征求意见稿

合集下载

广东省病历书写规范2

广东省病历书写规范2

第三篇 电子病历基本规范实施细则第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历建立和管理,维护医患双方合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本细则所称的电子病历。

第四条 电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问,为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。

一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。

电子病历系统的建立应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章 实施电子病历基本条件第五条 建立电子病历系统应当具备以下条件: (一)具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建立、运行和维护。

(二)电子病历系统具有独立的服务器,备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。

(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》(GB9316-88)。

第六条 建立和健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。

第七条 电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制,所有日志保留不少于90天。

第八条 电子病历系统运行应当符合以下要求: (一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。

应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性。

(二)对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。

(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

广东省最新病历书写规范

广东省最新病历书写规范

中记录会诊意见执行情况。
二、住 院 病 历 术前小结 术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉 方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师 主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨 论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
二、住 院 病 历
24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求 对入院不足24小时出院(或死亡)的患者,其记录内容及要求如下: 书写内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院(死亡)时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院 医嘱、医师签名,死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。 1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成; 2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名; 3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院(死亡)小结; 4、可用表格式病历记录。
二、住 院 病 历 的 内 容
(一)患者一般情况;
(二)主诉:症状(或体征)+时间; (三)现病史:围绕主诉按时间顺序叙述本次疾病的发 生、演变、诊疗等全过程的详细情况,其主要内容 包括:起病诱因;发病情况;主要症状特点及其发 展变化情况;伴随症状;发病后诊治经过及结果; 睡眠和饮食等一般情况的变化;与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但 仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段 予以记录。

病历书写规范(新版)

病历书写规范(新版)

九、出院记录 1、在患者出院后24小时内完成; 2、出院情况应记录清楚,如出院症状、 体征及化验结果,或留遗有什么伤口、引流 或固定石膏等: 3、出院医嘱要详细,继续服用的药物要 写清药名、剂量、用法等,出院后复查时间 及注意事项如饮食、休息等要交待清楚; 4、要有主治医师或以上人员审核签名。
30
32
辅助检查报告
• ⑴专科检查表(如视野、听力和导管介入 检查等) • ⑵特殊检查报告单(按日期顺排) • ⑶特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等, 按日期顺排) • ⑷常规化验报告单(按日期顺排)
33
医嘱书写要求
一、紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐; 一行不够另起一行时,前面空一格,如只余剂 量及时间,末尾排齐于第二行;同一患者有数 条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行 写明时间,其余用直线连接。 二、相同时间数条医嘱,签名者只需第一 及最后一行采用封头封尾签名,其余用直线连 接:
4、书写过程出现错字,应当用书写时 的笔墨划双线在错字上,不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历,应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。
3
病历书写的基本要求 病历是指医务工作者人员在医疗活动中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。 1、病历书写必须客观、真实、准确、 及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、 门(急)诊病历和需要复写的资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、药品一律用中文、英文或拉丁文书 写,不能用代替性符号或缩写,一种药 4 名不能中英文混写。
5
6、出现在病历上的各级医师职称要以医院 正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改 下级医务人员书写病历的责任。修改时一律 用红色墨水笔,在最后注明修改日期、签署 全名,并保持原记录清楚。可辨。

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范

《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景:•为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》,加强我省医疗机构病历管理工作。

•提高病历书写质量,促进规范化管理•医疗纠纷的上升趋势•规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范•规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据•《规范》结合广东省医疗工作的实践,删除了一些重复、费时的内容,增添了一些新内容•对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定,使之更科学、实用•增强了医疗单位在执行过程的可操作性。

病历书写的基本要求•病历书写要求:客观、真实、准确、及时、完整。

•病历书写使用中文和医学术语。

•通用的外文缩写。

如:SLE。

•无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

•西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类(ICD-10)和全国高等院校统一教材书写,译名以《英汉医学词汇》为准。

•中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。

•药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。

•度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位,中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。

•病历书写文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

•书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨(同色)双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

•使用规范汉字。

句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

•病历应按规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

•修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚可辨。

•入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章病程记录及其它记录 (33)第五章医嘱和医嘱单 (38)第六章护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第三节人院患者评估单的内容与书写要求 (45)第七章住院病案首页填写说明 (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一表格式病历 (60)附录二护理的有关表格 (112)附录三住院病历评分标准 (117)附录四门诊病历评分标准 (121)附录五精神病委托治疗同意书 (122)附录六电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准(共20项)1、病案首页3项(或以上)未填写(自然缺项除外);2、病案首页出院诊断未填写;3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名;4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征;5、入院记录缺必要的专科或重点检查;6、抢救病历无抢救记录;7、无转出、转入记录;8、缺有创操作记录;9、缺死亡讨论记录;10、影响诊断与治疗的阳性结果,无相应处理和记录;11、择期手术缺术前小结;12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录(三级或以上手术);13、缺手术安全核查表;14、缺出院(死亡)记录;15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单;16、有明显涂改;17、缺手术同意书或有效签名;18、缺麻醉同意书或有效签名;19、缺输血同意书或有效签名;20、缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名。

二、一票否决为丙级病历的缺陷标准(共5项)1、入院记录主要疾病漏诊;2、缺麻醉记录单;3、缺手术记录;4、缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、病程记录等);5、单项缺陷如有两项为乙级,则定为丙级。

三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。

《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景:?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》,加强我省医疗机构病历管理工作。

?提高病历书写质量,促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践,删除了一些重复、费时的内容,增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定,使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。

病历书写的基本要求?病历书写要求:客观、真实、准确、及时、完整。

广东省病历书写规范2011

广东省病历书写规范2011

心房纤颤
心功能Ⅳ级 最后诊断:
10.凡药物过敏者,应在病历的过去史中 注明过敏药物的名称。红笔标识。 11.检查报告分常规、生化、技诊检查等 分类粘贴,按日期顺序贴齐。 12.各种表格内容、纪录纸楣栏填写齐全。
13.住院医师应在24小时内完成入院纪录:

入院不足24小时出院的病人(包括死亡者),可不 写入院记录,要写24小时内入出院(死亡)纪录(24 小时内完成)。

与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况, 可在现病史后另起一段记录。
现病史常见问题

所描述时间与主诉不符合 时间先后次序混乱、颠来倒去、前后矛盾(层次不清) 主要症状特点描写不详细(大量呕血相关描写深度不够) 没有对可能伴随的一些症状作进一步描述




无与鉴别诊断有关的阴性或阳性症状
⑶有分析判断、计划、总结
内容: ⑴病人自觉症状、心理活动、情绪变化、睡眠、饮食、 大小便情况 ⑵病情的演变:新症状的出现及体征的改变,检查结果 及分析、评价 ⑶诊疗操作记录 ⑷补充或修改诊断 ⑸上级医师查房意见(三级查房)
(6)治疗情况:用药理由及反应、医嘱更改及理由
(7)各科会诊意见(漏写)
(8)医患沟通情况(告知病重谈话)



患者就诊的主要原因,包括症状(或体征)及持续时间 要求: 1.主诉要简明扼要,不超过20字。 如:发热、转移性右下腹痛2天 2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰3月,咯血2天 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词 6. 能导出第一诊断
(9)阶段小结(>1月)
(10)疑难病例讨论、危重病例抢救记录

广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院,征求意见稿)

广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院,征求意见稿)

2
查会议记录及其落实情况。查行政查房记录 及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1项会议制度扣1分,会议决议 不落实1项扣0.5分。行政查房缺 1项纪录扣1分,发现问题无整改 措施或落实不好扣1分。
6、建立院务公开制度,行使民主权力
2
1、有突发事件(突发公共卫生事件、灾害 事故)应急预案并组织演练。 (五) 应 急 2、承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急 管 医疗救治任务。 理 15分 (15分) 3、及时、妥善处理医院内突发事件。
广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院,征求意见稿) 广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院,征求意见稿)
一、医院管理(190分) 医院管理(190分
项 目 内 容 评 审 标 准 1、职能科室:设办公室、医务科、质控科 、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。 2、临床科室: 一级临床科室: 急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科 、眼科、耳鼻喉科(或五官科)、口腔科、 中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染 科. 二级临床科室: (一) 内科:应有4个以上专科,设消化、心血管 、呼吸、血液等。 科 外科:应设3个以上专科,设普外、泌尿外 室 科、骨科等。 设 妇产科:设妇科、产科。 置 (10分) 儿科:设儿内科、新生儿科。 10分 重点专科:全院应有2个以上重点专科(以市 卫生行政部门核定为准)。每个重点专科具 有15张以上床位数和必要的医疗设备。 3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科 (血库)、病理科、影像科、理疗(可与康 复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图、脑电图等。 4、其他科室:图书馆、病案统计室。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 1、标准中所列科室齐全,每缺 一科扣0.5分; 2、科室主任配备齐全,每缺一 科扣0.5分; 扣分 得分 扣分原因

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范
十四、病历书写与医学教育
14.1医疗机构应将病历书写纳入医学教育体系,通过临床教学提升医学生的病历书写能力。
14.2医学教育中应强调病历书写的重要性,培养医务人员严谨的工作态度和良好的职业素养。
14.3医疗机构应组织病历书写竞赛、研讨会等活动,激发医务人员的学习兴趣,提高病历书写水平。
十五、病历书写与பைடு நூலகம்律法规的遵守
12.7对外宣传和沟通中,医疗机构应注重普及病历知识,提升公众对病历重要性的认识。
十三、病历书写与医疗质量改进
13.1医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合,通过病历分析发现医疗过程中的问题,推动医疗质量提升。
13.2鼓励医务人员开展病历质量改进项目,定期总结经验,推广有效的改进措施。
13.3医疗机构应利用病历数据开展医疗质量监测,建立医疗质量指标体系,为持续改进提供数据支持。
1.5病历应采用电子病历系统进行记录,确保信息安全、可追溯。
二、病历书写具体要求
2.1病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号、病历号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、主管医师、责任护士等信息。
2.2患者基本信息
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系电话、工作单位、联系人及关系等。
十八、病历书写与国际接轨
18.1医疗机构应关注国际病历书写的发展动态,借鉴先进的管理经验和书写规范。
18.2鼓励医疗机构参与国际交流与合作,引进国际先进的病历书写理念和技术。
18.3医疗机构应按照国际标准,提升病历书写质量,为国际患者提供优质的医疗服务。
十九、病历书写的资源保障
19.1医疗机构应提供必要的资源保障,包括人员、设备、培训等,确保病历书写工作的顺利进行。

广东省病例书写规范

广东省病例书写规范

辅助检查
记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查, 记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如 CT、病理检查)、结果、有无报告单等。
B
17
诊断
按规范书写诊加“?”符号,尽量避免用“待
查”、“待诊”
B
28
医疗核心制度速记法
两诊两查三讨论,一(医)律(历)不准抢手术 两 诊:首诊负责制度、会诊制度; 两 查:三级医师查房制度、查对制度; 三讨论:疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度; 一(医)律(历)不准抢手术:医生交接班制度、病历书 写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、 手术分级管理制度。
9.留观转折出院带药一般不B 超过3天,病假证明一般不超过7天。
23
急诊留观病历
急诊留观病历(参考)
一般资料(个人信息资料、护送者情况和联系电话等) XX科 X年X月X日 主诉: 现病史:(包括起病时间、发生发展、重要阳性症状及有关阴性症状,诊治过程) 既往史: (以往健康状况、曾患过的重大疾病,与本次疾病有关的病史) 体格检查:(T. P. R. BP。按系统顺序,突出重点的记录阳性体征及有鉴别意义的 重要阴性体征。) 辅助检查结果: (实验室及其他辅助检查的重要阳性结果及有关的阴性结果。)
1.一般项目
2.病史采集
3.体格检查
4.辅助检查
5.诊断
6.处理
B
11
一般项目
门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物 过敏史一栏,且注明时间并签名。
B
12
病史采集
主诉 现病史 既往史
B
13
主诉

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范引言病历是医务人员记录患者病情和诊疗过程的重要文档,对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。

为了规范广东省的病历书写,提高病历的质量和可读性,本文将介绍广东省病历书写的规范要求和注意事项。

规范要求1. 病历信息病历的第一页应包含以下基本信息:•患者姓名•性别•年龄•住院号/门诊号•入院日期/就诊日期•主诉这些信息应该明确、准确地填写,以便医务人员快速了解患者的基本情况。

2. 病史采集在病史采集部分,应该包括以下内容:•现病史:患者目前的病情描述,包括症状、体征等。

•既往史:患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。

•个人史:患者的生活习惯、吸烟饮酒情况等。

•家族史:患者家族中与当前病情有关的疾病史。

病史采集应该详尽、准确,对于有重要影响的细节应该着重记录。

3. 体格检查在体格检查部分,应该按照系统全面检查的原则进行记录。

具体记录的内容包括:•生命体征:记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等指标。

•皮肤、头颈、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等系统的检查:记录相关的异常或正常情况。

•特殊检查:如神经系统检查、深部反射检查等,如有必要应做相应的记录。

体格检查的记录应该详细、准确,对于异常或重要的检查结果特别要注明。

4. 诊断和治疗病历中的诊断和治疗部分应该精确、清晰地记录医生的诊断和治疗方案,包括:•初步诊断:在明确患者病情后,应提供初步的诊断结果。

•辅助检查和化验结果:应将相关的辅助检查和化验结果记录在病历中。

•治疗方案:需明确治疗措施、药物、剂量等信息。

诊断和治疗部分的记录应该规范、完整,使他人能够清楚地了解患者的疾病情况和医生的治疗方案。

5. 病程记录病程记录是病历中对患者就诊过程的详细描述。

每一次的就诊都应该做相应的病程记录,包括:•主诉和病史回顾:记录患者当次就诊的主诉和相关的病史。

•体格检查:记录当次就诊时的体格检查结果。

•医学诊断和治疗:记录医生对患者进行的诊断和治疗措施。

《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准

《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准

《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准
一、一票否决为乙级病历的缺陷标准(共20项)
1、病案首页3项(或以上)未填写(自然缺项除外);
2、病案首页出院诊断未填写;
3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名;
4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征;
5、入院记录缺必要的专科或重点检查;
6、抢救病历无抢救记录;
7、无转出、转入记录;
8、缺有创操作记录;
9、缺死亡讨论记录;
10、影响诊断与治疗的阳性结果,无相应处理和记录;
11、择期手术缺术前小结;
12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录(三级或以上手术);
13、缺手术安全核查表;
14、缺出院(死亡)记录;
15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单;
16、有明显涂改;
17、缺手术同意书或有效签名;
18、缺麻醉同意书或有效签名;
19、缺输血同意书或有效签名;
20、缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名。

二、一票否决为丙级病历的缺陷标准(共5项)
1、入院记录主要疾病漏诊;
2、缺麻醉记录单;
3、缺手术记录;
4、缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、病程记录等);
5、单项缺陷如有两项为乙级,则定为丙级。

三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。

广东省病历书写规范修改

广东省病历书写规范修改

广东省病历书写规范修改前言病历书写是医生工作的重要环节,直接关系到医疗诊疗的质量。

随着医学技术的不断发展,病历书写规范化也越来越受到重视。

本文旨在对广东省病历书写规范进行修改和完善,以提高病历书写的规范性和准确性,为医生提供更好的诊疗服务。

病历书写规范修改完善病历记录格式在病历记录中,应当规范化记录患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、职业、民族等。

同时,要尽量详细、准确地记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等内容,以及医生的诊断、治疗、处方等信息。

为了方便医疗机构管理,病历书写应当统一格式,避免出现错漏、不规范等问题。

强化标准用语为了提高病历书写规范化程度,应当强化标准用语的使用,以减少语言表述不当带来的误解和漏洞。

例如,在诊断的时候,应当尽量使用标准诊断名词,如急性上呼吸道感染、冠心病等。

此外,在描述患者病情应当注意语言的准确性,不能让病历出现语言模糊、表述不清的情况。

规范医嘱的书写医嘱是医生对患者进行诊疗的指导和要求,应当规范化、规范化书写。

医嘱的书写应当包括用药名称、剂量、频次、用法、疗程等详细信息,以便医院药房、患者和家属对医嘱进行正确的理解和执行。

同时,在制定医嘱时,要充分考虑患者的特殊情况,如年龄、病情、身体状态等,避免出现错误、矛盾等情况。

加强隐私保护在病历书写中,医生应当充分尊重患者的隐私权,不要泄露患者的个人信息。

在记录患者信息时,医生应当注意避免敏感信息的泄露,如患者姓名、身份证号、病情细节等。

同时,在病历的管理中,应当加强安全措施,避免出现泄露和丢失的情况。

加强病历审查为了避免病历出现错误或不规范的情况,医院应当加强病历审查工作,对病历进行全面、细致的审查。

医生应当定期对自己的病历进行自查、互查,对出现的问题及时进行改正和完善。

同时,医院应当指定专门的病历审核人员,对病历进行审查和审核,以提高病历的规范化程度。

病历书写规范是医生工作中必不可少的一环,它关系到医疗质量、医患关系和医学发展。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人签名(一张病历不超过3处涂改),并注明修改时间。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

八、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下:(一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存)。

(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。

(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量,并对与自己的有关记录亲自修改并签名。

九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救危重病人要写时间,如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4-17:30。

十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其直系亲属或授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者直系亲属(近亲属),由患者直系亲属(近亲属)签署知情同意书,并及时记录。

患者无直系亲属(近亲属)的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、诊断名称应准确(确切)、分清主次、顺序排列,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。

诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。

对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者,可直接写“诊断”,不能明确的可写“初步诊断”,记录在入院记录的右下方,如经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等,它们是出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同。

十二、住院医师应在病人入院后24小时内完成入院记录。

十三、各种记录结束时应签全名并清楚易认。

十四、凡药物过敏者,应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。

十五、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,但可不书写人院记录,而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。

病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录,病人当门诊或急诊死亡统计。

十六、病重(病危)患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。

高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。

十七、各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。

十八、检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴,要求按日期顺序粘贴整齐。

十九、各种表格内容应逐项认真填写,每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。

二十、各医院病历应有统一规格,使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。

病历纸规格大小,以国家档案管理规定和要求为准。

二十一、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。

打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

打印病历出现错字时,可使用蓝黑墨水、碳素墨水笔双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名,一张病历不超过3处涂改。

二十二、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

二十三、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求一、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页【门(急)诊手册封面】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。

主诊医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除在病历上注明外,必须按规定报告,药物过敏史必须填写在病历封面。

四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。

抢救危重患者时,应当书写抢救记录。

门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

六、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

(一)初诊病历记录书写内容及要求1、封面:一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。

2、内容:(1)就诊日期:年、月、日。

(2)就诊科别。

(3)主诉:主要症状(或体征)及持续的时间。

(4)病史:本次疾病的起病日期和主要症状,简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

与本次疾病相关的个人史、家族遗传史及既往史(5)体检:①一般情况:一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。

②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

③辅助检查结果。

(6)诊断:诊断或初步诊断。

(7)处理意见:①应记录使用的药品名称、使用方法、剂量和/或用药天数②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录假单给假时间,传染病、疫情报告时间。

(8)签名:经治医师签全名。

(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

(二) 复诊病历记录内容及要求:复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1、日期:年、月、日,急诊注明时分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断:对上次已确诊的患者,如无变更,可不再写诊断;否则要再次明确诊或写修正诊断。

6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

(三)急诊病历书写要求:1、书写细则按一般门诊病历要求,常规测量T、P、R、BP。

2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

3、病历书写要注明就诊的日期及时间,具体到分钟(年、月、日、时、分)。

(四)观察室病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。

2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。

3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。

4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。

第三章住院病历第一节住院病历书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

二、住院病案首页书写要求及内容(见第四章)三、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

四、入院记录的要求及内容:(一)患者一般情况姓名:出生地:性别:职业:年龄:入院时间:民族:记录时间:婚姻状况:病史陈述者:(二)主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况,应当按时间顺序书写,其主要内容包括:起病诱因;发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状;发病后诊治经过及结果;睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3、伴随症状:记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

相关文档
最新文档