中国急性胰腺炎多学科诊治(MDT)共识意见(草案)

正确的临床处置可以最大程度上减少胰腺炎症对机
体的损伤、缩短病程、改善预后。
（一）ＡＰ的分类
６（ＩＬ－６）等可以反映全身炎症反应；血清降钙素原 （ＰＣＴ）是反映ＡＰ是否合并全身感染的重要指标，
ＰＣＴ＞２．０
按照最新的ＡＰ分类标准¨Ｊ，可将ＡＰ分为轻症
ＡＰ（ＭＡＰ）、中度重症ＡＰ（ＭＳＡＰ）和重症ＡＰ（ＳＡＰ） 三大类。诊断标准如下。
急症，发病率逐年增高，尤其重度ＡＰ起病凶险、病 死率高。２０１２年ＡＰ亚特兰大诊断标准的更新引起 了广泛关注…，近年来我国颁布了内科、外科、急诊 医学以及中西医结合专业的ＡＰ诊治指南。２引，对规 范ＡＰ的临床救治起到了重要作用。 ＡＰ的救治是一个需要多学科参与的综合治疗 过程，但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入
中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，但需注
意静脉导管相关血源性感染的风险。中药复方制剂
Ｕ每日１次或每１２小时
皮下注射１次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降 解；必要时可采用血脂吸附和血浆置换疗法，可迅速 有效降低血浆甘油三酯浓度。 ４．ＥＲＣＰ术后胰腺炎（ＰＥＰ）：我国ＰＥＰ发生率
约为４．３％¨引，但９０％以上的ＰＥＰ属于轻中度。在
ｍｇ／ｄ。
备重症监护病房（ＩＣＵ）条件的单位，建议尽快完成
转院治疗。
４．镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观 察病情下可注射盐酸布桂嗪（强痛定）或盐酸哌替 啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗 剂，如阿托品、６５４－２等，因前者会收缩奥狄括约肌， 后者则会诱发或加重肠麻痹。 ＭＤＴ建议：ＭＡＰ的急性期治疗应采取药物治 疗为主的基础治疗，可由首诊医师完成，基本不需要
并给予健康指导。研究表明，医务人员干预（通过
尿量和出入量变化。
２．针对ＳＩＲＳ的治疗：ＳＩＲＳ持续存在将会增加 器官功能衰竭发生的风险…。乌司他丁具有对抗 ＳＩＲＳ作用，减少促炎介质释放，提高抑炎介质水平，
避免瀑布样级联反应。发生ＳＩＲＳ时推荐早期应用
护士与患者沟通如何控制饮食）会显著降低２年内 酒精诱发的胰腺炎复发率。７ｉ。
等药物的预防效果不明确‘７’１６’１
７Ｉ。
ＭＤＴ建议：胆源性胰腺炎需要胆道引流时，部 分患者可行经皮经肝胆囊引流、ＥＲＣＰ或外科手术， 胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度，
肠内营养的途径建议通过内镜引导或ｘ线引 导下放置鼻空肠管，但近期也有经鼻胃内营养和经 鼻空肠内营养的疗效和安全性类似的报道‘８ ｏ，因部 分患者存在胃流出道梗阻的情况，因此鼻空肠管仍
素治疗。
１．一般治疗：短期禁食，对有严重腹胀者应采 取胃肠减压等措施。ＭＡＰ患者腹痛减轻或消失、血 万方数据
施㈨。
２．酒精性胰腺炎：建议补充维生素和矿物质，
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包括静脉补充复合维生素Ｂ、叶酸等。劝患者戒酒．
时机不明确、并发症处理不完善的问题。因此，有必
（二）病情严重程度的判断 除上述分类标准外，同时可以从以下几方面判 断ＡＰ的病情严重程度。 １．症状和体征：ＭＡＰ仅有腹痛，或伴有腹部压
痛。中度重症以上ＡＰ可伴有腹胀、腹部膨隆、发热
等。ＳＡＰ患者可出现口唇发绀、四肢湿冷、皮肤花
斑、腹腔高压、尿量减少、Ｇｒｅｙ－Ｔｕｒｎｅｒ征、Ｃｕｌｌｅｎ征
要开展以ＡＰ患者为中心的多学科协作诊治，建立 一个相对规范的综合诊治流程。２０１５年，中国医师 协会胰腺病学专业委员会组织相关领域专家，结合
国内外最新的循证医学依据，制订国内首部ＡＰ多
等，甚至出现意识模糊或胰性脑病。
２．实验室检查：（１）血清淀粉酶和脂肪酶：≥正
常值３倍是ＡＰ的诊断指标，但不能反映ＡＰ的严重 程度。（２）肝肾功能及血常规：肝功能检测可明确 ＡＰ是否由胆源性因素引起，并判断是否存在肝功能 损伤，血肌酐检测可以评估是否存在肾功能损伤；血 常规中的白细胞计数和分类对于判断感染和全身炎 症反应综合征（ＳＩＲＳ）有一定价值，红细胞比容 （ＨＣＴ）可反映ＡＰ是否伴有血容量不足。（３）血糖、 血脂和电解质：血糖水平可以反映胰腺坏死程度，血 脂检测可明确ＡＰ是否由高脂血症引起，电解质检
多学科的干预。 （二）ＭＡＰ恢复期治疗
图１急性胰腺炎（ＡＰ）的诊断和分类管理流程ＭＡＰ：轻 症急性胰腺炎；ＭＳＡＰ：中度重症急性胰腺炎；ＳＡＰ：重症急性 胰腺炎；ＭＤＴ：多学科诊治
ＭＡＰ恢复期的治疗重点应放在寻找病因、防止 复发等方面。我国ＡＰ的常见病因依次为胆源性、 高脂血症性和酒精性∽’１引。经内镜逆行胰胆管造影 （ＥＲＣＰ）相关ＡＰ需要引起重视。 １．胆源性胰腺炎：磁共振胆胰管显影（ＭＲＣＰ） 有助于判断胆总管或胆囊结石，超声内镜（ＥＵＳ）对 于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助于发现胆 总管泥沙样结石。合并有急性胆管炎的ＡＰ患者应 在人院２４—７２ ｈ内行ＥＲＣＰ治疗。胆源性ＭＡＰ恢 复后应该尽早行胆囊切除术，以防ＡＰ复发［１１｜。胆 源性ＭＳＡＰ或ＳＡＰ患者，为预防感染，应推迟胆囊
３．高脂血症性胰腺炎：甘油三酯的代谢产物会
加重炎症反应，因此需要尽快将甘油三酯降至５．６５ ｍｍｏｌ／Ｌ以下。大部分轻度高脂血症可以通过禁食 和限制静脉脂肪乳剂的使用来纠正。对于重度高脂 血症可用低分子肝素５
０００
大剂量乌司他丁（６０～９０万Ｕ／ｄ）静脉滴注。条件
允许时也可采用血液滤过措施，能很好地清除血液
生长抑素２５０ ｗｇ／ｈ或奥曲肽２５—５０ ｐ，ｇ／ｈ静脉滴
断。尤其是ＳＡＰ的早期识别非常重要。建议尽快完 成各项实验室检查和胰腺ＣＴ平扫，建立多学科协
调、会诊和转科机制（图１）。对于ＳＡＰ患者。不具
注。质子泵抑制剂（ＰＰＩ）或Ｈ：受体拮抗剂可通过 抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应 激性溃疡的发生。可选用埃索美拉唑４０ ｍｇ、泮托 拉唑４０ ｍｇ或兰索拉唑３０ ｍｇ间隔１２ ｈ静脉滴注。 ３．抑制胰酶活性：胰蛋白酶活化后将激活各种 蛋白水解酶，造成胰腺实质和周围脏器的损伤。蛋 白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与 ＡＰ进展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶Ａ等的 释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环， 减少ＡＰ并发症，主张早期足量应用。用于ＭＡＰ治 疗时可静脉滴注乌司他丁３０万Ｕ／ｄ或加贝酯３００
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１５．３８．００８
ｈ
渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。发病７２ ｈ后 完成增强ＣＴ检查，可有效区分胰周液体积聚和胰
腺坏死范围博Ｊ。
通信作者：李兆申，２００４３３上海，第二军医大学长海医院消化 内科，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｓｌｉ＠８１８９０．ｎｅｔ
８０％，病死率极低。 ２．ＭＳＡＰ：伴有局部或全身并发症，可伴有一过
性的器官功能衰竭（４８ ｈ内可恢复）。ＭＳＡＰ占ＡＰ
的１０％～３０％，病死率＜５％。
３．影像学检查：胰腺ＣＴ扫描是诊断ＡＰ并判断 ＡＰ严重程度的首选影像学方法。建议在急诊患者
就诊后１２ ｈ内完成ＣＴ平扫，可以评估胰腺炎症的
３．ＳＡＰ：伴有持续的器官功能衰竭（持续４８
４．ＡＰ严重度评分：判断ＡＰ严重程度的评分标
万方数据
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准较多，可根据临床需要选用。如急性生理功能和 慢性健康状况评分系统Ⅱ（ＡＰＡＣＨＥ－ＩＩ）评分≥ ８分，ＡＰ严重度床边指数（ＢＩＳＡＰ）评分ｉ＞３分，改良 ＣＴ严重指数（ＭＣＴＳＩ）评分Ｉ＞４分可考虑中度重症 以上ＡＰ，具体评分可参考相关指南忙圳。
切除术至炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实
二、ＭＡＰ的分期治疗 ＭＡＰ通常在１～２周内恢复，ＣＴ显示胰周渗出 不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较 好。ＭＡＰ病程较短，可分为急性期和恢复期两期。 （一）ＭＡＰ急性期治疗
ＭＡＰ急性期的治疗重点应放在缓解症状、阻止
病情加重（或早期识别中度重症以上ＡＰ）等方面， 可尽早恢复饮食，除胆源性ＡＰ外不需要应用抗生

（如清胰汤、大柴胡汤、柴芍承气汤等）和芒硝外敷 被临床实践证明有效，可通过降低血管通透性、抑制 巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗
功效‘５Ｊ。
３．营养支持：ＭＳＡＰ患者建议尽旱启动肠内营 养。早期肠内营养对于维护重症患者的肠道功能、 预防感染等并发症有重要作用【１８－１９］。肠内营养的 时机需要及早实施（入院３—５ ｄ内），最晚不超过 １周，目前国际指南认为早期肠内营养（４８ ｈ内）和 后期肠内营养的效果近似旧０。，近期也有研究挑战肠 内营养在重症患者中的作用忙１｜。尽管相关研究的 结果不一致，但对于ＭＳＡＰ患者仍建议早期实施肠
ｔＬｇ／Ｌ常提示脓毒血症Ｌ６ Ｊ；血清乳酸水平
对于判断ＡＰ合并感染也有一定价值。¨。（５）动脉 血气分析：可以反映血液ｐＨ值、动脉血氧分压、二 氧化碳分压等指标，对于判断ＡＰ是否存在缺氧、急
性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）或肺水肿有重要价值， 从而有助于判断ＡＰ的严重程度。
１．ＭＡＰ：无局部或全身并发症，无器官功能衰 竭，通常在１—２周内恢复。ＭＡＰ占ＡＰ的６０％～
内营养。
高危患者当中，使用胰管支架、术前／术后给予非甾 体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）栓剂纳肛可以预防ＰＥＰ。近期我 国一项大样本量多中心随机对照试验（ＲＣＴ）证实生 长抑素也有明确的预防作用¨引，汇总８项ＲＣＴ的 荟萃分析显示硝酸甘油可有效预防ＰＥＰ【Ｊ ５ｊ，但其最 佳给药途径及剂量有待进一步研究。而头孢他啶、 加贝酯、乌司他丁、糖皮质激素、抗氧化剂、别嘌呤醇
科医师的指导下完成。
１．维持水和电解质平衡：ＭＳＡＰ液体治疗除补 充生理需要量外，应适当补充因胰周渗出丢失的液
阻等局部并发症。因此，ＭＳＡＰ的治疗重点是有效 控制炎症反应、防治并发症。ＭＳＡＰ病程较长，可分 为急性期和恢复期两期。 （一）ＭＳＡＰ急性期治疗 ＭＳＡＰ发病至１周左右，此期以ＳＩＲＳ为主要表 现。治疗的重点是加强监护、对抗炎症反应，另需密 切注意ＭＳＡＰ向ＳＡＰ演变的迹象。除采用ＭＡＰ的 基础治疗措施之外，还建议以下措施。