定安县人民医院血液净化室治疗记录表
医院血液净化治疗记录单
峨眉山东区医院血液净化室血液净化治疗记录单
治疗日期：年月日机位号：病历号：
姓名性别年龄诊断透析次数：病情评估
透前体重Kg；上次透析后体重kg；T：℃；P：次/min；R：次/min BP：/ mmHg；尿量：；症状：
体征：浮肿颈静脉心脏肺啰音腹水征淤斑点
治疗计划
透析时间小时血流量ml 初设超滤kg；确认超滤kg；前单超后单超血管通路内瘘插管颈部：出血红肿分泌物
腹部：出血红肿分泌物
透析抗凝：无肝素低分子生理盐水h冲管
普通肝素首剂：mg；维持mg/h；总量：mg ；
透析方式：HD□HDF□HF□UF□HP□前稀释L;后稀释L ;
透析机：4008B□;4008S□; 透析器15IU□F6□FX60□其他□
透析用药医嘱。
血液净化治疗患者传染病报告表
血液净化治疗患者传染病报告表一、基本信息
患者姓名J
性别：口男/□女医院一
患者身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期
j 年—月—日联系电话
J
手机：首次透析口期：_年_月
日当前医院开始透析日期：—年_月_日透析器复用情况：（是□/否□）输血史：（是口/否口）
现住址（详填）：—省_市_县（区）—乡（镇、街道）—村—（门牌号）
户籍地址（详填）：—省_市_县（区）_乡（镇、街道）_村—（门牌号）
二、传染病类型
1 .□乙型病毒性肝炎2.□丙型病毒性肝炎
3 .□HIV感染4.□梅毒5∙口结核病6.□其他
≡.实验室及辅助检查
1 .乙肝病毒标记物检查：HBsAg+□∕-□,HBsAb+□∕-□,HBcAb+□∕-□,HBeAg+□∕-口,HBeAb+□∕-□,HBVDNA—拷贝/m1。
2 .丙肝病毒标记物检查：抗-HCV+□/・口,HCVRNA—拷贝/m1。
3,肝功能检测：A1T_U/1,AST_U/1o
4 .HIV抗体检测：HIV抗体筛查试验+□∕-□,HIV抗体确证试验+□∕-□≡
5 .梅毒血清血检查：TRUST+□∕-□,TPPA+□∕-□,TRUST滴度
6 .结核感染检查：TST+□∕-□,IGRA（T-Spot+□/-□,或QFT-G+□/-□）,痰涂片+□/-口,痰培养+口/-口,其它体液检查_+口/・口,组织学检查—+口/-口,影像学检查—O
7 .其它J o诊断日期：_年_月—日填表医师：.。
血液净化记录
××××人民医院血液净化室血液净化记录日期：年月日上午□下午□第次透析姓名：性别：年龄：（岁）诊断：病情：一般□病重□病危□血液净化方式：HD□ HDF□ UF□ HP□ PE□其它：置换液（浆）量 ml/min前后稀释血液净化器类型：实际置换液（浆）量L 血管通路：内瘘上下肢（左□/右□）插管（颈内股半永久左□/右□）直接穿刺：股V/桡A（左□/右□）其它：抗凝剂：肝素/低分子/无肝素首剂：追加： mg/h 肝素化鱼精蛋白剂量： mg 净化时间： h min 单超： h 透析： h 电导度： ms/cm病程记录：医生签名：护理组长或护士长签名：透析前评估：入院方式：（步入/搀扶/轮椅/平车）神志：清醒/恍惚/嗜睡/谵妄/昏迷：深/浅其它：精神：好/较好/较差/差皮肤：完整/疤痕/其它：褥疮：无/有（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°部位：面积：）穿刺点：正常/渗血/感染/血肿/A瘤面积：处理：内瘘口震颤：强/弱/无未使用内瘘震颤：强/弱/无置管处：外敷料：（干燥/潮湿）局部皮肤：无异常/红肿/压痛/渗出物（血性/浆液/脓性）血肿/青紫（面积：）肝素盐水预冲：是/否（肝素量 mg时间：时分）签名：肝素化：是/否（剂量 mg时间：时分）签名：穿刺：顺利/不顺利（局部血肿面积 /感染/疤痕/弯曲/走形不明显/发育不全）血流量：充足/不足置管：通常/血流不足（处理：AV反接/调整导管/A-外周V/V-外周V/重新置管/股V-外周V/桡A-外周V/其它）签名：下机拔针：顺利/不顺利（压迫不当/压力大/凝血功能障碍/其它）渗血：无/有（量： ml）血肿：无/有（面积）内瘘震颤：强/弱/无未使用内瘘震颤：强/弱/无置管封管：纯肝素/肝素+抗菌素/尿激素+抗菌素/其它导管固定：良好/脱线/重新固定/拔管（培养/否）导管类型：临时/半永久导管长度 cm 动脉端 ml 静脉端 ml 签名：备注：①滤器凝血：0级无凝血Ⅰ级1-50凝血纤维Ⅱ级50-100凝血纤维Ⅲ级＞100凝血纤维②AV壶血栓：0级无凝血块Ⅰ级小凝血块Ⅱ级较大凝血块（给予处理）Ⅲ级大凝血块。
医院血液净化治疗记录
××医院血液净化治疗记录
姓名：性别：年龄：（岁）族别：科室：
今日午行血液净化（碳酸氢盐血透/滤/血液灌流/单超）治疗小时。
上机时血压 mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，预计超滤脱水升。
治疗过程
下机时血压 mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，实际脱水升。
抗凝剂（普通肝素/低分子肝素/无肝素）用量，鱼精蛋白用量 mg，患者于结束治疗。
请注意观察生命体征及出血情况。
记录者：
年月日
××医院血液净化治疗记录
姓名：性别：年龄：（岁）族别：科室：
今日午行血液净化（碳酸氢盐血透/滤/血液灌流/单超）治疗小时。
上机时血压 mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，预计超滤脱水升。
治疗过程
下机时血压 mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，实际脱水升。
抗凝剂（普通肝素/低分子肝素/无肝素）用量，鱼精蛋白用量 mg，患者于结束治疗。
请注意观察生命体征及出血情况。
记录者：
年月日。
血透室治疗记录单
治疗记录
时间
血流量(mL/min)
静脉压(mmHg)
置换液速度(mL/h)
超滤率(mL/h)吸(次/分)
血压( mmHg )
症状及体征
处理及医嘱
透析后情况
实际治疗时间小时实际超滤总量ml透后体重kg体重下降kg
T℃P次/分HR次/分BP/mmHg
治疗小结：
上机护士治疗护士核对护士下机护士医生
诸暨市中医医院血液透析（滤过）治疗记录单
透析前情况
姓名性别年龄诊断透析号第次
治疗日期年月日病情评估：严重口重口一般口
T℃P次/分R次/分BP/mmHg
治疗时间小时血流量ml/min血管通路：
干体重kg透前体重kg体重增加kg超滤总量ml置换量ml
治疗模式：HD口HDF口HF口UF口其它透析（滤）器透析机
透析液成份：钠mmol/L钙mmol/L碳酸氢根mmol/L流量mL/min温度℃
连续性血液净化治疗记录单
伽师县人民医院连续性肾脏替代治疗（CRRT）记录单______年___月___日病历号____________ 姓名性别年龄诊断：病人情况评估置换液 / 透析液处方意识：清醒/嗜睡 / 浅昏迷 /深昏迷/谵妄 / 烦躁；出血倾向：无/有；水肿：无 / 轻 / 中/重透析前T ℃BP____ /____mmHg；P___次/分；R_ 次/分；置换液/透析液流速置换液_________ml/h 前稀释________ml/h 后稀释________ml/h 透析液________ml/h 超滤率________ml/h 血液加温________h置换/透析液处方（4000ml/份）：0.9%氯化钠： ml5%葡萄糖： ml注射用水： ml25%硫酸镁：ml5%碳酸氢钠：ml10%氯化钾： ml10%葡萄糖酸钙: ml置换/透析液总用量： ml血管通路血管通路：股静脉插管/颈内静脉插管：左/ 右；临时管/长期管通路血流：良好/ 欠佳/ 不畅正向接/ 反向接透析方案CVVH / CVVHD / CVVHDF / SCUF /HP / 血浆置换 / 血浆分离抗凝方式：低分子肝素/普通肝素：首剂________追加________其他：一次性CRRT治疗组件血路管、A V600S滤器、灌流器（YTS100/YTS180/MG150)、血浆吸附器装置、血浆分离器其他：医师签字：监测记录时间BPmmHg P T℃血流ml/h动脉压mmHg静脉压mmHg跨膜压mmHg滤前压mmHg超滤率ml/h累计超滤量ml病情变化及处置伽师县人民医院连续性肾脏替代治疗（CRRT）记录单（续单）监测记录时间BPmmHg P T℃血流ml/h动脉压mmHg静脉压mmHg跨膜压mmHg滤前压mmHg超滤率ml/h累计超滤量ml病情变化及处置透析治疗后情况实际治疗时间： h T ℃ P 次/分 HR 次/分 BP / mmHg；透析器凝血情况： 0 / 1 / 2 / 3 级；总脱水量:______________ml, 实际脱水量:______________ml。
医院血液净化治疗记录单
治疗前情况
治疗日期：年月日住院号：
姓名性别年龄机位机型
诊断病情评估
T：℃P：次/min R：次/min BP：/mmHg
干体重Kg透前体重Kg体重增加kg超滤量ml置换液量ml
治疗时间血管通路内瘘深静脉血流量ml
治疗模式HD□HDF□HF□UF□HP□其他透析器复用次数
透析液成分：钠mmol/L钙1.25 mmol/L 1.50 mmol/L 1.75 mmol/L流量ml/min
患者签名_____________穿刺护士治疗护士医师
无肝素肝素低肝枸橼酸其他首剂维持追加总量
治疗记录
时间
模g
血流量ml/min
超滤率
ml/h
超滤量
ml
心率
次/min
血压mmHg
症状处理
签名
治疗后情况
实际治疗时间h实际超滤总量ml透后体重kg体重下降kg
T：℃P：次/min R：次/min BP：/mmHg
治疗小结：□无不良反应
血液透析(滤过)治疗记录单
穿刺护士治疗护士医生
xxx医院
血液透析（滤过）治疗记录单
姓名性别年龄岁门诊（住院）号
诊断
透析前情况
治疗日期年月日病情评估：
T°CP次/分R次/分BP/mmHg
治疗时间小时血流量ml/min
干体重kg透前体重kg体重增加kg超滤总量ml
置换量ml治疗模式：HD□HDF□HF□UF□其他透析（滤）器
透析机透析液成份：钠mmol/L钙mmol/L碳酸氢根mmol/L
流量ml/min肝素/低分子肝素（类型）首剂追加
治疗记录
时间
血流量
（ml/min）
静脉
压（mmHg）
置换液
速度(ml/h)
超滤率（ml/h）
超流量（ml）
心率
（次/分）
呼吸
（次/分）
血压（mmHg）
体温
（℃）
症状
体征
处理及医嘱
透析ห้องสมุดไป่ตู้情况
实际治疗时间小时实际超滤总量ml透后体重kg体重下降kg T℃
P次/分R次/分BP/mmHg
东安县人民医院血液净化记录单
东安县人民医院
血液净化记录单
姓名：病室：床号：住院号：
第次血透记录
年月日时
透前BP / mg，心率次/分，心律：体重：kg
透后BP / mg，心率次/分，心律：体重：kg
肝素总量mg，脱水kg，透析时间小时分
钱精蛋白用量mg，血流量ml/min
治疗经过：
医师签名：…
第次血透记录
年月日时
透前BP / mg，心率次/分，心律：体重：kg
透后BP / mg，心率次/分，心律：体重：kg
肝素总量mg，脱水kg，透析时间小时分
钱精蛋白用量mg，血流量ml/min
治疗经过：
医师签名：
第次血透记录
年月日时
透前BP / mg，心率次/分，心律：体重：kg
透后BP / mg，心率次/分，心律：体重：kg
肝素总量mg，脱水kg，透析时间小时分
钱精蛋白用量mg，血流量ml/min
治疗经过：
医师签名：。
2019血液净化医疗质控记录
2019血液净化医疗质控记录Medical Quality and Safety Management at XXXDialysis Department XXXI。
Members of the XXX:Team Leader:Deputy Team Leader:XXX:II。
Responsibilities1.The department head is the first person responsible for medical quality and safety in the department。
responsible for managing。
supervising。
guiding。
and inspecting the medical quality of the entire department。
XXX.2.Conduct quality control activities every month and hold a quality control meeting once a month.3.Based on the characteristics and XXX。
formulate and revise the department's disease diagnosis and treatment norms。
drug use norms。
and organize n。
formulate and revise the department's quality control work system and XXX.4.Under the guidance of the medical affairs department。
XXX work。
grasp the quality of diagnosis and treatment within the department。
血透治疗记录表
姓名：性别：男女年龄：岁病区：床号：住院号：
治疗时间：h诊断：机器编号：日期：年月日
抗凝方式：普通肝素首剂：mg,追加：mg/h低分子肝素：ml无肝素
药物准备：1. 1000mlNS 2袋：各加0.6ml（30 mg）肝素。
2. 500mlNS 3袋：1袋加0.3ml（15 mg）肝素、1袋加1支（100 mg）肝素、另外一袋不加肝素。
监测：1.在检测血小板下进行充分和安全的抗凝，防止出现出血倾向。
2.严密检测生命体征，严密观察病情变化，如低血压、寒战、空气栓塞等。
医生：灌流器型号：其他耗材：
项目
时间
血
压
mmHg
脉
搏
次/min
体
温
℃
呼吸次/min来自血流量
ml/min
静
脉
压
mmHg
滤
前
压
mmHg
跨
膜
压
mmHg
症状及处理签名
预冲：1.先用含肝素（15mg/500ml) NS2500ml预冲：血泵流速100ml/min
2.再用含肝素(100 mg/500ml)NS500ml缓慢预冲：血泵流速50 ml/min。
3.最后用单纯NS 500ml冲洗管路及灌流器，血泵流速<200ml/min。
上机：血流量调节至150-200ml/min。
血液治疗记录单
姓名性别年龄血型A、B、O、AB住院号透析号
透析次数透析日期透析时间透析液配方透析器C
血管通路：内瘘（左、右）、A穿刺、插管（颈内、锁骨、股）V膜材料：血彷、铜彷、合成。
净化方法：HD、HDF、HF、HP、PE、HD+HP、CBP、CAPD、CVVH、CBP+PE、PD、HELP
肝功：HAV（）、HBV（）、HCV（）、HIV（）、PT（）
LMWHu
理想体重KG
实际脱水量KG
无肝
素透
析
边缘肝素化
出血情况：无、有（牙龈、鼻衄、皮肤、粘膜、月经期）
身高GM
残余肾功能ml/24h
体外肝素化
枸缘酸抗凝法
鱼精旦白用量：ห้องสมุดไป่ตู้g
肌肝清除率
时
间
体
温
血
压
脉
搏
呼
吸
血
流
量
静
脉
压
脱
水
量
肝
素
液
温
Hco3-
Na+
临床症状及处理
小结
医师：护士：
诊断：透析机号：透析安排：
透前病情：
透前医嘱：
体
重
上次体重KG
预冲量KG
肝素
首剂
Hmg
失衡
脑失
衡
症状：
LMWHu
处理：
本次透前KG
目标脱水量KG
追加
肝素
Hmg/h
全身
失衡
症状：
LMWHu
处理：
本次透后KG
超滤总量KG
肝素
总量
Hmg
上次透析器：0、±、+、++、+++
血液透析(滤过)治疗记录单
治 疗 记 录
时间
血流量
（ml/min）
静脉压（mmHg）
置换液速度（ml/h）
超滤率（ml/h）
超流量（ml）
心率
（次/min）
呼吸
（次/min）
血压（mmHg）
症状及体征
处理及医嘱
透 析 后 情 况
实际治疗时间 h 实际超滤总量 ml 透后体重 kg 体重下降 kg
透 析 前 情 况
治疗日期 年 月 日 病情评估：
T °C P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
治疗时间 h 血流量 ml/min
干体重 kg 透前体重 kg 体重增加 kg 超滤总量 ml 置换量 ml
治疗模式：HD□HDF□HF□UF□其他 透析（滤）器 透析机
透析液 成分：钠 mmol/L 钙 mmol/L 碳酸氢根 mmol/L 流量 ml/min
T °C P 次/分 R 次士 治疗护士 医生
血液透析（滤过）治疗记录单
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定安县人民医院血液净化室治疗记录表
透前评估姓名性别年龄科别透析号日期次数住院号机型干体重（Kg）上次透析后体重（Kg）透析前（Kg）透析后（Kg）
入院方式：□步行□挽扶□轮椅□平车
使用次数管道型号使用次数血管通路方式透析液流量 ml/min
总置换量 L 血液净化方式 HD HDF SCD SCUF CVVH CVVHD HVHF CVVHDF HP PE FPA 前后稀释透析时间 h 净化前体温℃净化后体温℃ KT/V：
时间H:min 血压
mmHg
脉搏次
/min
SPO2%
血液量
ml/min
静脉压
mmHg
抗凝
设定
超滤ml
实际
超滤ml
超滤率
ml/L
总电
导度
MS/cm
治疗中病情
变化及处理
给医嘱时间临时医嘱给医嘱医师执行护士执行时间月日时
通后评估透析后护理评估：内容拔针后压迫止血时间：内瘘震颤血管杂音：□存在□减弱□消失透析器及管道凝血清况：管道：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□无；透析器：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□无病人去向：门诊/住院科离室方式：□步行□挽扶□轮椅□平车
下次透析时间：月日时
操作护士：核对人：质控护士：
注：1、评估后在合适项目上“√”，不要过格；
2、0级为无凝血，Ⅰ级为部分凝血或成纤维凝血，Ⅱ级为较严重凝血可半数以上纤维凝血，Ⅲ级为凝血堵塞透析器。