电梯大修改造检验资料审查确认单1

电梯安装改造重大维修监督检验申请报验确认单

电梯安装改造重大维修监督检验申请报验确认单
No:
使用单位名称组织机构代码
使用单位地址区邮编
设备管理部门管理员电话
安全管理人员防爆区域等级区燃爆物质
施工单位名称联系人电话
施工资质证号施工单位负责人
设备安装地址区邮编设备注册代码上次检验报告编号
设备名称设备型号
设备制造单位设备产地：□进口 □国产
制造许可证号（型式试验备案公告号）
报验人签字电话日期年月日
若检验事项变更，业务科室主任签字
变更内容日期年月日
一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
二、检验检测机构通讯资料：
上海市特种设备监督检验技术研究院
电梯安装改造重大维修监督检验申请报验确认单
（设备清单）
使用单位名称
序号
设备编号
设备注册代码
设备名称
设备制造单位（产地）
出厂编号出厂日期层数
是否防爆：□是 □否
缴款单位全称地址
帐号联系人电话
开户银行邮编缴款方式：□现金 □转帐
检验种类：□新装 □重大维修 □改造 □移装原安装地址
发票种类：□非税收入一般缴款书 □税控发票总金额元
检验部门检验员商定检验日期
受理人员签字日期年月日
发票号码财务人员签字日期年月日
报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效，报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。
产品出厂编号
设备安装地址
上次检验报告书编号
层数
是否防爆
检验种类
检验费金额
共台，合计检验费金额元
报验人签字日期年月日
注：液压或无机房电梯需在设备名称中注明
第页，共页

电梯检报检资料

2、注册登记表
复印件加盖公章
3、整机合格证
复印件加盖公章
4、限速器校验报告
原件（超出校验周期的设备提供）
5、安全管理人员和操作人员证件
复印件，加盖公章（操作人员证件针对医院专供病人使用的电梯、额定速度2.5米以上的观光电梯、以及需要配备司机的电梯必须提供外，其它类型的电梯可以不提供）
电梯检验申请提供资料一览表
项目
提供资料内容
备注
安装、改造、重大修理监督检验
1、施工单位资质证书（资质许可证）
复印件加盖公章
2、现场施工作业人员证件造或重大修理）
原件，盖章签字齐全
4、自检报告、施工过程记录报告
原件，签字盖章齐全；版本内容符合“2号修改单”项目要求。（1、不要求所有页面都盖章，根据报告内容在盖章处盖章；2、自检报告修改内容应是杠改签字，不允许刮改或涂改；3、检验项目，实测数据应真实有效。）
5、安装自检报告中应提供土建工程勘测结果确认表
原件，签字盖章齐全
6、整机型式试验证书、产品质量证明文件、安全装置和主要部件的型式试验证书和合格证明文件
复印件加盖公章
7、施工告知书
复印件加盖公章
定期检验
1、自检报告
原件，签字盖章齐全；版本内容符合“2号修改单”项目要求。（1、不要求所有页面都盖章，根据报告内容在盖章处盖章；2、自检报告修改内容应是杠改签字，不允许刮改或涂改；3、检验项目，实测数据应真实有效。）

电梯报验确认单

注意事项
一、新装、大修、改造、移装电梯报验时请携带以下资料：
1、开工告知书；
2、施工单位出具的自检合格报告；
3、施工单位申请验收检验的应提供使用单位委托书，若是全包的钥匙工程，
则应持有安装合同复印件；
4、改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录；
5、电梯出厂合格证；
6、试运行记录。

二、新装、大修、改造、移装电梯安装完毕后，其安全验收条件必须符合GB10060-93《电梯安装验收规范》要求，除必须满足原有关安装自检记录等要求外，还须完成必要的土建工程，其中：
1、门套必须完工，其间隙尺寸符合标准要求；
2、层门外召唤面板必须安装到位；
3、机房门窗必须基本完工；
4、临时电源的供电电压相对于额定电压的波动应在±7%的范围内。

且主电
源开关必须安装完毕，并符合标准要求；
5、进道内孔洞必须封闭；
6、轿厢与外组织机构或值班室必须落实有效的对讲应答功能装置。

三、电梯的层数是指从最底层站至最顶层站的层数。

四、电梯检验收费标准[沪价涉（92）第177号]。

【精品】电梯安装改造重大维修相关表格资料

新安装电梯施工前资料审查确认单福建省特种设备检验院：我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院,请予以审查。

注：1。

本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。

2。

序号1至8的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验合格章;对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。

序号9至15的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验合格章。

3。

监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

电梯改造（重大维修)前资料审查确认单福建省特种设备检验院:我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料(具体目录见下表)提交给贵院，请予以审查。

注：1。

本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。

2.复印件应加盖改造重大维修单位的公章或者检验合格章。

3。

监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除电梯施工作业人员简要信息汇总表施工单位声明：上述名作业人员均为我单位聘用人员，负责（填写使用单位及项目名称）项目台电梯的（填写施工类别），上表中所填写的信息均已核实无误。

施工单位：__________________________________（加盖公章）年月日3 / 43电梯施工前制造质量确认记录1、设备概况:2、确认记录：3、总体结论注:确认结果及结论栏中，打“√"、“×"和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工前土建工程检查记录1、设备概况：2、检查记录:3、总体结论注:检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/"分别表示“合格"、“不合格"和“无此项”电梯施工过程自检记录表（机房（机器设备间）通道空间及照明等)ZJB1注：自检结果及结论栏中，打“√”、“×"和“/"分别表示“合格"、“不合格"和“无此项"电梯施工过程自检记录表（主开关及紧急操作装置等）ZJB2注：自检结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表（限速器及接地绝缘等）ZJB3注：自检结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格"、“不合格"和“无此项"电梯施工过程自检记录表（井道空间及安全门等）ZJB4注:自检结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/"分别表示“合格"、“不合格"和“无此项"电梯施工过程自检记录表（导轨安装及井道壁防护等）ZJB5电梯施工过程自检记录表（极限开关井道照明等）ZJB6注：自检结果及结论栏中,打“√”、“×"和“/"分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表(悬挂补偿装置等）ZJB10注:自检结果及结论栏中，打“√"、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表（层门轿门安装质量检查）ZJB11注：自检结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/"分别表示“合格”、“不合格"和“无此项”电梯施工过程自检记录表（门锁装置等检查）ZJB12电梯施工过程自检记录表(功能及运行试验之一）ZJB13注：自检结果及结论栏中,打“√"、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表（功能及运行试验之二)ZJB14注：自检结果及结论栏中,打“√"、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表（强制驱动电梯专有检验项目)ZJB18注:自检结果及结论栏中，打“√”、“×"和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”ZJB13表的附录（项目8.5电梯平衡系数测量记录）P(载重量）与P(额定载重e30 40 45 50 60量)的百分比(%）P(kg)电压V(V）上行下行电流I（A)上行下行经测定，绘成曲线后，交叉点的对应的横坐标即为此台电梯的平衡系数为K=%资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除ZJB4表的附录（电梯顶部空间的测量记录单位:m）ZJB5表的附录(电梯导轨的测量记录单位：mm）27 / 43备注：1、±A/B中B表示第几层数，±A表示测量点与B层门地坎面之间的垂直距离，其中+号表示该测量点在B层层门地坎上方，-号表示该测量点在B层层门地坎下方。

改造重大维修报告审核所需资料及顺序

改造重大维修报告审核所需资料及顺序
1、曳引驱动电梯安装改造重大维修自检报告（最下方左角‘整机制造单位公章）（中间施工单位公章或检验专用章）（右下角处使用单位公章）。

2、电梯检验申请单：①使用单位盖公章②安装、改造或重大修理单位盖公章③维保单位盖公章。

3、中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证，复印件加盖公章。

4、电梯安装，改造、大修检验资料审查确认单，改造单位加盖公章。

5、电梯大修改造授权书，使用单位授权予有A级改造单位的，使用单位盖章。

6、特种设备安装改造维修告知单，施工单位盖章。

7、电梯改造大修工程施工组织设计，施工单位盖章。

8、更换，维修，配件明细表，施工单位盖章。

9、电梯施工质量证明书，施工单位盖章。

10、电梯施工前现场勘测记录，注：左下方质检员签字，日期、必须手填，日期是整个工程最早的时间，自行计算好时间。

11、控制柜合格证。

12、所有更换的安全部件合格证以及形式试验报告复印件加盖公章。

改造、大修报检资料确认表(2021)—适用所有类型电梯

技术负责人签字：施工单位（盖章）
日期：
经初步确认，以上资料文件齐全。
检验机构（盖章）
接件人：日期：
本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。
注：
1.电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认真核对，准备齐全以后提交资料；
2.根据《电梯监督检验和定期检验规则》（TSG T7001~7006，含第1、2、3号修改单）的规定，制造、安装、改造、重大修理资料为A类项目，不经检验机构审查、检验，或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工；
11
可编程电子安全相关系统
产品质量证明文件
曳引轮
产品质量证明文件
型式试验证书
2
控制柜
产品质量证明文件
12
端接装置
(绳头组合）
产品质量证明文件
型式试验证书
型式试验证书
13
悬挂装置(曳引
钢丝绳、钢带等）
产品质量证明文件
电气原理图（带原件，审查后退回）
14
夹紧装置
产品质量证明文件
仅更换部件时
控制主板
产品质量证明文件
15
仅液压电梯
棘爪装置
产品质量证明文件
调速装置
产品质量证明文件
16
限速切断阀(或节流阀)
产品质量证明文件
3
限速器
产品质量证明文件
17
型式试验证书
型式试验证书
18
液压缸
产品质量证明文件
调试证书
高压软管
产品质量证明文件
4
安全钳
产品质量证明文件
19
仅扶梯或人行道
梯级

曳引式电梯报检技术资料确认表(大修)

曳引式电梯报检技术资料确认表（大修）
使用单位
项目地点
电梯型号
告知书号
原制造日期
大修数量
台
施工单位
联系人/电话
施工单位提供的文件：
企业确认
检验机构
最终确认
1.原制造单位委托书（2014年1月1日以后安装使用的电梯需提供）
2.重大修理许可证
3.重大修理告知书（每台一份）
4.修理合同及清单（清单每台一份，双方对清单内容盖章确认）
技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
经确认，以上资料文件齐全。
检验机构（盖章）：
接件人（签字）：日期：
报检人：日期：
检验员（签字）：日期：
注：1、根据《规则》，此表无检验机构确认盖章，不得开工。2、企业确认指申报企业核对，检验机构指接件人第一次核查件数，最终确认指检验机构检验员最终确认。3、接件人核查件数后可以加盖检验机构业务章并将发现的资料缺陷给以标注。4、本表一式两份，接件人审核签字并加盖检验单位业务章后交报检人一份以备核查，另一份交检验员待后续核查。
⑦其他：
⑧其他：
⑨其他：
⑩其他：
8.电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（每个型号一份）
9.使用维护说明书,包括使用、日常维护和应急救援等方面操作说明位公章或检验章.
其他：
经核对，以上资料文件齐全、正确、完好，符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的相关规定。
5.审批手续齐全的施工方案(每个工地一份)
6.施工现场作业人员持有的相应特种设备作业证(每个工地一份)
7.所更换的同规格安全保护装置或主要部件的型式试验合格证（每个型号一份）、产品合格证（每个部件一份）：

电梯监督检验技术资料确认表填写说明

电梯技术资料确认记录使用说明（改造、重大维修监督检验）一、编制依据：《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012）《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）二、填写说明：（一）、施工单位填写的信息1、使用单位、联系人电话：按照特种设备安装改造维修告知书上使用单位名称填写。

2、设备名称：选择改造重大维修的电梯类型。

3、施工单位、联系人及电话：按照特种设备安装改造维修告知书上施工单位名称等内容填写。

4、施工类别：按照施工内容，判断施工属于何种类别、在正确的施工类别前划“√”（与告知书一致）。

5、许可证编号：按照特种设备安装改造维修告知书上的施工单位许可证编号（与维修许可证一致）填写。

6、维保单位、联系人及电话：填写施工后、将接手电梯维护保养单位，按照电梯维护保养合同（有效期内）上的维保单位名称等内容填写。

7、序号：填写拟施工的多台电梯的顺序号。

8、注册代码：拟施工的电梯注册代码。

9、维修改造项目：按照《机电类特种设备安装改造维修许可规则（试行）》附件5“电梯施工类别划分表”，只填写属于改造、重大维修的项目。

10、更换的安全保护装置或主要部件“合格证或调试证书”：填写合格证或调试证书等质量证明文件的编号。

11、更换的安全保护装置或主要部件“型式试验证书”：按照《电梯型式试验规程（试行）》附件1“电梯型式试验规程适用产品目录”需要进行型式试验的、填写“电梯型式试验合格证书”的编号。

12、其它需要说明的事项：对上述内容需要进行补充说明的填写。

13、施工单位技术负责人（签字确认）：施工单位技术负责人对所填写内容和提供资料的符合性、真实性、正确性、完整性、有效性审核无误后，签字确认。

14、施工单位（盖章确认）加盖施工单位公章（与“告知书”一致）。

建筑电梯工程全套检验批检查验收表格

建筑电梯工程全套检验批检查验收表格项目信息- 项目名称：____________________- 工程地点：____________________- 设计单位：____________________- 施工单位：____________________- 监理单位：____________________一、支撑结构检查- 1.1 电梯井壁、顶棚和墙体的砌筑是否符合规范要求？- 1.2 电梯井道大门的安装是否符合要求？- 1.3 电梯井道通风与排烟系统是否正常？- 1.4 井道照明设施是否齐全并正常工作？- 1.5 井道内是否存在明显的污染和杂物堆放？二、电梯设备检查- 2.1 电梯有无异常声响和震动？- 2.2 电梯门的开闭是否灵活、可靠？- 2.3 电梯的驱动和控制系统是否正常？- 2.4 电梯限速器和安全钳是否正常工作？- 2.5 电梯载重量和速度是否符合设计要求？- 2.6 电梯按钮和指示灯是否齐全并正常工作？- 2.7 电梯轿厢内是否存在明显的损坏和脏污？三、安全措施检查- 3.1 电梯防坠、紧急停车和救援装置是否正常？- 3.2 电梯上下行过程中是否有制动故障或误动作现象？- 3.3 电梯开门和关门过程中是否存在卡人或夹人现象？- 3.4 电梯安装和使用的警示标识是否齐全并清晰可见？四、验收结果- 4.1 检查合格：____项，不合格：____项，待整改：____项（需填写具体整改事项）- 4.2 整改情况：____________________五、检查人员- 5.1 检查人员：____________________- 5.2 检查日期：____________________该表格作为建筑电梯工程的全套检验批检查验收表格，用于记录电梯工程的各个方面检查情况，并填写相应的结果和整改事项。

请按照实际情况进行检查，并在检查完成后记录相关信息。

安装改造重大维修监督检验申报表(电梯)

安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯）
(JL/ZYWJ30.00-1)
受理意见：□同意受理并开始监督检验。

检验联系人：
□同意受理，需补充资料后实施监检。

联系电话：
□不同意受理，原因：□属国家规定的“八不检”范围。

□不能满足客户要求。

受理人：日期：年月日检验机构（签章）:
注：表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理人员（或监检人员）核查后填写外,其他均由申报单位填写,提供了资料的在□内打√, 未提供则打×，不需要提供的打“／”。

本表一式两份，一份返回申报单位，一份作为监检记录存档。

检验申报单位及报检人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。

报检人：日期：年月日申报单位（签章）：。

大修、改造应需提供的资料

电梯监督（改造、重大维修）检验资料确认
序号资料名称审查情况备注
1
改
造
资
料改造许可证改造告知书
2 改造的清单以及施工方案
3 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书
限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；
4 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
5 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，
施工和验收手续齐全；
6 改造后的整梯合格证，合格证包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。

7
重
大
维
修
资
料维修许可证
重大维修告知书
8 重大维修的清单以及施工方案
9 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书
限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；
10 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
11 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，
施工和验收手续齐全；
12 重大维修质量证明文件，证明文件中包括电梯重大维修合同编号、重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。

资料审查意见：
审查人：审查日期：年月日
注：1、2、7、8项在施工前进行审查，未经审核或审核不合格不得进行施工；3-6、9-12项在检验前进行审查，经审查合格方进行安排现场检验。

电梯监督检验资料审查表(施工后)

电梯监督检验资料审查表（施工后）
施工单位
施工类别
使用单位
施工地点
设备类别及台数
类别
内容与要求
实际情况
审查结果
审查记录
安
装
资
料
1.施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全。
□供
□未提供
□符合
□不符合
2.变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序。
3、在本表相应内容审查、检验符合要求后施工单位方可申请电梯整体验收。
□提供
□未提供
□符合
□不符合
3.安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。
□提供
□未提供
□符合
□不符合
改
造
重
大
维
修
资
料
1.施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全。
□提供
年月日
注：1、本表一式两份，施工单位和检验机构各执一份，并作为施工单位已提供资料的有效凭证；
2、本表“实际情况”栏由施工单位填写、并在相应的□内打√，“审查结果”和“审查记录”栏由检验机构填写、并在相应的□内打√，补交的资料和提供资料的数量以及其他需要说明的在“审查记录”中注明，不涉及项目在“审查记录”中打“/”；
□提供
□未提供
□符合
□不符合
2.与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。
□提供
□未提供
□符合
□不符合
3.按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。

新安装电梯施工前资料审查确认单

新安装电梯施工前资料审查确认单
江西省特种设备检验检测研究院九江分院：
我单位负责安装的项目台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院，请予以审查。

注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。

2.序号1至8的文件如为复印件加盖整机制造单位的公章或者检验合格章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。

序号9至15的文件如为复印件加盖安装单位的公章活在检验合格章。

3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

电梯施工前制造质量确认记录
1、设备概况
注 :确认结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
电梯施工前土建工程检查记录
1、基本信息：
注：检测结果及结论栏中打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

自动扶梯资料确认单

自动扶梯与自动人行道监督检验资料审查确认单
登记编号：
项目（使用单位）名称
施工单位名称
施工负责人（联系人）手机/固话
资料审查意见
经审查，同意以下设备开始施工：
设备出厂编号（使用登记编号）：
审核人员：日期：
（河北省特种设备监督检验院检验专用章）
备注
资料返还确认报检资料已返还施工单位。

施工单位联系人（签字）：日期：
1、未经资料审查合格，无审核人员签字并加盖检验专用章，不得进行后续施工。

1、本页除签字外均由计算机打印输出，涂改无效。

2、本页一式两份，施工单位和河北省特种设备监督检验院各执一份；。

电梯定期检验技术资料确认表

1
注：1、本表应在维保单位自检时完成确认，并协助使用单位建立、完善相关资料。

使用单位暂不能盖章，管理员签字亦可。

2、本表一式三份，须正反面打印。

检验员现场审验后存档一份；使用单位档案存档一份，维保单位作为自检记录一份。

3、单项资料符合《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》的要求时，划“√”，缺失打“×”，“*”
号项为B类项，是整梯否决项。

2010年4月1日以后的在用电梯，根据《检规》以上全部为否决项。

检验机构现场审验：日期年月日检验结论检验人员校对
2。