医疗卫生体制改革与改善民生

③ 另有学者指 多数人的需要所经营的各类事业之一， 应视为社会福利事业， 要坚持医疗卫生事业的公益性。 ④ 出， 卫生事业的提法是计划经济体制的产物， 在社会主义市场经济体制下应当提倡卫生产业化与市场化。
尽管目前医疗卫生的公益性已取得共识， 然而， 关于医疗体制改革的具体思路， 学术界仍然存在着不同的看 法， 其焦点在于： 一是医疗卫生体制改革该不该市场化； 二是政府角色如何定位。有学者认为， 政府不可能控 制医疗卫生市场， 因而医疗卫生市场化的方向是错误的⑤。也有学者认为， 市场化改革的方向是正确的， 改 革中出现的问题是过渡性的， 其原因在于政府失灵， 随着体制不断完善， 问题可以逐渐得到解决⑥。其实， 中 国医疗卫生体制改革应该回归到公共服务产品的本质， 回到政府主导的“ 全民医保” 的民生导向。可喜的 是， ２ ０ ０ ９ 年， 国家公布了新医疗卫生体制改革的整体方案， 正式确立了医疗卫生体制改革的公益性原则。医 疗卫生体制改革对于改善民生的效果如何呢？这是一个理论界与实际部门共同关注的问题。 二、研究思路与方法 本研究采用实证研究的方法， 从改善民生的角度， 重点探讨基本医疗卫生体制改革中存在的问题， 并进 行相关性讨论， 提出具有建设性的政策建议。具体研究围绕新农村合作医疗制度、 城镇居民基本医疗保险制 度、 公共卫生服务制度三个方面展开。其中对新农村合作医疗制度的农民参合率、 参合意愿、 补偿获得率以 及对新农合的满意度进行系统考察， 并从新农村合作医疗制度的大病统筹报销比例、 门诊统筹覆盖率、 乡镇 医疗供给、 医疗机构收费的合理性等几个方面分析制度存在的问题； 从低收入群体对城镇居民基本医疗保险 制度信息的认知程度（ 反映政策宣传和执行等程度） 、 对城镇居民基本医疗保险制度各项规定满意度评价 （ 反映赔偿起付线、 最高支付限额、 报销比例及范围等） 、 对城镇居民基本医疗保险制度定点医疗机构满意度 评价（ 反映医疗机构服务质量和服务价格等） 、 对社保机构的服务满意度评价（ 反映社保机构服务质量， 主要 是“ 理赔难” 问题） 等几个方面探讨城镇居民基本医疗保险制度的问题； 从社区城乡基本公共卫生服务制度 项目（ 包括社区健康教育、 社区诊断、 预防接种、 康复服务、 健康档案管理、 老年保健、 儿童保健、 妇女保健、 传 染病控制、 慢性病预防控制、 计划生育、 卫生信息管理等 １ ２个项目） 、 当前城乡基本公共卫生服务制度体制 面临的问题（ 包括疾病预防与控制面窄、 医疗救治服务水平低、 妇幼保健服务范围窄、 健康教育不到位、 其他 等） 、 阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的原因（ 包括公共卫生服务市场化取向、 政府公共卫生服务投入 不足、 公共卫生资源城乡不均衡、 政府监督管理机制不健全、 政府服务管理不到位、 公共卫生服务效率低、 其 他等） ， 通过社区类型（ 包括城市、 集镇社区、 郊区、 农村、 其他） 进行交互比较， 以探讨城乡基本公共卫生服务 制度存在的问题及原因。 本研究的资料收集方法以问卷调查法为主， 辅以文献资料法、 结构访谈法、 观察法等。本次调查的对象 是失业人员、 农民工、 农业劳动者和老年人共四类典型低收入群体。调查于 ２ ０ １ １年 ７ 、 ８两月分别在东部地 区的浙江省、 中部地区的湖南省、 西部地区的贵州省进行。共发放社会调查问卷 ２ ０ ０ ０份， 问卷回收率为 １ ０ ０ ％， 其中有效问卷为 １ ９ １ ６ 份， 问卷有效率为 ９ ５ ． ８ ％。 调查样本的基本特征如下： 性别分布为男性 １ ２ ６ ８ 人， 占６ ６ ． ２ ％； 女性 ６ ４ ８ 人， 占３ ３ ． ８ ％。调查样本的年 龄分布较分散， 文化程度较低， 主要集中在 ９ 年义务教育及以下， 累计占总调查对象的 ７ ３ ． ３ ％。调查样本的
收稿日期： ２ ０ １ ２－ １ １－ ２ １ 作者简介： 陈成文（ １ ９ ６ ６ —） ， 男， 湖南隆回人， 湖南师范大学公共管理学院教授、 博士生导师。 廖 文（ １ ９ ７ ６ —） ， 男， 湖南隆回人， 湖南师范大学公共管理学院博士研究生， 长沙民政职业技术学院讲师。 基金项目： 本文系国家社会科学基金重点项目“ 推进以改善民生为重点的社会体制改革研究” （ 项目编号： ０ ７ Ａ Ｓ Ｈ ０ １ １ ） 的阶段性成果。
《 公共管理改革评价： 理论与实践》 ， 清华大学出版社 ２ ０ ０ ８年版。 ①乔治·伯恩等： 《 医疗保险— — —上海铤而走险》 ， 《 新世纪》 ２ ０ ０ １年第 ４期。 ②马杰： 《 和谐社会与医疗保险》 ， 黑龙江科学技术出版社 ２ ０ ０ ８年版。 ③王晓杰： 《 关于产业、 卫生产业和产业化》 ， 《 中国卫生经济》 １ ９ ９ ９年第 １ ２期。 ④钟东波： 《 ２ ０ ０ ５中国财政发展报告— — —公共财政的信息、 决策与职责》 ， 上海财政大学出版社 ２ ０ ０ ５年版。 ⑤上海财政大学公共政策研究中心： 《 论卫生服务的产业化》 ， 《 中国卫生经济》 ２ ０ ０ ０年第 １ ０期。 ⑥冯占春：
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身体状况为： 非常健康的 ５ ８ ０ 人， 占３ ０ ． ３ ％； 比较健康的 ７ ０ ８ 人， 占３ ７ ． ０ ％； 一般的 ４ ８ ０ 人， 占２ ５ ． １ ％； 不健康 的１ ２ ８ 人， 占６ ． ７ ％； 非常不健康的 ２ ０ 人， 占０ ． ９ ％。调查样本的地域分布为： 浙江省温州、 金华、 衢州三个地 区和贵州省贵阳、 毕节、 六盘水三个地区各占 １ ０ ． ０ ％ 左右， 湖南省长沙、 娄底和湘西土家族苗族自治州三个 地区各占 １ ３ ． ５ ％ 左右， 浙江省作为东部发达地区的样本占 ２ ７ ． ７ ％， 湖南省作为中部较发达地区的样本占 ４ ０ ． ３ ％， 贵州省作为西部欠发达地区的样本占 ３ ０ ． ０ ％。 三、新农村合作医疗制度的实施效果评价 新型农村合作医疗制度（ 以下简称为“ 新农合” ） 是党中央、 国务院的一项惠民政策。新型农村合作医疗 制度承担着农村医疗卫生保障系统最关键的筹资及资源分配的功能， 是构建农村医疗卫生保障系统的重要 载体， 同时也是改善作为社会低收入群体的农村居民的民生问题的重要手段。 由于新型农村合作医疗制度的对象主要是具有农村户籍人口以户为单位参合、 未参加城镇医疗保险和 未以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗制度的乡镇企业职工； 外出打工、 经商、 上学的农村居民、 因小城 镇建设占用土地的农转非人员。在调查中了解到， 参加新型农村合作医疗制度的对象主要是具有农村户籍 人口， 所以本研究将户口性质为农业户口的调查样本作为研究新型农村合作医疗制度的研究样本。调查样 本中户口性质为农业户口的 １ ３ ７ ２ 人， 占总体的 ７ １ ． ６ ％。这些样本中， 失业人员 ２ ４ 人， 占研究样本总体的 １ ． ８ ％； 农民工 ４ ６ ８ 人， 占研究样本总体的 ３ ４ ． １ ％； 农业劳动者 ５ ５ ２人， 占研究样本总体的 ４ ０ ． ２ ％； 老年人 ３ ２ ８ 人， 占研究样本总体的 ２ ３ ． ９ ％； 其中失业人员可能是农民工群体中的失业者， 也有可能是失地农民中的失业 者； 老年人是具有农村户籍的不再参与劳动的年龄较大的人员。 （ 一） 新型农村合作医疗制度的实施效果 本研究调查了新型农村合作医疗制度的基本状况， 以下从农业户口的参合情况、 参合意愿、 补偿获得状 况和对新农合的满意程度四个方面对新农合的基本状况进行描述。 １ ． 参合率较高， 但没有完全覆盖。从农业户口的样本的参合情况来看，９ ３ ． ２ ％ 的人参加新型农村合作 医疗制度， 具有相对较高的水平， 但是还没有完全覆盖所有农村居民。 ２ ． 参合积极性不高。６ ５ ． ５ ％的人“ 非常愿意” 参加新农合， ２ ８ ． ９ ％认为“ 无所谓” ， ５ ． ６ ％的人“ 不愿意” 参 加。调查中了解到， 即使参加了新农合的人， 也有一部分并不是主动积极的， 而可能只是随大流被动参合。 因此， 我们认为农村居民的参合积极性并不高。 ３ ． 获得补偿率低。在参加了新农合的研究样本中， ４ ９ ． ８ ％获得过补偿； 有５ ０ ． ２ ％ 的人没有获得过补偿。 参加了新农合的研究样本中没有获得补偿的超过了一半， 由此可以看出新农合的获得补偿率较低。 ４ ． 对新农合的满意度不高。调查数据显示， ６ ４ ． ５ ％的人对新农合表示“ 满意” ， 有１ ８ ． ４ ％的人“ 不满意” ， 还有 １ ７ ． １ ％的没有表明态度， 表示要“ 再看看” 进一步发展。这些“ 不满意” 率过高， “ 再看看” 的态度从一定 程度上来说就是对当前的实施效果还不够满意， 期望随着新农合不断改革和发展， 能够给农村和农村居民带 来更多的收益。由此可以看出农村居民对新型农村合作医疗制度的满意度不高。 （ 二） 新型农村合作医疗制度实施效果的影响因素分析 新型农村医疗制度的实施效果影响因素有哪些？其影响的机制又是怎样的呢？这是我们以下要探讨的 重点问题。我们拟从大病统筹报销比例、 门诊统筹覆盖率、 乡镇医疗供给、 医疗机构收费的合理性以及研究 样本性别、 年龄、 受教育年限、 家庭规模、 年人均收入、 医疗总费用等方面， 来分析如何影响农村居民的参合 率、 参合意愿、 补偿获得状况和对新农合的满意度。 我们以大病统筹报销比例、 门诊统筹覆盖率、 乡镇医疗供给、 医疗机构收费的合理性以及研究样本性别、 年龄、 受教育年限、 家庭规模、 年人均收入、 医疗总费用等为自变量， 以农村居民的参合率、 参合意愿、 补偿获 得状况和对新农合的满意度为因变量建立线性回归模型进行分析（ 详见表 １ ） 。 从表 １ 中数据来看， 自变量大病统筹报销比例对四个因变量均呈现显著相关性， 而且与参合率、 参合意 愿、 对新农合的满意度呈现正相关关系， 与补偿获得呈负相关关系。自变量门诊统筹覆盖情况对参合率、 参 合意愿、 补偿获得、 新农合的评价均有显著影响。自变量乡镇医疗设备和乡镇医疗技术在很大程度上反映了 乡镇医疗供给状况， 这两个变量均对四个因变量有显著的影响， 这说明乡镇医疗供给的水平越高， 新型农村合 作医疗制度的实施效果就越好。自变量医院收费合理性反映了医院的价值取向是公益性还是功利性， 同时也 反映了医疗机构运作的规范化程度和农村居民对医疗机构的信任程度。从数据来看， 农村居民越是认为医院 收费合理， 越倾向于参加新农合、 对其评价也相对较高。总的来看， 自变量中医疗供给状况、 新型农村合作医疗