省本级未刷卡生育医疗费用备案表.doc
省本级职工生育保险信息统计表(申报表)
填报单位(单位公章):
河北省省本级职工生育保险信息统计表（申报表）
单位编码：
年
月日
编 号
姓名
身份证号码
个人 编码
生育证编码
生育时间
生产 方式
生数
名称
机构等级 总额
备注
1 2 3 ... 人才代理需填写所代理单位名称：
单位经办人：
联系电话：
单位负责人签字：
受理人签字：
复审人签字：
说明:
1、申报生育费用提供： 门诊：正规发票、医学影像报告单、门诊病历原件、诊断证明原件;住院：正规发票、住院费用明细单、病历(加盖医院骑缝章)。其中男职工
配偶需同时提供户口所在地出具无学历、未就业及当地医保中心开具生育保险制度未覆盖等资料。 准生证复印件（单位核实加盖公章）。
2、申领生育津贴提供： 门诊：医学影像报告单、门诊病历原件（留存复印件）；住院：出院记录原件(如出院记录手术指征不明确，请提供手术记录原件）。 填报《河北省省本级职工产假或计划生育手术休假期间参保单位是否发放工资证明表》一份。 准生证复印件（单位核实加盖公章）。
3、同时申报生育费用及生育津贴需提供上述资料。
省本级生育保险待遇结算单
单位名称（盖章）： 参保人姓名 年龄 性别 配偶姓名 开户银行 身份证号码 手术名称 联系电话 配偶身份证 号码 开户名 社会保障号 妊娠天数 提交的报销单 据（请务必手 写清楚种类和 数目） 银行账号 生育医疗费用审核支付 总费用 产前检查费 终止妊娠医疗费 正常阴道产 生育医疗费 阴道手术产 剖宫产 计划生育医疗费 生育并发疾病医疗费 合计 生育津贴支付 类别 津贴天数计 算 生育生活津 贴支付额 合计支付金额 小写： 大写： 参保职工(或委托人）：（章） 经办人：（章） 部门负责人：（章） 经办机构：（章） 普通生育 晚育 多[N]胎生育 难产 计划生育津 中止妊娠增 男职工津贴 贴 加津贴 药品费 诊疗费 服务设施费 个人自负 审核支付 就医医院 住院日期 单位：天、元
年 月 年 月 日 日 备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算； 2、增加享受产假天数其中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累加计算； 3、所有生育待遇审核后将直接划拨至本表中参保人制定的银行账户中，请参保人仔细填写并签字确认。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批备案表
（ ）男职工所在单位开具的其配偶无工作证明 资 （ ）职工所在的村（居）民委员会开具的其配偶无工作证明 料 （ ）解除劳动合同的相关离职手续 （ （ ）所在的村（居）民委员会开具的其无工作证明 ）其他证明材料＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
说明：1、本表一式两份； 2、请享受待遇职工认真据实填写； 3、请用人单位核实填写内容的真实性请； 4、定点医疗机构见此表后为其办理生育保险相关就医手续，待遇费用结算后一份与附件资料随病案 保存，一份随月报表一并交医保中心生育保险科。
（ ）计划生育住院 孕＿＿周 手术方式（人工流产术 催产素滴注引产术）
用 人 单 位 意 见经办人： Nhomakorabea请单位核实参保职工情况后签字盖章
(盖章) 年 附件资料： 附件明细：（ 张 月 日
医 保 中 心 意 见
经办人： (盖章) 年 月 日
）夫妻双方身份证复印件 （ ）生育证复印件 （ ）结婚证复印件
河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表
注：在定点医疗机构就医时需交本表 单 单位名称 中国建筑第七工程局有限公司 单位地址 河南省郑州市城东路108号 个 姓 名 性 别 位 填 写 部 分 缴费比例 联系电话 1% 0371-66350605 编号：
单位编码 经办人姓名 人 填 写
419900001741
李贵荣 部 分
出生年月 家庭住址
生育证号
身份证号 男职工 配偶姓名 人员类别 （ 申 类请 别项 目 ）在职 身份证号 （
联系电话 ）退休 （ ）解除劳动合同 （ ）男职工配偶无工作
（ ）生育 预产期： 年 月 日 （ ）计划生育门诊 孕＿＿周 （ ）计划生育门诊放置取出宫内节育器
石家庄市区职工生育保险备案表
石家庄市区职工生育保险备案表
用人单位名称：编号：
姓名
民族
出生年月
家庭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ址
联系电话
身份证号
医疗保险卡号
怀孕日期
年月日
生育胎次
第一胎第二胎多胎
生
生育证件编码
预产期
年月日
育
有
关
情
况
1、孕妇既往病史及健康状况、胎儿情况：
2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施：
生育定点医院(盖章)
主治医生：年月日
用人
用人单位名称：编号：
姓名
民族
出生年月
身份证号
医保卡号
生育证件编号
家庭住址
联系电话
怀孕日期
年月日
生育胎次
第一胎第二胎多胎
生
育
分娩或流产
年月日
生育情况
流产顺产难产剖腹产
情
多胞胎数
怀孕天数
生育医院
况
生育医疗费
定额报销
是否晚育
是否
当年平均缴费基数
休假天数
津贴总额
元
休假起止时间
年月日至年月目
孕前工资
职工
意见
职工签字：年月日
用人
单位
意见
(盖章)
经办人：负责人：年月日
医保
中心
审核
意见
(盖章)
经办人：负责人：年月日
说明：1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位30日内持本表
和备案表到医保中心审核；
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
单位
意见
(盖章)
经办人：负责人：年月日
生育保险就医登记表
单位编号：24101404 单位名称（章）：武汉生物工程学院 人员类别： 个人编号 身份证号码 本人婚姻状况 配偶姓名 家庭地址 初次缴纳生育 保险时间 怀孕时间 选定门诊产检 医疗机构名称 户名 开户行 □已婚 □未婚 IC卡号 □本地在职人员 □长驻外地人员 □ 失业人员 姓名
生育服务证号 （生育证号）
年
月
日
生育状况 配偶单位 联系电话 单位（个人） 是否欠费 生育类别 选定住院生育 医疗机构名称
□已育
□未育
□生育
□流、引产
银行帐号
情况属实 用人单位 审核意见 经办人 黄 绢 单位盖章 年 月 日
区工伤生育办 审批意见 经办人 复核人 单位盖章 社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院 录入微机存查； 2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。
中山市基本医疗保险异地生育备案登记表
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
中山市基本医疗保险异地生育备案登记表登记号：1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
参保人异地生育须知1、参保人须在生育前填写本表并到参保所在辖区的劳动保障分局办理申请备案手续，经备案登记后方可享受异地生育医疗费用报销待遇，未登记备案的异地生育费用不予报销。
2、参保人所选异地生育医疗机构应是当地医保定点医疗机构。
3、参保人应向异地就诊医院的主管医生出示本表，并告知其如实填写身份核查情况。
西宁市生育备案表
月日
主治医生：
定点医疗机构（盖章） 年月日
用
人
单
位
意
见
经办人：
负责人：
（盖章） 年月日
生 备案号： 育 保 险 经 办 机 构 意 见 经办人：
负责人：
（盖章） 年月日
说明：1、女职工怀孕90日内到参保单位登记，参保单位30日内到市生育保险经办机构备案； 2、到市生育保险经办机构备案时，必须携带育龄妇女优质服务证原件（准生证）。 3、终止妊娠后，参保单位凭本表和市级参保职工生育保险待遇申报表到生育保险经办机构审核； 4、本表一式三份，市或所在县生育保险经办机构、参保单位和定点医疗机构各一份。
附表2
西宁市城镇职工生育保险备案表
参保单位：
单位代码：
个人编号：
姓名
民族Βιβλιοθήκη 出生年月家庭住址联系电话
身份证号码
育龄妇女优质 服务证编号
怀孕日期
医疗保险IC卡号
母子保健 手册编号
年 月 日 终止妊娠日期
年
1、孕妇既往病史及健康状况： 生 育 有 关 情 2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施： 况
胎儿情况：
基本医保生育医疗费联网结算信息备案表
参保人姓名
身份证号
单位名称（参保地）
联系电话
办理时怀孕周数
预产期
计划生育服务证编号
险种（勾选）√
职工□
城乡□
个人承诺一
本人承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如有伪造材料或以任何方式骗取生育待遇的，本人愿意承担一切后果，并同意将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。
此栏由各定点医疗机构填写
核验方式（勾选）√
符合计划生育规定的资料□核验原件□书面承诺
办理人
医保办盖章
办理时间
说明：1.此表由参保人到医疗机构办理生育就医确认手续时填写，并由医疗机构将就医确认信息上传到医保系统。
2.ห้องสมุดไป่ตู้表一式2份，参保人和定点医疗机构各存一份用于结算。
3.职工参保人只需首次产检进行备案，请妥善保管此表，每次产检及分娩住院需出示给定点医疗机构。
签名： 填报日期：
反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取生育待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
个人承诺二
（参保人未带计生证的承诺签名）
如参保人符合计划生育规定，但未带计生证的，需在此栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。承诺人签名（按手印）：
省本级未刷卡生育医疗费用备案表.doc
省医保中心领导意见：
年 月 日
生育医疗费用报销需带材料：
有效医疗收费发票（加盖医院章）；
费用明细清单（加盖医院章）；
出ห้องสมุดไป่ตู้小结(加盖医院章)或医院诊断证明(门诊需提供)；
需要的其他材料。
省本级未刷卡生育医疗费用备案表
姓 名
性 别
身份证号码
参保单位
预产期
就诊医院
产前检查
胎次
一孩 □ 二孩 □
住院分娩
生育服务证或一二孩登记表号
实施计划
生育手术名称
生育或实施计划生育手术（时间）
申请原因
异地工作 □ 异地居住 □ 急诊未刷卡 □ 其他 □
具体情况说明：
本人签名：
年 月 日
省医保中心医疗生育管理科意见：
新疆社保局医保中心异地生育登记备案表
自治区社会保险管理局医保中心
异地生育登记备案证（存根）
姓名：性别：年龄：族别：
单位名称：
电脑号：
身份证号码：
类别：生育
联系人：
联系电话：
经办人：沈伟经办日期：年月日
序号：年第号自治区社会保险管理局医保中心
异地生育登记备案证
姓名，单位，因工作原因，于年月日前往。
已备案。
医疗结束后四个月内，请单位经办人到自治区医保中心结算生育医疗费用。
申报结算时，请持本备案表、单位证明并附以下材料：
⒈女职工生育：生育保险待遇申请表2份（必填项：医保号单位编码，
个人序号）；发票，费用明细单，出院证，（原件）；身份证，生育服务证（双面），出生医学证明，（复印件）。
⒉女职工流产，计划生育手术：生育保险待遇申请表2份（必填项：医保号
单位编码，个人序号）；发票，费用明细单，检查报告单，疾病诊断证明，（原件）；身份证，结婚证，（复印件）。
⒊男职工配偶无收入生育、流产、计划生育手术：生育保险待遇申请表2份（必填项：医保号 ,单位编码，个人序号），无劳动收入证明；发票，费用明细单，出院证，（原件）；男职工及配偶身份证，生育服务证（双面），出生医学证明，（复印件）。
其它同上。
自治区社会保险管理局医保中心
年月日
序号：年第号。
最新职工生育保险有关表格模板(就医登记表,生育津贴、护理假津贴申报表,医疗费用申报表)
本人确认配偶 （填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶 生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个 男职工未就业 子女，符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险 配偶承诺书 基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 配偶签名： 年 月 日
社会保险经办 机构意见 受理人： 填报人： 联系电话： （盖章） 年 月 日
填表说明：1、登陆XX市人力资源社会保障服务网可办理生育就医登记及下载表格 2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。 3、附报资料：(1)社会保障卡原件及复印件；（2）结婚证原件及复印件；（3）生育二孩以上无法通过 市政务信息平台获取查询信息或在市外生育分娩的需提供生育证原件及复印件。 4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。
XX市生育保险生育就医登记表
武生育险1号
单位编号： 单位名称（章）： 人员类别： 参保人姓名 配偶姓名 本人婚姻状况 联系电话 本次怀孕时间 生育医疗类别 计生手术类别 □生育分娩 □已婚 □未婚 □本地在职人员 □男职工未就业配偶人员 □长驻外地人员 年 月 日 □ 失业人员
身份证号码 配偶身份证号 生育状况
□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上Biblioteka 生育证号（生育 二孩以上填写）
□流、引产
□计生手术 □输卵管结扎术
□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个子女，符合 《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险基金损失， 女职工承诺书 由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 年 月 日
广东省异地就医生育保险登记备案表
参保人姓名
身份证号码
联系电话
Hale Waihona Puke 人员类别□职工 □职工未就业配偶 □其他：
登记类别
□新增 □变更
职工未就业配 偶姓名（选填）
职工未就业 配偶身份证 号码（选填）
是否符合 生育政策
国
家
□是
□否
已生育子女
□无 □1 名□2 名 □3 名□其他____
转往省 （市、区）
案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第
30 日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构：
联系电话：
经办人： 经办日期：
地区 (市、州)
县（区）
产前检查 选定医院
备案时间
□本人 □被委托人
签名
□1.计划生育 □2.产前检查 □3.生育
预计日期： ____年____月____日 预计日期： ____年____月____日 预产期： ____年____月____日
填表日期
备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备
广东省异地就医生育保险登记备案表(肇庆市)
备案时间
□1.计划生育预计日期：____年____月____日
□2.产前检查预计日期：____年____月____日
□3.生育预产期：____年____月____日
□本人
□被委托人
签名
填表日期
备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。
广东省异地就医生育保险登记备案表（肇庆市）
参保人姓名
身份证号码
联系电话
人员类别
□职工
□职工未就业配偶
□其他：
登记类别
□新增
□变更
职工未就业配偶姓名（选填）
职工未就业配偶身份证号码（选填）
是否符合国家生育政策
□是□否
已生育子女
□无□1名□2名
□3名□其他____
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
产前检查
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构： 联系电话：
经办人： 经办日期：
省本级职工生育保险生育备案表
初审人签字：
主治医师签字：
单位领导签字：
（盖章）
科室负责人签字：
年月日
说明：1、本表只办理一份，由女职工妊娠住院生育前到本人单位办理； 2、备案表内容由个人据实填写，由单位经办人员审查、签字、盖章确认。 3、住院时须提供：生育备案表、生育登记卡。接诊医师核实信息后在医疗机构
信息确认处填写意见，并签字确认。备案表和生育登记卡复印件与病历一并存档，备查。
省本级职工生育保险生育备案表
单位编 码：
职工姓名
单位 xxx 名
称：
性别
出生 年月
民族
社会保障号
家庭住址
男职工配偶 姓名 怀孕日期
生育证件编码 参保单位意见：
联系电话
男职工配偶 出生年月
年 日
男职工配偶 身份证号Leabharlann 月预产期年
月日
生育胎次
第一胎 第二胎 多胎
女性分娩生育结束后出院时，由所在医疗机 构科室医务人员和科室负责同志确认生育信 息：
生育保险报销材料
生育保险报销材料
1、生育保险个人申报表
2、社会保险费扣款及缴费证明
3、怀孕期间购买的医疗器械发票
4、产检单或预约产检单
5、准生证或新生儿出生登记证明
6、住院治疗费用票据原件（住院病历）
7、入院体检报告
8、出院小结
9、药品处方单及费用清单
10、其他相关材料
二、生育保险报销申请步骤
1、收集生育保险报销材料。
2、按照《社会保险参保人员生育保险报销管理办法》的要求，将内容准确完整的报销材料提交给社会保险经办机构。
3、社会保险经办机构审核材料后，根据报销政策，列出报销明细及具体金额，并在报销材料上签字确认。
4、参保人根据社会保险经办机构的要求，提交相关材料，并将报销明细和金额报给社会保险经办机构。
5、社会保险经办机构审核通过后，将发放报销金额给参保人。
三、工作提示
1、申请人应按要求持有关材料，及时向社会保险经办机构申请报销。
2、申请人应办理与报销事实相符的材料，以确保报销的合法性和及
时性。
肇庆市职工生育保险零星报销申报表
肇庆市职工生育保险零星报销申报表
※温馨提示：填表须知附后，请填表人详细阅读并按要求提交资料。
办理须知
1.此表一式一份，申报时交社保经办机构机构；
2.必须在分娩之日起一年内到社保经办机构办理生育保险待遇申报手续，逾期不予办理，由他人代办的，需提供代办人身份证原件及复印件。
3.申报时需提供一下资料：
4.生育保险待遇按《广东省职工生育保险规定》（省府令第203号文）、肇府函【2014】376号文件、肇劳社【2006】61号、粤人社规【2014】5号、6号等政策规定发放。
除以下两种情况发放到单位账户，其余均发放给职工。
5.财政拨款的机关事业单位的参保人员，生育津贴拨到单位账户，单位自行冲减后，将剩余金额退回财政专户，详见肇人社发【2015】282号文。
6.对于非财政供养人员津贴发放方向选择为单位的：（1）须提供用人单位已垫付工资的证明原件及复印件（须单位盖章）。
（2）参保人须在申报表上签名确诊并按手指印。
(3)用人单位及其经办人在申报表上均须签名盖章、属劳务派遣的，须派遣单位及用工单位同时盖章确认。
(4)个体工商户必须由法人代表在该表的用人单位意见签名并按指印。
生育津贴发放到单位账户，由用人单位自行冲减或补足。
※以上资料○1表格内容请用黑色签字笔填写，字迹端正、清晰；○2用A4纸单面复印并经用人单位审核后在复印件上加盖单位公章后按顺序将资料整理好；○3资料不齐全的恕不受理；○4为保障您的合法权益，请按时足额缴纳生育保险费。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
省医保中心领导意见：
年 月 日
生育医疗费用报销需带材料：
有效医疗收费发票（加盖医院章）；
费用明细清单（加盖医院章）；
出院小结(加盖医院章)或医院诊断证明(门诊需提供)；
需要的其他材料。
省本级未刷卡生育医疗费用备案表
姓 名
性 别
身份Hale Waihona Puke 号码参保单位预产期
就诊医院
产前检查
胎次
一孩 □ 二孩 □
住院分娩
生育服务证或一二孩登记表号
实施计划
生育手术名称
生育或实施计划生育手术（时间）
申请原因
异地工作 □ 异地居住 □ 急诊未刷卡 □ 其他 □
具体情况说明：
本人签名：
年 月 日
省医保中心医疗生育管理科意见：