2017年 3.21修订护理部 专科护理常规

高热护理常规1、提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。

2、患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束，注意安全；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予以镇静等处理3、降低体温，腋表温度＞38.5℃时可遵医嘱给予物理降温或药物降温，常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等。

行降温措施30分种后应复测体温。

4、加强病情观察，定时测量体温，一般4次/d，高热时至少应1 次/4h，待体温恢复正常3天后，改为1~2次/d。

注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。

5、遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。

6、补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。

鼓励患者多饮水，以3000ml/d为宜。

7、酌情口腔护理2-3次/d或进食前后漱口。

8、保持皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持衣服干燥、平整，防止受惊。

年老体弱者，定时翻身，防止压疮的发生。

【健康指导】1、嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食，多饮水。

2、穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应及时更换，更换时防止着凉。

3、告知患者发热的常用处理方法：冰枕、冰敷、冰垫、温水擦浴、醇浴以及药物降温。

4、告知患者忌自行滥用退热药和消炎药。

昏迷护理常规1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，及时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5、促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌部；固定各种管路，避免滑脱。

9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。

每1～2h翻身一次。

11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

健康教育1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

休克的护理常规1.绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或仰卧中凹位，有利于脑部供血。

2.注意保温，增加室温、被服，让病人充分休息，保暖时不可用暖水袋和保温毯以避免外周血管扩张影响重要脏器血供。

3.按ICU一般护理常规进行皮肤护理及口腔护理，预防并发症的发生。

4.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，预防血氧过低。

及时清除呼吸道分泌物，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛遵医嘱给氨茶碱、氢化可的松，呼吸衰竭时立即通知医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。

5. 保持静脉输液通畅，应注意采用较粗的血管，若病人血管条件不好应尽快选择深静脉置管，准备好急救用药。

6.遵医嘱严格控制血管活性药物输入的速度及量，避免药液外溢至血管外，同时密切观察血压、心率和尿量。

7.密切观察病情变化，观察意识变化，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，应及时报告医生并准确记录。

8.注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。

9.严密观察心率变化，如呼吸困难，不能平卧，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。

10.协助医生尽快确定并消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。

11.提供足够的心理支持，保证病人舒适，促进病人对周围环境的感知，实施护理工作时应与病人充足解释，给予适当的心理安慰。

心跳骤停护理常规护理评估(一)迅速判断患者意识大声呼喊患者，轻拍患者双肩，观察其对刺激有无反应，同时快速检查呼吸（默数自己平静呼吸两次患者无1次呼吸或仅为喘息），判断时间不超过10秒，如患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅喘息），立即启动急救系统（呼救）。

(二)判断患者颈动脉搏动一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移2-3CM，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处，判断时间不超过10秒。

如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。

【护理措施】一旦确认患者无反应且无呼吸，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师（呼叫120或通知专业人员），呼叫准备除颤仪及抢救车，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。

1．将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取去枕仰卧位，双手放于两侧，身体无扭曲，松解衣裤。

2．胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1／3处。

按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。

按压幅度：使患者胸骨下陷成人为至少5cm，幼儿大约５厘米，婴儿大约４厘米。

（婴儿和儿童按压幅度至少为胸部前后径的1/3）。

按压频率：至少100次／分。

胸外按压与人工呼吸比例为30：2。

如果有2名或更多急救者在场，每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果，每次更换尽量在5s内完成。

3、开放气道：清除口鼻腔内分泌物、呕吐物或其他异物（捶背或推压下胸部），观察口腔情况：有无舌后坠及活动假牙。

打开气道，可以用仰头举颏法，对怀疑有颈椎损伤的患者采用推举下颏法。

4、人工呼吸：①采用口对口呼吸法：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落。

②应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量10L／min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率 10～12次／分钟。

送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。

如已建立高级气道，且二人CPR则8至10 次/分，潮气量6-7ml/kg，按压与通气可同时进行。

5、尽早除颤：按压通气要持续进行,直至除颤仪到来。

准备好除颤仪后,用纱布清洁除颤部位的皮肤，电击板上均匀涂抹导电膏。

分析心律，如为室颤或无脉性室速，实施电击除颤一次，立即行5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。

能量选择：双向波除颤仪，120J-200J/次, 单向波除颤仪为 360J 。

不清楚依次为200J，200-360J，360J 。

除颤仪电极板的放置位置：心底（STERNUM）：患者右侧锁骨中线第2—4 肋间。

心尖（APEX）：患者左乳头外侧第4—5肋间与腋中线的交点。

两个电极板之间距离不要小于10cm。

6、心肺复苏的过程中密切观察有效指征：（1）能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；（2）发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽逐渐转为红润；（3）散大的瞳孔缩小；（4）呼吸改善或出现自主呼吸；（5）昏迷变浅或出现反射或挣扎；（6）可以排尿；（7）心电图波形改善。

以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。

胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。

7、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种枪救药物；纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。

8、进行心电监护。

如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。

【健康指导】（一）安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。

(二)与家属沟通，获得理解和支持。

上消化道出血的护理1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

2.口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。

呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。

3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。

出血后3d未解大使患者，慎用泻药。

4.经常更换体位，避免局部长期受压。

保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

5. 耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。

及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。

6.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用；使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。

7.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

8．注意保暖。

[健康指导]1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3．避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

4．适当的体育锻炼、增强体质。

5．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用或遵医嘱，如水杨酸类、利血平、保泰松等。

6．定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

急慢性胃炎护理常规1、急性胃炎：嘱病人卧床休息，身心放松。

慢性胃炎：慢性胃炎恢复期，病人生活要有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合。

急性发作期中，应卧床休息2、饮食护理急性胃炎及慢性胃炎的急性发作期病人一般可给予无渣、半流质的温热饮食。

如少量出血可给予牛奶、米汤等以中和胃酸，有利于黏膜的修复。

剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，可静脉补充营养。

恢复期可食富含营养、易消化的饮食，避免食用辛辣、生冷等刺激性食物，定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习惯。

如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山渣、食醋、浓肉汤、鸡汤。

3、心理护理病人因出现呕血、黑便或症状反复发作而产生紧张、焦急、恐惧心理。

护理人员应向其耐心说明原因，给予解释和安慰，减轻病人的心理负担。

应告知病人，通过有效的自我护理和保健，可减少本病的复发次数。

4、疼痛的护理遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸、或给止痛药物等缓解上腹部的穿痛，同时应安慰、陪伴病人以使其精神放松；消除紧张恐惧性心理。