3第三章 围手术期水、电解质平衡失常的诊治
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围术期水、电解质平衡失常的诊治
定义：对失水病人给予的水、电解质的补给
三、治疗性液体治疗
定义：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；如水电解质、酸碱、渗透 平衡失常。
体液治疗的基础知识
补偿性液体治疗
根据病人失水量的多少和失水的性质来 补充。
失多少，补多少
需多少，补多少
大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
体液治疗的基础知识
水平衡——维持机体有效循环血容量，保证 组织、器官必需的灌注和氧合。
电解质平衡——维持细胞正常代谢
❖ 要求： 1、熟悉麻醉、手术对水、电解质平衡的影响； 2、掌握围术期体液水、电解质平衡失常的诊治； 3、了解体液治疗的实施与监测。
水平衡
体液治疗的基础知识 麻醉、手术对水、电解质平的影响 围术期液体治疗
第三章
围术期水、电解质平衡失常的诊治
The diagnosis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance
水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏 器功能、乃至人体生命的必要条件。与机体 内环境稳定密切相关，是稳定危重机体病情 的重要病理生理过程。
监测结果。
体液治疗的实施与监测
临床较为常用的判断容量方法
CVP BP 原因
处理
低 低 血容量不足
补充血容量
低 正常 心功能良好，容量轻度不 适当补充 足
高 低 心功能差
强心、利尿
高 正常 容量血管过渡收缩，肺循 控制补液，
环阻力增加
血管扩张药
正常 低
心排血功能降低，容量血 强心、补液 管过渡收缩，血容量不足 试验 或已足
麻醉、手术对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面: 1、对血容量的直接影响，但不明显； 2、通过内分泌系统影响体液调节（间接效应）； 3、麻醉中呼吸管理可影响体液容量； ❖ 改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。
三、治疗性液体治疗
定义：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；如水电解质、酸碱、渗透 平衡失常。
体液治疗的基础知识
补偿性液体治疗
根据病人失水量的多少和失水的性质来 补充。
失多少，补多少
需多少，补多少
大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
体液治疗的基础知识
水平衡——维持机体有效循环血容量，保证 组织、器官必需的灌注和氧合。
电解质平衡——维持细胞正常代谢
❖ 要求： 1、熟悉麻醉、手术对水、电解质平衡的影响； 2、掌握围术期体液水、电解质平衡失常的诊治； 3、了解体液治疗的实施与监测。
水平衡
体液治疗的基础知识 麻醉、手术对水、电解质平的影响 围术期液体治疗
第三章
围术期水、电解质平衡失常的诊治
The diagnosis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance
水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏 器功能、乃至人体生命的必要条件。与机体 内环境稳定密切相关，是稳定危重机体病情 的重要病理生理过程。
监测结果。
体液治疗的实施与监测
临床较为常用的判断容量方法
CVP BP 原因
处理
低 低 血容量不足
补充血容量
低 正常 心功能良好，容量轻度不 适当补充 足
高 低 心功能差
强心、利尿
高 正常 容量血管过渡收缩，肺循 控制补液，
环阻力增加
血管扩张药
正常 低
心排血功能降低，容量血 强心、补液 管过渡收缩，血容量不足 试验 或已足
麻醉、手术对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面: 1、对血容量的直接影响，但不明显； 2、通过内分泌系统影响体液调节（间接效应）； 3、麻醉中呼吸管理可影响体液容量； ❖ 改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。
第3章 围术期水、电解质平衡失常的诊治
钾的生理功能
Physiologic function of potassium
参与细胞代谢
维持细胞膜静息电位
调节渗透压和酸碱平衡
液体治疗常用的液体
晶体液
维持性液体 补充性液体 治疗性液体
胶体液
人造胶体液 天然胶体液及血制品
晶体液作用及分类
维持性液体：提供非显性失液，包括呼吸道
手术创伤对水、电解质平衡的影响 —显著
创伤后应激反应—ECF增加 急性分隔性水肿间隙(acute sequestered
edema space，第三间隙) :组织间隙、肠管内 腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞。有效 循环血容量降低，但在48h后可被重吸收 TURP综合征—稀释性低钠血症、水中毒 神经内分泌因素
失衡或失常必然会引起一定的病理生理 改变，甚至威胁患者的生命
麻醉手术对水电解质的影响
体液的容量和分布 (Volume and distribution of body fluid)
体液(body fluid)
体内的水和溶解在其中的物质
水与电解质平衡
(Water and electrolytes balance)
组织液
Interstitial fluid(ISF)
组织间隙15％
血浆
Plasma
Transcellular fluid(third space) 1％
二、体液的电解质
(Electrolyte in body fluid)
ECF: Na+、Cl-、 HCO3ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-
第三章
围术期水、电解质平衡失常的诊治
第章 围术期水电解质平衡失常的诊治
第章围术期水电解质平衡失常的诊治引言水电解质平衡是人体维持正常生理功能的基础，而外科手术则是围术期电解质失衡的主要原因之一。
特别是在大手术中，因为手术本身的创伤反应以及液体输注等因素，患者很容易出现水电解质平衡紊乱。
因此，医生在围术期的水电解质平衡诊治方面必须具备一定的知识和技能，以保证手术后患者的生命体征稳定和恢复。
常见的水电解质平衡紊乱1.水中毒2.钠代谢障碍3.酸碱失衡4.钙磷代谢障碍水中毒水中毒又称为水中毒症，是指血液中的电解质平衡被缺失和改变，尤其是低钠血症（低钠血症是血液中钠含量低于135mmol/L的表现）。
由于外科手术后需要较多的液体补给，导致患者体内过多的水分积聚，从而引起水中毒。
钠代谢障碍围手术期钠代谢紊乱包括低钠血症（水中毒）、高钠血症和渗透性脑病等。
低钠血症已经在上面进行了简单的介绍，这里的高钠血症则是血液中钠离子含量超过145mmol/L，可以导致肌肉抽搐、昏迷、抽搐、甚至死亡。
酸碱失衡在围手术期中，酸碱平衡紊乱是一种常见的情况。
主要指血液中氢离子的数量与碱性质的历史之间的比例不稳定。
在手术术后，肌肉会产生很多代谢废物，这些废物会随着血液进入肾脏，进一步造成酸中毒。
钙磷代谢障碍钙、磷代谢是维持正常的骨骼、神经和肌肉功能所必需的。
围手术期由于抗生素、高热、手术感染等因素，患者容易发生土豆和低钙血症。
钙代谢的失衡可能会导致肌肉痉挛和心跳停止等情况。
诊治方法对于水电解质平衡失常的患者，诊断和治疗都需要有科学的方法。
以下是诊治的方法：1. 个体化治疗在手术后，对于每个个体的治疗是不同的，需要进行全面的评估，包括患者的基础情况、手术前后输液情况、常见并发症等等。
例如，治疗低钠血症需要针对肾上腺素和利尿素的影响才能确定合理的治疗方案。
2. 液体管理合理的液体管理是围术期水电解质平衡失调的重要组成部分。
当然，治疗的目标是保证患者安全以及恢复之后的生命体征稳定。
在围手术期的液体管理中，需要尽可能关闭输入通路，按照患者的实际生理状态逐渐加以调整。
围术期水电解质平衡失常的诊治精精品PPT课件
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液体量补充
麻醉手术后病人液体量的补充应区分以 下几种情况：
1，有效血容量基本充足 2，有效血容量不足 （1）体液总容量无明显不足，但有效循
环血容量不足，属于体液分布异常。 （2）当体液总容量不足，有效循环血容
量也明显不足。
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二、手术创伤对细胞外液的影响
（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 创伤恢复期ECF增加的原因： ①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过 膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体， 创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响： ①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆 容量减少，组织间液增加，出现水肿。
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高钠血症的原因
婴儿多因胃肠炎腹泻. 成人: 1,鼻胃高营养 2,非酮症高渗昏迷 3,急性肾衰 4,不适当的透析液配方 5,高温或高热脱水 6,垂体或肾性尿崩 7,海水淹溺 8,高肾上腺皮质激素状态
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高钠血症的临床表现
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高钾血症
钾离子7mmol/L,死亡率是14% 钾离子8mmol/L,死亡率是42% 钾离子>8mmol/L,死亡率是100% 因此钾离子7mmol/L是一个临界值
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蒸发.
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成人体液
（ 占体重的60%）
细胞内液（ICF）占40% 细胞外液（ECF）占20%
血浆占体重的5%
组织间液占体重的15%
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水平衡的机制
口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制. 水的排除是防止低渗的主要机制. 激素调节:精氨酸加压素(AVP),也叫抗利
液体量补充
麻醉手术后病人液体量的补充应区分以 下几种情况：
1，有效血容量基本充足 2，有效血容量不足 （1）体液总容量无明显不足，但有效循
环血容量不足，属于体液分布异常。 （2）当体液总容量不足，有效循环血容
量也明显不足。
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二、手术创伤对细胞外液的影响
（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 创伤恢复期ECF增加的原因： ①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过 膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体， 创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响： ①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆 容量减少，组织间液增加，出现水肿。
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高钠血症的原因
婴儿多因胃肠炎腹泻. 成人: 1,鼻胃高营养 2,非酮症高渗昏迷 3,急性肾衰 4,不适当的透析液配方 5,高温或高热脱水 6,垂体或肾性尿崩 7,海水淹溺 8,高肾上腺皮质激素状态
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高钠血症的临床表现
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高钾血症
钾离子7mmol/L,死亡率是14% 钾离子8mmol/L,死亡率是42% 钾离子>8mmol/L,死亡率是100% 因此钾离子7mmol/L是一个临界值
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成人体液
（ 占体重的60%）
细胞内液（ICF）占40% 细胞外液（ECF）占20%
血浆占体重的5%
组织间液占体重的15%
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水平衡的机制
口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制. 水的排除是防止低渗的主要机制. 激素调节:精氨酸加压素(AVP),也叫抗利
第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治
其他脏器病变
急性出血量大于30%血容量可输入全血
举例
70kg男性病人，行胃大部分切除术，术 前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、 第二小时各出血约150ml、第三小时出血 50ml，手术历时4小时。请制定术中输液 方案。
举例
1.术前生理需要量（术前禁食） 每小时需要量：4-2-1法则 4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食10h生理需要要量： 110×10=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完， 余量在后继的2~3小时内输完 2.术前无额外缺失量（术前无呕吐胃肠减 压等）
举例
3.补偿性(CVE)输液：麻醉致血管扩张：一 般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算 =7×70=490ml 手术第一个小时输入 CVE 490ml、累积 缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml， 共计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时 内输完 每小时补充生理需要110ml
二、麻醉对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响 远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面:
对血容量的直接影响， 十分有限； 通过内分泌系统影响体 液调节； 气道压力增高及血气变 化可影响体液容量； 改变血管张力及其容积， 是麻醉的主要影响方式。
三、手术创伤对水、电解质平衡的 影响
输液制剂
2．乳酸盐林格氏液： 在1000ml中将 0.6%NaCl加0.3%乳酸钠 （3.1g），再加KCl 0.3g），CaCl2 0.2g）， 使变成Na+130mEg/L， Cl-109、K+4、Ca2+3、
Lactete-28mEg/L。用于
围术期水电解质失衡的诊治
粪 100
总计
2400 150-250 50-100
失液、高钠
有效循环血容量 ECF渗透压 肾交感神经兴奋
肾素分泌增加 下丘脑视上核ADH分泌增加
血容量 ANP
紧张素原 AII AIII ALD分泌
视上核口渴中枢
Na重吸收 、排H、K 远曲小管和集合管重吸收水 摄水行为
血容量、Na、K稳态
4、液体治疗期间常用液体
3、成人水、Na+、K+的24小时出入：
水(ml) Na+( mmol/L) K+ ( mmol/L)
摄入 : 饮水 1300
固体食物 800 150-250 50-100
内生水 300
总计：
2400 150-250 50-100
排出:
隐性排水： 皮肤 500
气道 300
尿 1500 150-250 50-100
术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情 况，是麻醉手术期间体液治疗的延续
麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容:
即体液量的补充和电解质的补充
一、围术期体液量平衡失常的诊治
(一) 体液补充量的分析
术前体液量的改变 术中所需要的液体量 术后所需要的液体量
1、液体的生理需要量
第一个10kg 第二个10kg 其余体重
2、体液电解质的特点：
Na＋
Cl－
HCO3－ 蛋白质
K+
Mg2+
HPO42蛋白质
1、电中性 2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310mmol/L 3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等 4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透过 5、细胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过
围术期水、电解质平衡失常的诊治
1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆
22
常见电解质紊乱有：
低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症
23
（一）低钠血症（hyponatremia）：指 血钠浓度〈135mmol/L。
1、分类：根据血渗透压及细胞外容量的 改变，可分为：低渗性、等渗性、高渗 性低钠血症；细胞外容量减少性、正常 性、增多性低钠血症。
1、基础需要量
2、术中额外丢失量 2、术后额外丢失量
3、术前额外丢失量 3、麻醉对需要量的影响
（术前未补足者） 4、专科手术的特殊影响
术后补液量=（术中需要量+术后需要量）—术 中补充量
20
体液治疗的实施
有效循环血容量基本充足
仅需补充基础需要量和额外丢失量。常用 晶体液。
有效循环血容量不足
（1）体液总量无明显不足：常用胶、晶结合补充。 失血>30%或Hct<20%时须输血。
输入速度 (ml/kg/h)
4 2 1
18
不同手术创伤的体液再分布(redistribution) 和蒸发(evaporation)失液的补充
组织创伤程度
小型手术 中型手术 大型手术
额外体液需要量 (ml/kg)
0-2 2-4 4-8
19
麻醉手术中、术后体液补充量的计算
术中需要量
术后需要量
1、基础需要量
吸收与排泄：食物是主要来源。 排尿是主要排出途径。排出的多 少也常取决于摄入的多少。但肾 保钾能力不如保钠。
12
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的 影响小。
第四版危重病医学课件-第三章+围术期水、电解质平衡失常的诊治
第三节体液治疗的监测
有创血流动力学监测指标：
❖ 中心静脉压(CVP) ❖ 有创动脉血压(IABP) ❖ 肺动脉楔压(PAWP)： 反映左心功能和左心容量 ❖ 心室舒张末期容量(EDV)：判断心脏容量 ❖ 每搏量变异度(SVV)：预测循环系统对输液治疗反应
第三节体液治疗的监测
相关实验室检测指标：
❖ 动脉血气、电解质、血糖及血乳酸：判断组织灌注 ❖ Hb和Hct：出血量较多或液体转移量较大时 ❖ 止血功能：大量输血输液以及术野广泛渗血 ❖ 机体氧合状况的监测：
体液治疗的实施：
有效循环血容量不足：
1.体液总量无明显不足（分布异常）： 胶体液：血容量 晶体液：基础需要量+额外丢失量 输血: 出血量＞血容量的 1/3或
Hct＜ 20% 2.体液总量不足：
内外兼顾 晶：胶＝2：1
第二节围术期液体治疗
特殊情况下液体治疗：
积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡
❖ CVP:8 ～12mmHg ❖ MAP≥65mmHg ❖ 尿量≥0.5ml.kg－1.h－1 ❖ ScvO2或SvO2≥70% ❖ HR 80 ～ 110 次/分 ❖ HCT ≥ 21%
排钾利尿剂血液净化第二节围术期液体治疗治疗起效时间持续时间钙剂几分钟30分钟碳酸氢钠30分钟数小时极化液10分钟2244小时紧急降低血钾措施第二节围术期液体治疗第三节体液治疗的监测目录?一无创循环监测指标?二有创血流动力学监测指标?三相关实验室监测指标无创循环监测指标
危重病医学
危重病医学 第三章
围术期水、电解质平衡 失常的诊治
氧供（DO2）和氧耗（VO2） 混合静脉血氧饱和度： 评估休克复苏的最有效指标 ❖ 胃粘膜pH值： 反映内脏灌注情况
复习题
第三章围术期水电解质平衡失常的诊治哈医大危重病医学
一，麻醉对水、电解质的影响
麻醉较手术对其影响小 ①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大； ②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大； ③呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应减 少，IPPV、CPAP使血浆容积减少等。
二、手术创伤对细胞外液的影响
（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 创伤恢复期ECF增加的原因： ①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过 膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体， 创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响： ①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆 容量减少，组织间液增加，出现水肿。
25mmol/L 如同时尿量较多,可给加压素类似物
desmopressin
高钠血症
血浆渗透压 2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18 高钠血症一般伴有高渗状态.
高钠血症的原因
婴儿多因胃肠炎腹泻. 成人: 1,鼻胃高营养 2,非酮症高渗昏迷 3,急性肾衰 4,不适当的透析液配方 5,高温或高热脱水 6,垂体或肾性尿崩 7,海水淹溺 8,高肾上腺皮质激素状态
第三章围术期水电解质平衡失常 的诊治哈医大危重病医学
水平衡的生理
男性60%,女性50%的体重是水分. 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. 细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液. 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性
蒸发.
成人体液
（ 占体重的60%）
细胞内液（ICF）占40% 细胞外液（ECF）占20%
（二）电解质：影响摄取与排泄
第三间隙的概念
第一间隙：指组织间液 第二间隙：指血浆
麻醉较手术对其影响小 ①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大； ②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大； ③呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应减 少，IPPV、CPAP使血浆容积减少等。
二、手术创伤对细胞外液的影响
（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 创伤恢复期ECF增加的原因： ①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过 膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体， 创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响： ①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆 容量减少，组织间液增加，出现水肿。
25mmol/L 如同时尿量较多,可给加压素类似物
desmopressin
高钠血症
血浆渗透压 2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18 高钠血症一般伴有高渗状态.
高钠血症的原因
婴儿多因胃肠炎腹泻. 成人: 1,鼻胃高营养 2,非酮症高渗昏迷 3,急性肾衰 4,不适当的透析液配方 5,高温或高热脱水 6,垂体或肾性尿崩 7,海水淹溺 8,高肾上腺皮质激素状态
第三章围术期水电解质平衡失常 的诊治哈医大危重病医学
水平衡的生理
男性60%,女性50%的体重是水分. 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. 细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液. 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性
蒸发.
成人体液
（ 占体重的60%）
细胞内液（ICF）占40% 细胞外液（ECF）占20%
（二）电解质：影响摄取与排泄
第三间隙的概念
第一间隙：指组织间液 第二间隙：指血浆
围术期水、电解质平衡失常的诊治参考PPT
吸收与排泄：食物是主要来源。 排尿是主要排出途径。排出的多 少也常取决于摄入的多少。但肾 保钾能力不如保钠。
12
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的 影响小。
主要有以下方面:
✓对血容量的直接影响，十分有限； ✓通过内分泌系统影响体液调节； ✓气道压力增高及血气变化可影响体液
容量； ✓改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影 响方式。
13
手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显。
细胞外液（extracellular fluid）
手术创伤后ECF常↑，但大量功能性细胞外
液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acute
sequestered edema space)—第三间隙。导致
功能性细胞外液↓。
手术、创伤时体液调节激素分泌紊乱，常致
21
围术期液体管理
每日生理病理需要
失血或血管扩张量
采用晶体 Hct / Hb 凝血状况 采用胶体
（2000~3000 mL / 天） • 围术期间 1500~2500 mL
1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆
22
常见电解质紊乱有：
低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症
水钠潴留，ECF↑。
•创面的体液丢失及48h后尿量增加→ECF↓。
手术失血或脱水利尿→ECF↓。
flash
14
围术期水、电解质平衡失常的诊治
• 麻醉手术前体液的改变
✓禁食期间的生理需要量，见附表4；
✓术前非生理性（病理性）体液丢失量；
• 麻醉手术期间体液的改变
✓围术期需要量；
12
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的 影响小。
主要有以下方面:
✓对血容量的直接影响，十分有限； ✓通过内分泌系统影响体液调节； ✓气道压力增高及血气变化可影响体液
容量； ✓改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影 响方式。
13
手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显。
细胞外液（extracellular fluid）
手术创伤后ECF常↑，但大量功能性细胞外
液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acute
sequestered edema space)—第三间隙。导致
功能性细胞外液↓。
手术、创伤时体液调节激素分泌紊乱，常致
21
围术期液体管理
每日生理病理需要
失血或血管扩张量
采用晶体 Hct / Hb 凝血状况 采用胶体
（2000~3000 mL / 天） • 围术期间 1500~2500 mL
1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆
22
常见电解质紊乱有：
低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症
水钠潴留，ECF↑。
•创面的体液丢失及48h后尿量增加→ECF↓。
手术失血或脱水利尿→ECF↓。
flash
14
围术期水、电解质平衡失常的诊治
• 麻醉手术前体液的改变
✓禁食期间的生理需要量，见附表4；
✓术前非生理性（病理性）体液丢失量；
• 麻醉手术期间体液的改变
✓围术期需要量；
围术期水、电解质平衡失常的诊治
晶体液+输血
可编辑版
24
出汗与体液丢失
出汗
不显性失水
微汗
11 ～ 17 ml/kg
大汗
＞ 35 ml/kg
室温＞ 29℃ +500 ml
可编辑版
25
表、麻醉手术后体液补充量的计算
体液补充量=（术中需要量+术后需要量）-术中补充量
术中需要量：1、基础需要量 2、术前额外丢失量：体液丢失、失血等 3、术中额外丢失量：体液丢失、潴留、蒸 发、漏出、失血等
严重脱水 ＞ 8% 80 ml/kg 中度胶水 6% 60 ml/kg 轻度胶水 4% 40 ml/kg
可编辑版
23
出血量与补液种类
出血量
补液种类
＜ 5 ml/kg 5～ 10 ml/kg 10～ 20 ml/kg ＞ 20 ml/kg 或Hct ＜20%
晶体液（出血量× 3） 晶体液 晶体液+胶体液
可编辑版
5
表：透细胞液中主要电解质含量（单位：mmol/L）
液体
唾液 胃液 胆汁 胰液 回肠液 盲肠液 脑脊液
汗
Na+
K+
Cl-
HCO3-
３３
６０ １４９ １４１ １２９
８０ １４１
４５
２０
９ ５ ５ １１ ２１ ３
５
可编辑版
３４
８４ １０１
７７ １１６
４８ １２７
５８
０ ０ ４５ ９２ ２９ ２２ ２３ ０
第三章 围术期水、电解质平衡失常
的诊治
可编辑版
1
概述
可编辑版
2Байду номын сангаас
一、内环境的概念
可编辑版
24
出汗与体液丢失
出汗
不显性失水
微汗
11 ～ 17 ml/kg
大汗
＞ 35 ml/kg
室温＞ 29℃ +500 ml
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25
表、麻醉手术后体液补充量的计算
体液补充量=（术中需要量+术后需要量）-术中补充量
术中需要量：1、基础需要量 2、术前额外丢失量：体液丢失、失血等 3、术中额外丢失量：体液丢失、潴留、蒸 发、漏出、失血等
严重脱水 ＞ 8% 80 ml/kg 中度胶水 6% 60 ml/kg 轻度胶水 4% 40 ml/kg
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23
出血量与补液种类
出血量
补液种类
＜ 5 ml/kg 5～ 10 ml/kg 10～ 20 ml/kg ＞ 20 ml/kg 或Hct ＜20%
晶体液（出血量× 3） 晶体液 晶体液+胶体液
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5
表：透细胞液中主要电解质含量（单位：mmol/L）
液体
唾液 胃液 胆汁 胰液 回肠液 盲肠液 脑脊液
汗
Na+
K+
Cl-
HCO3-
３３
６０ １４９ １４１ １２９
８０ １４１
４５
２０
９ ５ ５ １１ ２１ ３
５
可编辑版
３４
８４ １０１
７７ １１６
４８ １２７
５８
０ ０ ４５ ９２ ２９ ２２ ２３ ０
第三章 围术期水、电解质平衡失常
的诊治
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1
概述
可编辑版
2Байду номын сангаас
一、内环境的概念
3-围术期水电解质失衡诊治
1、液体的生理需要量
第一个10kg 第二个10kg 其余体重
输入速度(ml/kg/h)
4 2 1
需要量(ml/kg/d)
100
50 20-25
正常人体每天约2500ml。此基础需要量与是 否进行手术无关，但与代谢状态相关。麻 醉期间基础代谢率通常降低约10％，故对 水的需要量接近基础值
2222
第二十二页，编辑于星期四：十四点 四十八分。
轻度缺Na：血Na+<135（130~135）mmol/L， 头晕、疲乏、手足麻木
中度缺Na：血Na+120~130mmol/L，除上述 症状外，循环系统症状，视力模糊，站立性 晕倒
重度缺Na：血Na+ <120mmol/L，上述症状加 重，休克+细胞水中毒→CNS症状：神志不清， 肌痉挛性抽痛，腱反射↓或消失
禁食期间基础需要量
禁食期间基础需要量(ml) ＝基础需要量/24×禁食时间(h)
2233
第二十三页，编辑于星期四：十四点 四十八分。
2、术前额外丢失量
因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或失血 等应特别注意其液体额外丢失量的补充
还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正，应 正确估计其丢失量
注意隐蔽的体液丢失
ECF(20%)
细胞内液(40%)
细胞间液(15%) 血浆(5%)
4
第四页，编辑于星期四：十四点 四十八分。
2、体液电解质的特点：
Na＋
Cl－ HCO3－ 蛋白质
K+
Mg2+ HPO42蛋白质
1、电中性
2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310mmol/L 3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等 4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透过 5、细胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过 5
3第三章 围手术期水、电解质平衡失常的诊治
低渗性 细胞外液容量正常性
细胞外液容量增多性 稀释性低钠血症
等渗性 高渗性
伴ECF减少时应补充等渗盐溶液 减少时应补充等渗盐溶液
治 疗：ECF正常时应限制水的摄入及保钠排水 正常时应限制水的摄入及保钠排水
高容量性应停止钠水摄入、利尿、 高容量性应停止钠水摄入、利尿、补钾
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钠浓度>145mmol/L 高钠血症 血清钠浓度
麻醉的影响： 麻醉的影响： 相对较小，一般不会导致水、 相对较小，一般不会导致水、电解质平衡 失常。 失常。 椎管内麻醉需输入大量液体以防血压下降。 椎管内麻醉需输入大量液体以防血压下降。 注意麻醉中呼吸管理对体液的影响。 注意麻醉中呼吸管理对体液的影响。
麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
End
围术期电解质平衡失常的诊治
血清镁浓度<0.75mmol/L 低镁血症 血清镁浓度
治疗：一般通过饮食或口服缓慢恢复， 治疗：一般通过饮食或口服缓慢恢复，补镁量大于 丢失量2l/L 高镁血症 血清镁浓度
治疗：立即停止镁的摄入并治疗其原发病， 治疗：立即停止镁的摄入并治疗其原发病，肾功正 常者给予利尿剂，必要时血液透析。 常者给予利尿剂，必要时血液透析。
凝血因子丢失及对症处理血容量减少及对症处理血管扩张补充量低钠血症血清钠浓度135mmoll细胞外液容量减少性低渗性脱水失钠失水细胞外液容量正常性细胞外液容量增多性稀释性低钠血症高渗性伴ecf减少时应补充等渗盐溶液疗
第三章
围手术期水、 围手术期水、电解质 平衡失常的诊治
河南大学第一附属医院 河南大学第一附属医院 ICU
ECF减少性 最常见 高渗性脱水 低渗液的丢失如：发热、 减少性 低渗液的丢失如：发热、
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麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
手术创伤的影响： 手术创伤的影响： 与麻醉相比影响显著，易导致水、 与麻醉相比影响显著，易导致水、电解质 平衡失常。 平衡失常。 创伤恢复期细胞外液（ 创伤恢复期细胞外液（ECF）增加，并与创 ）增加， 伤程度或感染呈正相关。 伤程度或感染呈正相关。 创伤也可通过神经内分泌因素影响术中的体 液平衡。 液平衡。 须根据病情及监测结果全面判断补充体液。 须根据病情及监测结果全面判断补充体液。
低渗性 细胞外液容量正常性
细胞外液容量增多性 稀释性低钠血症
等渗性 高渗性
伴ECF减少时应补充等渗盐溶液 减少时应补充等渗盐溶液
治 疗：ECF正常时应限制水的摄入及保钠排水 正常时应限制水的摄入及保钠排水
高容量性应停止钠水摄入、利尿、 高容量性应停止钠水摄入、利尿、补钾
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钠浓度>145mmol/L 高钠血症 血清钠浓度
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钾浓度>5.5mmol/L 高钾血症 血清钾浓度
常见病因： 常见病因：总体钾过多 钾再分布异常 高钾主要表现在心脏和神权肌肉系统， 高钾主要表现在心脏和神权肌肉系统，ECG：T波高 ： 波高 尖、Q-T间期延长、QRS综合波增宽、P波低平或消失。 间期延长、 综合波增宽、 波低平或消失。 间期延长 综合波增宽 波低平或消失 神经肌肉系统：乏力、反应迟钝、 神经肌肉系统：乏力、反应迟钝、下肢腱反射减弱或 消失，甚至软瘫。另有恶心、呕吐、腹痛等。 消失，甚至软瘫。另有恶心、呕吐、腹痛等。 治疗：立即停止钾的摄入，当血钾>6mmol/L或ECG有 治疗：立即停止钾的摄入，当血钾 或 有 改变时应采用紧急治疗措施：钙剂、 碳酸氢钠 碳酸氢钠、 改变时应采用紧急治疗措施：钙剂、5%碳酸氢钠、高 渗糖溶液等，必要行血液净化治疗。 渗糖溶液等，必要行血液净化治疗。
常见病因：钾摄入不足及（ 常见病因：钾摄入不足及（或）丢失过多 钾在体内分布异常 严重低钾可致肌无力、腹胀、肠麻痹、 严重低钾可致肌无力、腹胀、肠麻痹、反射迟钝或消 甚至松弛性瘫痪等。 波增高、 段下移 失，甚至松弛性瘫痪等。ECG：u波增高、ST段下移 ： 波增高 等。并可致心律失常。 并可致心律失常。 治疗：勿仅以血钾为依据，应全面考虑低钾的原因。 治疗：勿仅以血钾为依据，应全面考虑低钾的原因。 补钾过程中就注意浓度和速度，并及时监测血钾。 补钾过程中就注意浓度和速度，并及时监测血钾。
围术期液体治疗
体液量平衡失常的诊治 分析判断 正确评估术前、术中、 正确评估术前、术中、术后三个阶段体液补 充量： 充量： •术前 主要受术前禁食水的影响。 主要受术前禁食水的影响。 •术中 围术期需要量 手术出血和血管扩张 围术期需要量.&.手术出血和血管扩张 •术后 基础需要量 术后额外丢失量 基础需要量.&.术后额外丢失量
围术期电解质平衡失常的诊治
血清镁浓度<0.75mmol/L 低镁血症 血清镁浓度
治疗：一般通过饮食或口服缓慢恢复， 治疗：一般通过饮食或口服缓慢恢复，补镁量大于 丢失量2倍 丢失量 倍。
血清镁浓度>1.25mmol/L 高镁血症 血清镁浓度
治疗：立即停止镁的摄入并治疗其原发病， 治疗：立即停止镁的摄入并治疗其原发病，肾功正 常者给予利尿剂，必要时血液透析。 常者给予利尿剂，必要时血液透析。
围术期液体治疗
体液量平衡失常的诊治 治疗 围术期生理需要
红细胞丢失以及对症处理
麻醉手术期间失血： 麻醉手术期间失血：凝血因子丢失及对症处理
血容量减少及对症处理
血管扩张补充量
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钠浓度<135mmol/L 低钠血症 血清钠浓度
低渗性脱水，失钠>失水 细胞外液容量减少性 低渗性脱水，失钠 失水
End
体液治疗的监测
重要的监测指标： 重要的监测指标： BP、P、CVP、尿量等 、 、 、
麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
麻醉的影响： 麻醉的影响： 相对较小，一般不会导致水、 相对较小，一般不会导致水、电解质平衡 失常。 失常。 椎管内麻醉需输入大量液体以防血压下降。 椎管内麻醉需输入大量液体以防血压下降。 注意麻醉中呼吸管理对体液的影响。 注意麻醉中呼吸管理对体液的影响。
体液治疗的监测
一般检查：体重、临床表现等。 一般检查：体重、临床表现等。 生命体征监测： 生命体征监测： 血压： 下降常与血容量有关 血压：BP下降常与血容量有关 心率： 心率：休克的早期诊断指标 CVP&PAWP:能较好的反映血容量 能较好的反映血容量 尿量、尿比重：是器官灌注的可靠指标。 尿量、尿比重：是器官灌注的可靠指标。 实验室检查： 实验室检查：意义重大 Hct 、Hb 、血K+、Na+、Cl－、 －、Ca2+、Mg2+等 、 、 －、 、 等
第三章
围手术期水、 围手术期水、电解质 平衡失常的诊治
河南大学第一附属医院 河南大学第一附属医院 ICU
张振平Biblioteka 核心提示麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
麻醉及手术创伤对水、 麻醉及手术创伤对水、电解质影响的特殊性
围手术期液体治疗
体液补充量的分析判断、 体液补充量的分析判断、电解质失衡的诊疗
ECF减少性 最常见 高渗性脱水 低渗液的丢失如：发热、 减少性 低渗液的丢失如：发热、
机械通气气道丢失等
ECF正常性 肾性尿崩症等 正常性 ECF增多性 输注过多碳酸氢钠等 增多性
治 疗：根据各自类型的治疗原则进行
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钾浓度<3.5mmol/L 低钾血症 血清钾浓度
轻度： 中度： 重度： 轻度：3.4~3.0mmol/L 中度：2.9~2.5mmol/L重度：<2.5mmol/L 重度