3第三章 围手术期水、电解质平衡失常的诊治
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第三章
围手术期水、 围手术期水、电解质 平衡失常的诊治
河南大学第一附属医院 河南大学第一附属医院 ICU
张振平
核心提示
麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
麻醉及手术创伤对水、 麻醉及手术创伤对水、电解质影响的特殊性
围手术期液体治疗
体液补充量的分析判断、 体液补充量的分析判断、电解质失衡的诊疗
围术期液体治疗
体液量平衡失常的诊治 分析判断 正确评估术前、术中、 正确评估术前、术中、术后三个阶段体液补 充量： 充量： •术前 主要受术前禁食水的影响。 主要受术前禁食水的影响。 •术中 围术期需要量 手术出血和血管扩张 围术期需要量.&.手术出血和血管扩张 •术后 基础需要量 术后额外丢失量 基础需要量.&.术后额外丢失量
麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
手术创伤的影响： 手术创伤的影响： 与麻醉相比影响显著，易导致水、 与麻醉相比影响显著，易导致水、电解质 平衡失常。 平衡失常。 创伤恢复期细胞外液（ 创伤恢复期细胞外液（ECF）增加，并与创 ）增加， 伤程度或感染呈正相关。 伤程度或感染呈正相关。 创伤也可通过神经内分泌因素影响术中的体 液平衡。 液平衡。 须根据病情及监测结果全面判断补充体液。 须根据病情及监测结果全面判断补充体液。
体液治疗的监测
一般检查：体重、临床表现等。 一般检查：体重、临床表现等。 生命体征监测： 生命体征监测： 血压： 下降常与血容量有关 血压：BP下降常与血容量有关 心率： 心率：休克的早期诊断指标 CVP&PAWP:能较好的反映血容量 能较好的反映血容量 尿量、尿比重：是器官灌注的可靠指标。 尿量、尿比重：是器官灌注的可靠指标。 实验室检查： 实验室检查：意义重大 Hct 、Hb 、血K+、Na+、Cl－、 －、Ca2+、Mg2+等 、 、 －、 、 等
围术期液体治疗
体液量平衡失常的诊治 治疗 围术期生理需要
红细胞丢失以及对症处理
麻醉手术期间失血： 麻醉手术期间失血：凝血因子丢失及对症处理
血容量减少及对症处理
血管扩张补充量
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钠浓度<135mmol/L 低钠血症 血清钠浓度
低渗性脱水，失钠>失水 细胞外液容量减少性 低渗性脱水，失钠 失水
低渗性 细胞外液容量正常性
细胞外液容量增多性 稀释性低钠血症
等渗性 高渗性
伴ECF减少时应补充等渗盐溶液 减少时应补充等渗盐溶液
治 疗：ECF正常时应限制水的摄入及保钠排水 正常时应限制水的摄入及保钠排水
高容量性应停止钠水摄入、利尿、 高容量性应停止钠水摄入、利尿、补钾
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钠浓度>145mmol/L 高钠血症 血清钠浓度
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钾浓度>5.5mmol/L 高钾血症 血清钾浓度
常见病因： 常见病因：总体钾过多 钾再分布异常 高钾主要表现在心脏和神权肌肉系统， 高钾主要表现在心脏和神权肌肉系统，ECG：T波高 ： 波高 尖、Q-T间期延长、QRS综合波增宽、P波低平或消失。 间期延长、 综合波增宽、 波低平或消失。 间期延长 综合波增宽 波低平或消失 神经肌肉系统：乏力、反应迟钝、 神经肌肉系统：乏力、反应迟钝、下肢腱反射减弱或 消失，甚至软瘫。另有恶心、呕吐、腹痛等。 消失，甚至软瘫。另有恶心、呕吐、腹痛等。 治疗：立即停止钾的摄入，当血钾>6mmol/L或ECG有 治疗：立即停止钾的摄入，当血钾 或 有 改变时应采用紧急治疗措施：钙剂、 碳酸氢钠 碳酸氢钠、 改变时应采用紧急治疗措施：钙剂、5%碳酸氢钠、高 渗糖溶液等，必要行血液净化治疗。 渗糖溶液等，必要行血液净化治疗。
End
百度文库
围术期电解质平衡失常的诊治
血清镁浓度<0.75mmol/L 低镁血症 血清镁浓度
治疗：一般通过饮食或口服缓慢恢复， 治疗：一般通过饮食或口服缓慢恢复，补镁量大于 丢失量2倍 丢失量 倍。
血清镁浓度>1.25mmol/L 高镁血症 血清镁浓度
治疗：立即停止镁的摄入并治疗其原发病， 治疗：立即停止镁的摄入并治疗其原发病，肾功正 常者给予利尿剂，必要时血液透析。 常者给予利尿剂，必要时血液透析。
常见病因：钾摄入不足及（ 常见病因：钾摄入不足及（或）丢失过多 钾在体内分布异常 严重低钾可致肌无力、腹胀、肠麻痹、 严重低钾可致肌无力、腹胀、肠麻痹、反射迟钝或消 甚至松弛性瘫痪等。 波增高、 段下移 失，甚至松弛性瘫痪等。ECG：u波增高、ST段下移 ： 波增高 等。并可致心律失常。 并可致心律失常。 治疗：勿仅以血钾为依据，应全面考虑低钾的原因。 治疗：勿仅以血钾为依据，应全面考虑低钾的原因。 补钾过程中就注意浓度和速度，并及时监测血钾。 补钾过程中就注意浓度和速度，并及时监测血钾。
ECF减少性 最常见 高渗性脱水 低渗液的丢失如：发热、 减少性 低渗液的丢失如：发热、
机械通气气道丢失等
ECF正常性 肾性尿崩症等 正常性 ECF增多性 输注过多碳酸氢钠等 增多性
治 疗：根据各自类型的治疗原则进行
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钾浓度<3.5mmol/L 低钾血症 血清钾浓度
轻度： 中度： 重度： 轻度：3.4~3.0mmol/L 中度：2.9~2.5mmol/L重度：<2.5mmol/L 重度
体液治疗的监测
重要的监测指标： 重要的监测指标： BP、P、CVP、尿量等 、 、 、
麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
麻醉的影响： 麻醉的影响： 相对较小，一般不会导致水、 相对较小，一般不会导致水、电解质平衡 失常。 失常。 椎管内麻醉需输入大量液体以防血压下降。 椎管内麻醉需输入大量液体以防血压下降。 注意麻醉中呼吸管理对体液的影响。 注意麻醉中呼吸管理对体液的影响。
围手术期水、 围手术期水、电解质 平衡失常的诊治
河南大学第一附属医院 河南大学第一附属医院 ICU
张振平
核心提示
麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
麻醉及手术创伤对水、 麻醉及手术创伤对水、电解质影响的特殊性
围手术期液体治疗
体液补充量的分析判断、 体液补充量的分析判断、电解质失衡的诊疗
围术期液体治疗
体液量平衡失常的诊治 分析判断 正确评估术前、术中、 正确评估术前、术中、术后三个阶段体液补 充量： 充量： •术前 主要受术前禁食水的影响。 主要受术前禁食水的影响。 •术中 围术期需要量 手术出血和血管扩张 围术期需要量.&.手术出血和血管扩张 •术后 基础需要量 术后额外丢失量 基础需要量.&.术后额外丢失量
麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
手术创伤的影响： 手术创伤的影响： 与麻醉相比影响显著，易导致水、 与麻醉相比影响显著，易导致水、电解质 平衡失常。 平衡失常。 创伤恢复期细胞外液（ 创伤恢复期细胞外液（ECF）增加，并与创 ）增加， 伤程度或感染呈正相关。 伤程度或感染呈正相关。 创伤也可通过神经内分泌因素影响术中的体 液平衡。 液平衡。 须根据病情及监测结果全面判断补充体液。 须根据病情及监测结果全面判断补充体液。
体液治疗的监测
一般检查：体重、临床表现等。 一般检查：体重、临床表现等。 生命体征监测： 生命体征监测： 血压： 下降常与血容量有关 血压：BP下降常与血容量有关 心率： 心率：休克的早期诊断指标 CVP&PAWP:能较好的反映血容量 能较好的反映血容量 尿量、尿比重：是器官灌注的可靠指标。 尿量、尿比重：是器官灌注的可靠指标。 实验室检查： 实验室检查：意义重大 Hct 、Hb 、血K+、Na+、Cl－、 －、Ca2+、Mg2+等 、 、 －、 、 等
围术期液体治疗
体液量平衡失常的诊治 治疗 围术期生理需要
红细胞丢失以及对症处理
麻醉手术期间失血： 麻醉手术期间失血：凝血因子丢失及对症处理
血容量减少及对症处理
血管扩张补充量
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钠浓度<135mmol/L 低钠血症 血清钠浓度
低渗性脱水，失钠>失水 细胞外液容量减少性 低渗性脱水，失钠 失水
低渗性 细胞外液容量正常性
细胞外液容量增多性 稀释性低钠血症
等渗性 高渗性
伴ECF减少时应补充等渗盐溶液 减少时应补充等渗盐溶液
治 疗：ECF正常时应限制水的摄入及保钠排水 正常时应限制水的摄入及保钠排水
高容量性应停止钠水摄入、利尿、 高容量性应停止钠水摄入、利尿、补钾
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钠浓度>145mmol/L 高钠血症 血清钠浓度
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钾浓度>5.5mmol/L 高钾血症 血清钾浓度
常见病因： 常见病因：总体钾过多 钾再分布异常 高钾主要表现在心脏和神权肌肉系统， 高钾主要表现在心脏和神权肌肉系统，ECG：T波高 ： 波高 尖、Q-T间期延长、QRS综合波增宽、P波低平或消失。 间期延长、 综合波增宽、 波低平或消失。 间期延长 综合波增宽 波低平或消失 神经肌肉系统：乏力、反应迟钝、 神经肌肉系统：乏力、反应迟钝、下肢腱反射减弱或 消失，甚至软瘫。另有恶心、呕吐、腹痛等。 消失，甚至软瘫。另有恶心、呕吐、腹痛等。 治疗：立即停止钾的摄入，当血钾>6mmol/L或ECG有 治疗：立即停止钾的摄入，当血钾 或 有 改变时应采用紧急治疗措施：钙剂、 碳酸氢钠 碳酸氢钠、 改变时应采用紧急治疗措施：钙剂、5%碳酸氢钠、高 渗糖溶液等，必要行血液净化治疗。 渗糖溶液等，必要行血液净化治疗。
End
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围术期电解质平衡失常的诊治
血清镁浓度<0.75mmol/L 低镁血症 血清镁浓度
治疗：一般通过饮食或口服缓慢恢复， 治疗：一般通过饮食或口服缓慢恢复，补镁量大于 丢失量2倍 丢失量 倍。
血清镁浓度>1.25mmol/L 高镁血症 血清镁浓度
治疗：立即停止镁的摄入并治疗其原发病， 治疗：立即停止镁的摄入并治疗其原发病，肾功正 常者给予利尿剂，必要时血液透析。 常者给予利尿剂，必要时血液透析。
常见病因：钾摄入不足及（ 常见病因：钾摄入不足及（或）丢失过多 钾在体内分布异常 严重低钾可致肌无力、腹胀、肠麻痹、 严重低钾可致肌无力、腹胀、肠麻痹、反射迟钝或消 甚至松弛性瘫痪等。 波增高、 段下移 失，甚至松弛性瘫痪等。ECG：u波增高、ST段下移 ： 波增高 等。并可致心律失常。 并可致心律失常。 治疗：勿仅以血钾为依据，应全面考虑低钾的原因。 治疗：勿仅以血钾为依据，应全面考虑低钾的原因。 补钾过程中就注意浓度和速度，并及时监测血钾。 补钾过程中就注意浓度和速度，并及时监测血钾。
ECF减少性 最常见 高渗性脱水 低渗液的丢失如：发热、 减少性 低渗液的丢失如：发热、
机械通气气道丢失等
ECF正常性 肾性尿崩症等 正常性 ECF增多性 输注过多碳酸氢钠等 增多性
治 疗：根据各自类型的治疗原则进行
围术期电解质平衡失常的诊治
血清钾浓度<3.5mmol/L 低钾血症 血清钾浓度
轻度： 中度： 重度： 轻度：3.4~3.0mmol/L 中度：2.9~2.5mmol/L重度：<2.5mmol/L 重度
体液治疗的监测
重要的监测指标： 重要的监测指标： BP、P、CVP、尿量等 、 、 、
麻醉手术对水、 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
麻醉的影响： 麻醉的影响： 相对较小，一般不会导致水、 相对较小，一般不会导致水、电解质平衡 失常。 失常。 椎管内麻醉需输入大量液体以防血压下降。 椎管内麻醉需输入大量液体以防血压下降。 注意麻醉中呼吸管理对体液的影响。 注意麻醉中呼吸管理对体液的影响。