临床医学教案

疆维吾尔医学高等专科学校2014-2015学年教案首页
第五节咯血
咯血
咯血的定义
咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物称之为咯血。

咯血的问诊方法
是否有过咳出血液或血性黏液的历史？量、颜色、性质和持续时间？
有无伴发或前驱因素？其他有关的症状？
咯血的基础知识
肺脏不仅包含有肺血管系统的分支，而且还有支气管动脉和静脉的分支。

由于坏死、糜烂、侵蚀、淤血或损伤使上述血管破裂进入引流的气道内即发生咯血。

咯血的临床意义
对咯血病人，特别是40岁以上的病人，无论咯血量多少，应倾向于考虑有一严重的潜在病变。

如果咯血量很大(48h内≥600m1)，医生应考虑有必要立即进行外科介入性治疗。

大量咯血多见于肺的恶性病变、结核或急性肺化脓症。

第四节咳嗽与咳痰
咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内的有害分泌物及其它异物排出体外。

频繁的咳嗽可影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义。

咳嗽的病因
⑴呼吸道疾病自咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳。

喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。

肺泡受剌激并不引起咳嗽，只有肺泡内的分泌物进入小支气管才引起咳嗽。

呼吸道的剌激可以是：①各种感染；②变态反应性疾病；③肿瘤；④理化剌激。

⑵胸膜疾病各种胸膜的炎症；胸膜的肿瘤；白血病的胸膜浸润；气胸等。

⑶心血管疾病引起肺郁血、肺水肿时，肺泡内的浆液性或血性浆液性漏出物进入小支气管，以及小支气管内的浆液性或血性浆液性漏出物，均可剌激气管粘膜引起咳嗽；见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄。

右心或体循环静脉栓子脱落，发生肺栓塞，肺泡及小支气管内的渗出物及漏出物，剌激支气管粘膜，引起咳嗽。

⑷中柩神经因素。

大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。

神经反射，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经，外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。

咳痰是借助咳嗽动作将气道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。

咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称之为痰。

咳嗽性质
⑴干性咳嗽（干咳）有咳嗽而无痰或痰量很少。

常见于急性咽炎、急性喉炎、急性支气管炎的早期、胸膜炎和轻症肺结核等。

⑵湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰。

见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核发生空洞时。

咳嗽出现的时间与节律
⑴骤然发生的咳嗽。

见于急性上呼吸道炎症及剌激性气体吸入引起的气管炎症、气管及支气管内异物。

开始多为干咳。

⑵慢性咳嗽。

咳嗽持续4周以上为慢性咳嗽。

见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核等。

⑶发作性咳嗽。

突然发作的咳嗽见于剌激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管和支气管的异物。

阵发的剧烈咳嗽见于百日咳、支气管淋巴结核或癌瘤压迫支气管分叉处。

百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续10－20次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音，百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。

⑷清晨起床或晚间睡下时（体位改变）咳嗽加剧并有咳痰者，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核患者。

⑸夜间咳嗽加重。

见于慢性心功能不全，特别是慢性左心功能不全及肺结核患者。

可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。

咳嗽的音色
⑴咳嗽声音嘶哑。

由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌；由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。

⑵犬吠样咳嗽。

由于会厌、喉头疾病或气管受压。

⑶咳嗽声低微。

见于声带麻痹或极度衰弱的患者。

⑷金属音调的咳嗽。

由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。

气管受压可出现吸气性哮鸣音。

⑸咳嗽伴哮鸣音。

见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘，而气管内异物伴有吸气性哮鸣音。

痰的性质
⑴痰可分为粘液性、脓性、粘液脓性、浆液血性和血性痰。

①粘液性痰呈灰白色或无色粘稠而透明；
②脓性呈粘稠黄色或黄绿色；
③粘液脓性痰则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘
性；
④浆液性痰呈稀薄透明而带有泡沫状；血性痰为痰中带血丝、血块或全
血；
⑤浆液血性痰为血性的浆液痰。

⑵一些特殊性质的痰有助于诊断，如：
①黄色脓性痰－呼吸道化脓性炎症；
②铁锈色痰－大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）；
③淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染；
④烂桃样痰－肺吸虫；
⑤棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡；
⑥棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷白氏杆肺炎；
⑦粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球菌肺炎；
⑧纷红色泡沫样痰－急性肺水肿；
⑨臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡。

伴随症状
⑴伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、腩结核等。

⑵伴胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。

⑶伴呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结
核、大量胸腔积液、气胸、肺水肿、肺淤血等。

⑷伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。

⑸伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄
等。

⑹伴杵状指，见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。

⑺伴哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心原性哮喘、气管及支气
管异物、支气管肺癌等。

第七节心悸
定义：心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。

心率和心律异常、正常者均可有心悸。

病因：见于心脏搏动增强、心律失常以及心脏神经症三种情况。

1．心脏搏动增强心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。

生理性者见于：
①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；
②饮酒、喝浓茶或咖啡后；
③应用某些增加心率的药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。

病理性者见于下列情况：
(1)心室肥大：高血压、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。

动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。

(2)其他引起心脏搏动增强的疾病：
①甲亢：由于基础代谢率增加，交感神经兴奋性增高，导致心率加快。

②贫血，以急性失血时心悸为明显。

贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心悸。

③发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。

④低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。

2．心律失常：
①心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。

②心动过缓：Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。

③其他心律失常：早搏、房扑、房颤等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。

3．心脏神经症由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。

多见于青年女性。

临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。

伴随症状：
1．伴心前区疼痛见于冠心病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。

2．伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

3．伴晕厥或抽搐见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。

4．伴贫血见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。

慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。

5．伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。

6．伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。

问诊要点：
1．发作诱因、时间、频率、病程。

2．有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及宏汗、安眠、焦虑等相关症状。

3．有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。

4．有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。