执业医师考试预防医学考点梳理-卫生服务体系与卫生管理

第六单元卫生服务体系与卫生管理一、卫生系统及其功能（一）卫生系统与卫生组织结构1.卫生系统广义的卫生系统是指以改善健康为主要目的的所有组织、机构和资源的总和。

它由资金、信息和知识、医疗产品和技术、卫生人力和服务提供、运输工具、通信以及全面指导和管理所组成。

狭义的卫生系统也可看作是在一定法律和政策的框架内的组织网络，旨在组织、分配和利用现有的社会资源为全社会提供卫生保健服务，通过保证公平、效益和效果平衡，卫生机构与服务人群的互动，实现促进和维护人民健康、提高生活质量的目的。

2.卫生体制我国的卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业。

我国的卫生系统由卫生服务、医疗保障和卫生执法监督三部分组成。

3.卫生系统的功能和目标（1）卫生系统的功能：WH0把卫生系统的功能归纳为四项：提供服务创建资源筹措资金监督管理（2）卫生系统运行良好的关键因素：①领导和执政能力；②健康信息系统；③卫生筹资；④卫生人力资源；⑤基本医疗产品和技术；⑥卫生服务提供。

（3）卫生服务的需要、需求和利用1）卫生服务需要：主要取决于居民的自身健康状况，是依据人们的实际健康状况与“理想健康状态”之间存在差距而提出的对预防、保健、医疗、康复等服务的客观要求。

其包括个体觉察到的需要和由医疗卫生专业人员判定的需要。

2）卫生服务需求：是从经济和价值观念出发，在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。

3）卫生服务利用：是需求者实际利用卫生服务的数量（即有效需求量）。

（4）卫生系统的目标：①提高总体健康水平；②提高卫生系统对人们的需求和期望的反应性；③保证卫生资金筹集过程中的资金公平性。

反应性是指卫生系统在满足人们对系统中改善非健康方面的合理性期望的程度。

反应性测量分为主观性指标如“尊重人权”和客观性指标如“以卫生服务对象为中心”两个部分，它包括尊严、机密性、自主性、及时性、社会支持、基本设施以及服务者的选择共7个要素。

（二）公共卫生体系1.公共卫生是指通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命和促进健康和提高效益的一门科学和艺术。

2.公共卫生体系为实现公共卫生使命所组成的政府机构和社会组织。

主要包括：各级政府的公共卫生机构、医疗保健服务提供系统、社区、企事业单位、大众媒体和学术研究机构。

3.公共卫生作用①预防疾病的发生和传播；②保护环境免受破坏：③预防意外伤害；④促进和鼓励健康行为；⑤对灾难做出应急反应，并帮助社会从灾难中恢复；⑥保证卫生服务的有效性和可及性。

4.公共卫生功能公共卫生的核心功能是：①评价即定期系统地收集、整理、分析社区的健康信息，包括反映健康状况的统计学资料，社区卫生需求以及有关健康问题的流行病学和其他研究的资料，作出社区诊断；②制定政策即推进公共卫生决策中科学知识的运用和引领公共卫生政策的形成，服务大众的利益；③保障即通过委托、管理、或直接提供公共卫生服务来确保个人和社区获得必要的卫生服务，达到公众统一预设的目标。

5.公共卫生组织机构我国从国家到地方分别建立与卫生行政部门级别相对应的疾病预防控制中心、卫生监督所、食品与药品监督局、质量监督检验检疫局、安全生产监督管理局，以及爱国卫生运动委员会。

（三）医疗保健体系1.医疗保健体系的定义是由向居民提供医疗保健和康复服务的医疗机构和有关保健的机构组成的系统。

医疗机构是从事疾病诊断、治疗的卫生专业组织。

保健机构常指各级的妇幼保健机构，负责优生优育、儿童保健、妇女保健、计划生育指导等医疗和预防保健的工作。

2.医疗保健的功能及基本要求（1）医疗保健的功能：通过为居民提供医疗、保健和康复服务，达到如下的目的：①延长寿命；②增进个体的功能；③缓解患者及其家庭因健康问题带来的心理压力；④解释患者及其家庭有关的健康和医学问题；⑤为患者提供有关预后的咨询；⑥为患者及其家庭提供相关的支持和照料。

（2）良好医疗保健的基本要求：可供性、适量性、可及性、可接受性、适宜性、可评估性、责任性、综合性、完整性和连续性。

又简称为“7A3C”，它也是评价医疗保健服务质量的重要指标。

3.医疗保健的组织机构我国医疗机构实行登记管理，共分三级。

一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院等初级卫生保健机构。

二级医院是为多个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。

三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。

4.双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程。

它有纵向转诊、横向转诊两种形式。

5.家庭医生制度是以全科医生为主体、以社区为范围、以家庭为单位、以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式。

家庭医生的服务对象为签约对象个体，还包括其家庭成员。

二、医疗保障（一）医疗保险概述1.医疗保险是将多种渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人（被保险人）因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。

2.医疗保险的特点①保障对象的广泛性；②补偿形式的特殊性；③运行机制的复杂性；④保险风险的难控制性。

3.主要医疗保险模式（1）国家医疗保险：指医疗保险基金由国家财政预算支出，通过各级政府将医疗保险基金有计划公有制为主，医务人员为国家公职人员。

提供的医疗服务基本上是免费的，其保险对象为全体公民。

（2）社会医疗保险：指国家通过立法强制建立实施的一种社会保险制度。

医疗保险基金的来源主要是由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴。

当参保者因疾病需要医疗服务，由社会医疗保险机构支付一定医疗费用。

（3）商业型医疗保险：指由商业保险公司承办、以盈利为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。

医疗保险的资金主要来源于参保者个人或雇主通过自愿购买医疗保险项目或险种来筹集，不带有强制性。

（4）储蓄医疗保险：是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员或家庭的名义建立保健储蓄账户，并逐步积累，用以支付个人及家庭成员日后患病所需的医疗费用的一种医疗保险制度，是强制储蓄保险的一种形式。

（二）我国医疗保障体系主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助以及不同人群对医疗消费的需求。

我国城乡居民的基本医疗保障体系包括：1.城镇职工基本医疗保险参保范围涵盖城镇所有用人单位和职工。

基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。

基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。

保障范围是基本医疗，根据“以收定支，收支平衡”的原则，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准。

2.城镇居民基本医疗保险参保范围涵盖不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

资金筹集原则是自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助；政府也鼓励有条件的用人单位对职工家属参保交费给予补助。

保障范围是重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。

3.新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

4.补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险之多基础上自愿参加的各种辅助性医疗保险，其主要解决参保人员基本医疗保险支付范围以外的医疗费用，是对基本医疗保险制度的补充。

5.商业医疗保险是由保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种保险制度。

6.社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立的针对困难群体的医疗费用实施补助的制度。

（三）医疗费用控制措施医疗保险的费用控制措施包括控制医疗服务供方的措施、医疗服务需方的措施和第三方（医疗保险管理方）的管理措施。

1.控制医疗服务供方的措施主要在改变费用支付方式，包括：（1）按病种给付方式：按病种给付方式，又称疾病诊断相关组定额预付制，是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的定额支付标准，并向医院一次性支付。

（2）总额预付制：又称总额预算，是由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际年度总预算额。

（3）按人头预付方式：是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式。

（4）按服务单元付费：服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元。

按服务单元付费又称平均费用付费，指预先确定服务单元平均费用标准，根据服务提供方的服务单元数量进行支付。

2.控制医疗服务需方的措施主要是通过费用分担的方式，促使需方增加费用意识，主动控制医疗费用的不合理利用。

主要的共付措施包括起付线、共同付费以及封顶线。

（1）起付线：又称扣除保险。

是指医疗保险开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由被保险人自负，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按规定支付。

（2）共同付费：又称按比例分担，是指医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自己负担。

（3）封顶线：也叫最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由医疗保险支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自已负担。

3.第三方（医疗保险管理方）的管理措施主要通过开展医疗保险监督来规范单位和个人的参保就医行为，医疗机构和药店的服务行为，以及医疗保险管理和经办机构的保险服务行为。

（1）医疗保险需方监督包括：①医疗保险费征缴；②医疗保险费使用。

（2）医疗服务机构监督常用的方法主要包括：①审批支付监督；②抽查住院费用；③设置医疗费用预警监控系统；④重点调查；⑤定点医疗机构考核。

（3）定点零售药店监督的内容包括：提供购药服务监督和药品费用监督。

常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调查、定点药店考核等。