咪达唑仑+丙泊酚+芬太尼小剂量联合使用治疗重型颅脑损伤临床探讨

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咪达唑仑+丙泊酚+芬太尼小剂量联合使用治疗重型颅脑损伤临床探

745000甘肃省庆阳市人民医院

摘要目的:重型颅脑损伤在各种创伤中致死率为30%~50%,个别报道达到70%,以青壮年为多,对社会生产力影响极大,因此降低颅脑损伤的致死率,提高治愈率,探讨新的重型颅脑损伤治疗方法具有重大的社会意义。方法:将2009年1月~2010年2月收住186例重型颅脑损伤患者,随机分为实验组和对照组,分别进行镇痛镇静计划治疗和常规治疗,两组生命体征、血氧饱和度统计数据对比P>0.05,两组数据差距无明显统计学意义,说明小剂量联合镇静镇痛安全性较好;神经内分泌数据P<0.05,GOS(预后评分)据统计对比P<0.05;明显优于对照组。结论:小剂量联合镇静镇痛治疗能够明显阻止脑损伤继发加重,同时镇静镇痛联合使用具有明显的协同强化镇静镇痛、抗肌张力增高作用。联合用药,优势互补,避免了单一用药的不良反应,减少了用药量,较全面地控制了躁动患者镇静的深度,为患者重要脏器功能的恢复赢得时间,减少躁动者约束带的使用及人力资源的浪费,降低了经济费用。

关键词小剂量联合镇静镇痛重型颅脑损伤脑保护

资料与方法

一般资料:将本科室2009年1月~2010年2月收住的186例经头颅CT(或MRI)提示重型颅脑损伤患者随机分为实验组和对照组。入选标准:患者GCS 评分5~12分、CVP≥6 mmHg,收缩压>90mmHg。有效病例两组均为93例,年龄15~72岁,其中男55例,女38例。

分组:将符合条件的患者分为两组,实验组除常规对症治疗方法外,再使用镇静镇痛治疗计划:咪达唑仑0.05mg/Kg、异丙酚0.5mg/kg、芬太尼50μg缓慢静脉推注。依据躁动停止,肌张力减低,心率及血压、呼吸加速消失为有效,即停止推注。大约0.5小时推完,给患者1个首次负荷量后,再用微量泵同时持续泵入咪达唑仑0.03mg/(kg·小时)(溶入20ml生理盐水中微量泵入)、芬太尼0.6~1.0μg/(kg·小时)(溶入20ml生理盐水中微量泵入)、异丙酚0.2mg/(kg·小时)(不需溶媒微量泵入)至脑水肿高峰期过后。

治疗期间严密观察患者的生命体征:呼吸困难或者氧饱和度低者行呼吸机辅助呼吸。镇静镇痛目标为:患者镇静深度(Ramsay)评分3~4分,或者镇静躁动(SAY)评分白天维持在3~4分、夜间SAS维持在2~3分,脑电双频指(BIS)>65。做好数据统计,保持患者的生命体征平稳而调整病人药物使用量。对照组采用常规对症治疗方法。

收集记录内容:收集记录以上两组治疗前及治疗后4、8、12、24小时,3、

5、7天应激相关激素(皮质醇、β内啡肽、血糖等)及全身炎性反应指标(WBC、IL-

6、CRP)、生命体征(T、P、R、BP、GCS、BIS、损伤严重度的评分NISS、重症监护综合性评分APACHEII)、血气分析监测(PH、PaO【sub】2【/sub】、PaCO【sub】2【/sub】、HCO【sub】3【/sub】、SPO【sub】2【/sub】);患者住ICU 的天数。实验组每6小时停用镇静镇痛药物,将病人尽量唤醒并记录GCS、BIS 评分、神经肌肉功能、疼痛评分等。追踪预后并记录(死亡率、GOS)。比较镇静组和对照组的平均血压、心率、呼吸。

表1 两组生命体征参数值比较

表2 格拉斯哥评分及脑电双频指数数值比较

表3 神经内分泌数值指标比较

表4 两组疼痛及躁动数值比较

表5 两组治疗天数、预后、死亡率、数值比较(%)

统计学方法:采用SPSS10.0统计软件。计量数据用均数±标准差表示,组与组之间用t检验分析,P<0.05有统计学意义;计数资料组间比较采用X【sup】2【/sup】检验,P<0.05有统计学意义。

结果

数据对比:实验组和对照组患者的生命体征无统计学差异,说明小剂量联合镇静镇痛对生命体征影响不大,安全性较好;实验组神经内分泌数据明显波动较小,说明联合镇静镇痛能显著减小应激反应;从疼痛与躁动改善对比,格拉斯哥评分及脑电双频指数数值比较,两组患者治疗天数、预后、死亡率、数值比较,都说明了联合镇静镇痛组患者的病情好转速度快,治疗至病情稳定的时间缩短,预后明显优于对照组。见表1~4。

讨论

镇静镇痛在机制上能阻断颅脑损伤加重,因此颅脑损伤的镇静镇痛研究在近年逐渐开展。传统的哌替啶、吩噻嗪类药物如“冬眠1号”等并发症多,如体位性低血压、呼吸抑制、咳嗽反射减弱、呼吸道不畅、意识障碍加深、延迟清醒、延长病程,为达到治疗效果需频繁大剂量使用。而用约束带捆绑常引起患者抵抗挣扎躁动升级,颅内压升高,耗费人力,影响护理及治疗效果。伤害刺激的持续时间长导致疼痛的扩展,早期止痛可改善损伤后疼痛超敏反应,持续应用镇痛药物能控制疼痛的扩展。国内外已有较多文献报道,曲马多等药物应用于胸、腹或四肢术后患者自控镇痛(镇痛泵),但关于用于颅脑损伤的躁动患者镇痛镇静报道很少。笔者总结原因可能为:①颅脑伤尤其重度颅脑伤患者多伴有生命征不稳定,如使用镇静镇痛药物担心会影响循环、呼吸功能致生命危险;②颅脑损伤患者需定时观察意识、瞳孔情况,使用镇静镇痛药物可能影响意识观察;③目前系统的

镇静镇痛治疗在国内普及率不高,多数医生仍习惯使用传统的临时镇静镇痛药物;④镇静镇痛的深度难以控制,单独镇静镇痛药使用要达到效果需连续大剂量应用,不良反应较大。多数医院没有相应的监护设备和条件。既往对颅脑损伤患者有报道单独使用异丙酚,但其抑制呼吸作用较明显,患者有些需气管插管或气管切开上呼吸机,故并不适用于所有的颅脑损伤躁动患者。有报道,咪唑安定单药用于神经外科术后镇痛;用哌甲酯对颅脑损伤所致激怒的治疗等,但其单药应用存在作用时间短、用量大、不良反应多、躁动控制不全等缺点【sup】[1]【/sup】。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP),降低脑氧代谢率(CMRO)的作用,用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高【sup】[2]【/sup】。而且丙泊酚半衰期短,停药后清醒快,利于进行神经系统评估。咪达唑伦是最新一代的苯二氮类药物,消除半衰期短,水溶性好,镇静、抗焦虑作用强,顺行性遗忘作用强,易于与其他药物联合应用【sup】[3]【/sup】。联合使用镇静镇痛药物为当代麻醉药物应用的新趋势,具有明显的协同强化镇痛、镇静、抗肌张力增高作用,且能扬长避短、优势互补,减少各自用药的不良反应,对呼吸循环系统影响明显减小,单药用量减少,麻醉的预见性增强,减少药效在个体之间的差异,显著降低费用。

参考文献

1 宗明江.咪唑安定或丙泊酚伍用芬太尼对镇静深度和呼吸循环的影响.临床麻醉学杂志,2005,21(1).

2 郭祚国.脑损伤患者躁动的原因及镇静镇痛研究.中华创伤杂志,2005,21(10):757-760.

3 宋歌.丙泊酚在颅内血肿消除术中镇静的临床观察.中国热带医学,2006,6(1):118-119.

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