麻醉药理学静脉全麻药非巴比妥类

5. 心血管抑制重 BP ,小剂量使用时， 呼吸抑制轻; 6. 无肝、肾影响； 7.抑制肾上腺皮质功能 ：使皮质醇合成明 显减少；
8.蛋白结合率高(98%);脂溶性高,分布广; 9.刺激性强;可发生注射局部疼痛、静脉炎。
10.用途:
静脉麻醉诱导; 复合麻醉的麻醉维持(主要用途); 门诊病人胃、肠镜检查，无痛人流
氯胺酮作用机制：
抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、
L- 谷氨酸）与NMDA-R（N-甲基d天门冬氨酸受体）互相作用； 即： NMDA-R非竞争性拮抗剂； 与 κ阿片受体结合，兴奋κ-R，产生 镇痛作用。
( 二. ) 药理作用
1.氯胺酮对CNS的作用：
(1). 对意识的作用: 氯胺酮 iv ,意识逐渐消失,界限不分明, 中枢神经系统抑制轻微,病人常有眼睛
2.全麻用药：
首次氯胺酮2mg/kg iv，用药5min
后开始手术，15min时安定10mg iv， 术中间断氯胺酮 iv维持麻醉，生命体 征稳定，手术顺利，历时4 hour ， 术毕安全送回病房。
3.苏醒期表现：
病人回病房2 hour后苏醒，但神 志恍惚，大声喊叫，语无伦次，躁 动，打人、骂人等表现；第二天神 志开始清醒，第三天，逐渐恢复正 常。患者家属否认有精神病史及家 族史。
疼痛抑制
++++
肌肉松弛
++++
—
—
++++
—
—
—
—
—
(注)吸入麻醉药 ：安氟醚、异、七、地氟醚。
病案讨论-3
1. 病历摘要 2. 全麻用药 3.苏醒期表现 4.分析与讨论
1. 病历摘要：
某男，38岁，65kg，因全身重度烧 伤于全麻下行削痂植皮手术。术前 用药：阿托品、鲁米那（笨巴比妥 钠）；入手术室实施心电监测，并 行有创动脉血压监测，HR90次/min， BP 14/9KPa （105/68 mmHg）。
非巴比妥类静脉全麻药，种类很多； 专用静脉全麻药 (一 ) 氯胺酮； (二) 羟丁酸钠； ( 三) 依托咪酯 ； ( 四) 异丙酚等。
一.氯胺酮 (一.) 作用机制
( 二. ) 药理作用 ( 三. ) 体内过程 ( 四. ) 临床应用与不良反应
二.羟丁酸纳作用特点: 三 .依托咪酯作用特点: 四.异丙酚作用特点:
预防：氯胺酮 麻醉前用药，给予 地西泮、巴比妥类药，
以减少术后恶梦、精神异常等 不良反应的发生率。
2.心血管系统: （1） 氯胺酮综合结果以兴奋为主
（一般病人）：
直接抑制心肌；
兴奋交感神经中枢而间接的兴奋心 血管。
一般人：兴奋交感神经中枢作用＞ 直接抑制心肌作用 ； ∴ 间接的兴 奋心血管！
氯胺酮是静脉麻醉药中唯一对循环 系统有较明显兴奋作用的药物；
哌替啶（杜冷丁）：镇痛强度较小，
约为吗啡的1/10；
芬太尼：是当前临床麻醉中最常用的麻
醉性镇痛药；镇痛强度较大， 约为吗啡
的75-125倍。
成瘾！
普鲁卡因： • 为短效局麻药，小剂量静脉使用，
对CNS具有镇静和提高痛阈的作用； • 复合全身麻醉中，可用于麻醉维持。
过敏！使用前须 皮试，做过敏试验！
提出问题：
1.病人术前检查结果如何?与麻醉 有什么关系吗? 2.病人为何会出现心室颤动波,瞬 间心搏骤停?请告之。 3.病案分析与讨论? 4. 防范与教训？
病历摘要6:
某女,56岁,因患胃癌拟于全麻下行 根治术; 术前检查:ECG示心肌供血不足。 提出问题： 1.请制定全麻用药方案; 2.阐述用药方案优、缺点。
4.分析与讨论：
氯胺酮 ：使用方便， 不良反应表现出： 苏醒期产生幻觉、噩梦、躁动等 精神运动性反应。 成年人较小儿更易发生，∴多用于 小儿或作复合麻醉的组成部分。
病案- 5：
病案摘要： 某女，50岁，52kg，因患 喉癌在全麻下行全喉切除术。术前各项 化验检查大致正常范围，ECG提示多导 连ST段压低，T波低平、倒置。病人术 前：苯巴比妥钠0.1、阿托品0.5mg im 术前30min.入手术室测 BP18/12kPa(135/90mmHg)、HR76次 /min；先局麻下行气管切开术，1%丁卡 因1.5ml气管内表面麻醉后插入气管导管;
主要作全麻诱导; 可作麻醉维持,复合麻醉。
四.异丙酚作用特点:
又名：丙泊酚或二异丙酚，常用。
1. 不溶于水,脂溶性高;临床应用的是白色 乳剂；
2. 速效;起效迅速,苏醒迅速。(比硫快). 异丙酚 iv 后即起效,持续约5-10min, 麻醉效价约为硫喷妥钠的1.8倍。 3.麻醉深度易控制; 4.降低脑血流、脑代谢、颅内压；
思考: 硫喷妥钠的药理作用？不良反应？ 为什么说硫喷妥钠复合是“金标准”？ 何谓分离麻醉？ 试比较硫喷妥钠与氯胺酮的作用特点?
4.肝、肾无明显毒性;黄疸病人也可选用。
5.起效慢;因通过血脑屏障慢；
6.几乎全部体内代谢;
在体内进行氨基转换,进入三羧酸循环, 并产生能量。
7.临床应用:
(1)静脉诱导;主要用于老人、儿童或不宜 用硫喷妥钠 的危重病人；
(2)麻醉维持:复合麻醉维持成份,经常与麻 醉性镇痛药芬太尼合用;
8.禁忌证:低钾血症病人慎用,术中作ECG 监测,以防心律失常; 羟丁酸纳在代谢过程中,使血浆K+转 入细胞内,注药后15min可出现一过性血 清钾降低。
１．临床应用：
(1) 单纯氯胺酮麻醉: 主要适用于一般全麻难以施行的场 所;(一般不需插管,吸O2即可). 例:设备条件差:基层、野战医院； 插管困难：小儿、烧伤病人。
(2) 复合麻醉的组成部分;
氯胺酮是静脉复合或静吸复合麻醉 的组成部分,充分发挥其镇痛作用特
别 强 ,起效特别快的优点!
2.不良反应:
3.肝代谢:
氯胺酮主要经肝微粒体酶转化为去 甲氯胺酮,其代谢产物由肾排出;
去甲氯胺酮也有药理活性,其麻醉效 价约为氯胺酮的1/5-1/3,消除半衰期 更长;
氯胺酮麻醉结束后仍有 一定的镇痛作用!
反复应用氯胺酮可加速药物的 降解, 产生耐药性;
地西泮延迟氯胺酮的生物转化，使 其作用时间延长。
( 四. ) 临床应用与不良反应
一般认为，氯胺酮对心血管的兴奋 作用是中枢性的； 氯胺酮对心血管的兴奋效应是： 抑制摄取去甲肾上腺素； 促进交感神经节释放去甲肾上腺素。 可使 病人HR 收缩力 CO BP
（2）但在危重病人： 例休克、大手术时，病人已处于强 烈的应激状态之中，心血管功能处 在代偿的边缘，几无心力贮备可以
动用；
就会使氯胺酮由中枢兴奋而掩盖的 循环抑制作用明显表现出来； 具体表现为循环抑制；出现BP 甚至心脏骤停！
三 .依托咪酯作用特点:
又名:甲苄咪唑，仅右旋异构体有镇
静、催眠作用。
1. 起效快、持续时间短、麻醉作用强； 效价为硫喷妥钠 的12倍，脑电图同 硫喷妥钠。
2.诱导期兴奋,肌阵挛;
预先注射芬太尼,有助于减 少不随意肌肉活动的发生!
3. 对心血管抑制轻(突出优点); 4. 抑制肾上腺皮质(重要缺点); 使皮质醇合成明显减少。 5. 刺激性强; 可发生注射局部疼痛、静脉炎。 6. 适用于不宜用硫喷妥钠的病人;
麻醉药理学静脉全 麻药非巴比妥类
思考: 硫喷妥钠的药理作用？不良反应？ 为什么说硫喷妥钠复合是“金标准”？ 何谓分离麻醉？ 试比较硫喷妥钠与氯胺酮的作用特点?
非巴比妥类静脉全麻药，种类很多； 专用静脉全麻药： 氯胺酮、羟丁酸纳、依托咪酯、异 丙酚等； 还有可用于静脉全麻的药物： 苯二氮卓类：地西泮（安定）等； 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）； 普鲁卡因。
采用芬太尼0.3mg、2.5%硫喷妥钠 10ml、琥珀胆碱80mg麻醉诱导；先
人工手法控制呼吸，待呼吸恢复， 保留自主呼吸，持续给氧3L/min吸
入；术中静吸复合维持麻醉。术中
当手术者牵拉喉头时，病人出现连
续呛咳，影响手术进行；麻醉医师 即刻2.5%硫喷妥钠5ml iv ,随之发现 心电监护显示 - 心室颤动波,瞬间心 搏骤停。
3.呼吸系统:
(1) 缓慢iv ,对呼吸影响小,且很快恢 复;(一般不需插管,吸O2即可). (2) iv 快或量大,尤其是与麻醉性镇痛 药伍用时,则呼吸抑制显著,偶可呼吸 暂停;(准备好插管、呼吸机).
(3) 松弛支气管平滑肌;(哮喘适用).
(4) 呼吸道分泌物 .
预防:麻醉前用药,必须给足量的抗胆碱 药,阿托品或东莨菪碱，以减少其唾液
苯二氮卓类特点：
• 毒性小，临床效果好，是目前应用 最广泛的安定药，有替代巴比妥类 的趋势；
• 作用机制：增强GABA的作用。
GABA：γ-氨基丁酸，是中枢神经系 统的抑制性递质。
阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）：
是指作用于CNS，能解除或减轻疼痛并改 变对疼痛的情绪反应的药物。
吗啡：常用，镇痛作用强；
一.氯胺酮
Ketamine
• 氯胺酮是有镇痛作用的静脉麻醉 药，也可肌注给药；
• 是苯环己哌啶的衍生物，其右 旋氯胺酮的麻醉效价强，为左旋 的4倍，精神异常等不良反应较 少。
氯胺酮
(一.) 作用机制
( 二. ) 药理作用 ( 三. ) 体内过程 ( 四. ) 临床应用与不良反应
(一.) 作用机制
和支气管分泌物。
4.其它: (1) 眼压轻度 ; (2) 增强妊娠宫缩的频率和强度, 早产、流产；
(3) 不影响肝、肾功能。
可致
( 三. ) 体内过程
1.起效快：
氯胺酮脂溶性高，易透过血脑屏障， 脑内浓度迅速增加 ；iv氯胺酮1min 血药浓度达高峰；
2.苏醒迅速: 氯胺酮与血浆蛋白很少结合,迅速从 脑再分布到其他血运丰富的组织;
药物名称 麻醉作用特点
临床应用
硫喷妥钠 诱导快，苏醒快， 但镇痛、肌松作用差；
诱导麻醉， 复合麻醉
氯胺酮
分离麻醉，
痛觉消失，意识模糊
短时小手术， 小儿基础麻醉， 复合麻醉；
常用麻醉药物对全麻不同成分的影响-8
药物名称
吸入麻醉药 静脉： 硫喷妥钠 氯胺酮 依托咪酯 异丙酚
意识抑制
++++
++++ ++ ++++ ++++
(1) 苏醒期精神运动反应 (2) 少数可出现复视、变形甚至失明； (3) 循环兴奋或抑制; (4) 依赖性。
3. 禁忌证:
(1)心血管疾病:高血压、冠心病、心衰等； (2)颅内高压; (3)精神病患者。
项目
CNS 颅内压 脑血流 脑耗氧 镇痛 循环
HR BP 呼吸抑制 局部刺激
硫喷妥钠 与 氯胺酮的比较-1 普通抑制 分离麻醉
等短小手术的麻醉; ICU病人的镇静。
• 临床无痛胃镜， • 全麻用药
• 丙泊酚（异丙iv sos
常用麻醉药物对全麻不同成分的影响-2
药物名称
意识抑制 疼痛抑制 肌肉松弛
硫喷妥钠 ++++
氯胺酮
++
依托咪酯 ++++
—
—
++++
—
—
—
异丙酚
++++
—
—
常用静脉麻醉药物特性比较-3：
氯胺酮产生一种独特的麻醉状态-分 离麻醉;
根据脑电图研究发现：
氯胺酮对丘脑-新皮质系统→低幅慢 波（抑制作用）；
而对丘脑边缘系统→高幅快波（兴 奋作用）；
具体表现为: 中枢神经系统抑制轻微,镇痛作用
特别强 ，不成比例;俗称分离麻醉。
中枢表现分离； 主观感觉与外周分离； 镇痛作用与其它作用分离。 （木僵、镇静、遗忘、显著镇痛）
无 抑制
重 重
强 兴奋为主
轻 轻
二.羟丁酸钠作用特点:
GABA：γ-氨基丁酸，是中枢神经系 统的抑制性递质。
羟丁酸钠是GABA的中间代谢产物;
可增加GABA的合成和释放。
1. 抑制 CNS活动，催眠效应有 剂量依赖性；
2. 不影响脑血流量，不增加颅 内压；
3.无明显毒性,对呼吸、循环影响小；
轻度兴奋心血管 BP轻度 ,脉搏缓 慢、有力，CO基本正常或稍有增加， 同时增加心肌对缺O2的耐受力；
睁开、凝视，肌肉不自主活动等。
(2).镇痛作用特别强 ，与意识抑制轻 微不成比例;俗称分离麻醉。
(3).脑电图: α波活动减弱,出现θ和δ波;
脑电图出现慢波,说明脑电活动受抑 制。
(4).颅内压 ,脑血流量和脑耗氧量 ; 预防：过度通气,造成PCO2 可
纠量正;).(PCO2 脑血流量和脑耗氧
(5).苏醒期可出现精神运动性反 应。