房颤卒中预防抗凝治疗
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。
该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。
本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。
解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。
对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。
对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。
多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。
2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。
应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。
解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。
新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。
新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。
但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。
因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。
3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。
解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。
4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。
解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。
房颤患者抗凝治疗减少脑卒中的研究进展
１ 血 栓的形成 １ 左房血流 淤积 １ 房 颤诱发 血栓形 成和栓塞 的确切 机制
尚不 清 楚 ， 是 目前 认 为 左 心 房 及 左 心 耳 的 血 流 动 力 学 异 常 但
中的问题 ， 不同国家 的医学 科学 家们设 计 了许 多华发 林预 防 非瓣膜病房颤脑卒 中的临床 试验 ： 本哈根 房 颤阿 司匹林 抗 哥
致＿＿ ３。 ３
１２ 心 房 内皮 细胞 表 面 变粗 糙 Ｍａ ｗａ ＿ 通 过 电 镜 观 察 ｓ 等 ４ ａ Ｊ 到 房颤 患者 心房 内 皮 细 胞 表 面 皱 摺 、 糙 、 栓 聚 集 。Ｓ ｉ ｎ 粗 血 ｈｒ ｉ ａ
验总 的结果是 ： 华发林治疗组房 颤患 者的年卒 中率为 １ ４％， ． 对照组为 ４ ５％， ． 降低 卒 中危 险度 ６ ８％， 而阿 司匹林 降低 ２ ｌ ％， 均明显优于安慰剂组 。华发林 又确切 比阿司 匹林 有效 （ 降 低危 险率 相差 ４ ０％）Ｉ 。 【 ８ Ｊ
现将近几年来研究综述如下 。
美 心脏病协会分 别建议 ： ＜６ 岁 、 对 ５ 无高危 因素的永 久性或持 续性非瓣膜性 房颤可用阿司匹林 ， １ ≥ 个高危 因素者则用华发 林 ；５ ７ ６ － ５岁 、 无高险因素者 ， 仍应 首选华发林 ， 可用阿 司匹 也 林， 有高险 因素者应 用华发林 ； ５岁 者一律 用华 发林 ， 不 ＞７ 若 能耐受则可用阿司匹林 ＿ ¨Ｊ ｌ 。
等 ＿研 究 认 为 房 颤 患 者 的 Ｄ 二 聚 体 、ＷＦ 升 高 ， 小 板 活 性 ７ Ｊ ｖ 血 增强 。Ｌｐ８ ｉ ＿ ［ 后来也证实 了慢性房 颤患者 Ｄ二聚体 升高 ， 颤 房
房颤的抗凝治疗
新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 以在卒中24－48小时开中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 验）Ⅰ 方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 验）Ⅰ-Ⅱ方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 颤、服用华法令治疗的住院医疗保险患者中得到检验，其 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 危险因素时，每项1 危险因素时，每项1分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺血 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 但只有少数患者积分非常高≥ ，不到7%的患者积分为0 但只有少数患者积分非常高≥5，不到7%的患者积分为0 （即低危）（表8 （即低危）（表8）。
服用华法令所带来的RRR（相对危险降低）， 服用华法令所带来的RRR（相对危险降低），在 ），在 PAF和持续性房颤患者亦相似 然而， PAF和持续性房颤患者亦相似。然而，由于参与 和持续性房颤患者亦相似。 试验的PAF患者相对较少 患者相对较少（ 试验的PAF患者相对较少（在最初的五个随机试 验中大约有12％ PAF患者参加），这一结论受 患者参加）， 验中大约有12％的PAF患者参加），这一结论受 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 时间有很大差别， PAF的研究亦受到患者本身 时间有很大差别，对PAF的研究亦受到患者本身 AF发作的自我感知的显著差异的限制 发作的自我感知的显著差异的限制。 对AF发作的自我感知的显著差异的限制。尽管相 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 AF患者一样的方案，根据脑卒中危险因素的存在 AF患者一样的方案 患者一样的方案， 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。
中国心房颤动患者卒中预防规范(修改版)PPT幻灯片
国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是用于检测 2C9和1的基因多态性。基因多态性可解释30％-60％的华法林个体差异。如有条 件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。
17
华法林抗凝治疗⑩
维生素K可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。 口服应用安全，但起效较慢。当范围在5.0-10.0时，可予维生素K12.5，当 在10.0以上时则需用更大剂量的维生素K（5.0）。当需要迅速逆转抗凝作用 时，可静脉内缓慢注射维生素K。当大剂量应用维生素K后，继续进行华法 林治疗时，可以给予肝素直至维生素K的作用被逆转，恢复对华法林治疗的 反应。
表3 出血风险评分系统
危险因素
评分
高血压（H）
1
肾或肝功异常（A）
1或2
卒中史（S）
2
出血（B）
1
波动大（L）
1
老年（＞65）（E）
1
合并用药或酗酒（D）1源自女性（）1或2最高累计分
9 6
房颤患者卒中风险评估与抗凝策略③
表3注： 高血压：收缩压160； 肾功异常：长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200μ； 肝功异常：慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红 素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）； 出血：过去有出血史或现有出血倾向； 波动大：值变化大，或达到治疗目标范围值时间（）＜60％； 合并用药或酗酒：同时使用抗血小板药、非甾体抗炎药等。 如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。
房颤患者如何选择抗凝药
龙源期刊网 房颤患者如何选择抗凝药作者：胡荣来源：《大众健康》2018年第01期对于房颤患者来说，需要终身服用抗凝药来预防中风。
然而有些患者却不知道要吃抗凝药，或是吃错了药，从而造成中风悲剧的发生。
对于动脉粥样硬化导致的中风，阿司匹林具有明确的预防复发的作用。
但是有一种特殊的中风类型，阿司匹林却无能为力，这种特殊类型的中风叫脑栓塞。
脑栓塞是由来自心脏的血栓脱落后，随动脉血流栓在脑血管，导致偏瘫、偏盲、失语等一系列致残症状，而阿司匹林对这种特殊类型的脑栓塞毫无预防作用。
大部分心脏血栓由房颤引起首先，简单说一下心脏里为什么会有栓子。
先天性心脏病、心力衰竭、心肌梗死都会使心脏出现血栓，但是最常见的心脏血栓来源还是心房颤动（简称房颤）导致的。
正常时心脏的心房每分钟有规律地跳50次～100次，并负责把血液挤到心室，左心室再把血液泵到动脉，“灌溉”身体的各个器官。
房颤时心房快速而无规律地乱跳，可以达到200次～300次/分。
心房失去有规律的强力收缩能力，变成颤动或蠕动，心房的血液不能快速有效地挤到心室，而是在心房内形成涡流湍流。
正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，失去有效流动性的血液就容易在心房形成血栓，尤其是左心房的心耳部是房颤患者最容易长血栓的部位。
而且，随着年龄等危险因素的增加，血栓形成的风险也加大了，并有可能随动脉的血液流动栓在身体的各个器官，其中最常见（70%）的部位就是脑血管栓塞，简称脑栓塞。
在缺血性中风中，很大比例的类型就是上述房颤血栓脱落形成的脑栓塞。
阿司匹林预防不了房颤血栓先要了解一下两种不同的血栓类型：冠心病和心绞痛的血栓以血小板聚集为主，这时就需要阿司匹林抑制血小板的聚集；房颤的血栓形成源自凝血异常造成，此时需要服用針对凝血因子的药物，如华法林和新型口服抗凝药。
有些房颤患者选择阿司匹林作为预防房颤血栓药物，但是，已经有非常多的临床试验显示，阿司匹林对房颤血栓的预防是无效的。
研究显示，用华法林进行抗凝能使非瓣膜病房颤脑卒中率减少约70%，死亡率减少26%。
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
*
*
*
*
*
*
20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心内科房颤抗凝治疗
心内科房颤抗凝治疗心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。
在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。
截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。
我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。
房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。
抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。
研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。
基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。
1指南建议２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。
欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。
2互联网规范教育①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。
非瓣膜性房颤患者的规范化抗凝治疗与卒中预防(全文)
非瓣膜性房颤患者的规范化抗凝治疗与卒中预防（全文）血栓栓塞性并发症（特别是缺血性卒中）是房颤致死致残的主要原因。
对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率。
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具（表1）。
若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。
若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（75mg —100mg，qd）治疗。
CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。
2 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。
现有研究显示，在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险。
应用华法林治疗时应从较低剂量（如2.5mg/d或3.0mg/d）开始。
初始剂量治疗INR不达标时，可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续(每3-5天)检测INR，直至其达到目标值（2.0-3.0）。
当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次凝血功能即可。
老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值。
如在华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。
在华法林治疗过程中，若患者INR高于目标值或出现出血性并发症，需要根据患者具体情况，采取减小华法林剂量、暂时停药、肌注维生素K1、甚至输注凝血因子等措施。
下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。
3 应用口服抗凝药物时出血风险的评估抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。
房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南
房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南11月13日，亚太心律学会更新了房颤患者的卒中预防指南。
新指南强调房颤的整体管理路径ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中预防中的重要性。
还特别强调，房颤患者的卒中和出血风险是动态变化的，必须定期重新评估。
房颤ABC整体管理路径对于亚洲房颤患者，指南建议采用基于房颤ABC路径的整合医疗或整体管理方法来改善预后。
房颤ABC整体管理路径A（Avoid stroke）：首先要重视卒中预防，应用抗凝药物，例如控制良好的华法林[治疗窗内时间（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝药。
这一过程分为3个步骤：（1）确定低危患者；（2）对于所有≥1个卒中危险因素的患者，提供卒中预防措施，并评估出血风险；（3）选择口服抗凝药。
房颤患者口服抗凝药应用三步骤B（Better symptom management）：其次是症状管理，采用以患者为中心的、以症状为导向的临床决策来控制心率或节律，以更好地管理症状。
C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危险因素和合并症的管理。
包括控制血压、糖尿病、心衰、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等，同时进行生活方式改变，包括减肥、规律运动、减少饮酒或使用兴奋剂、预防心理疾病的发生等。
卒中风险评估建议采用CHADS-VASc评分来评估亚洲房颤患者的卒中风险。
房颤患者的卒中风险并非一成不变，必须定期重新评估，至少每年评估一次，如可能每4个月评估一次。
对于初始卒中风险低（CHADS-VASc评分：男士0分，女士1分）的房颤患者，理想状态下应4个月后重新评估卒中风险，一旦发现CHADS-VASc评分增加，应及时应用口服抗凝药。
出血风险评估建议采用HAS-BLED评分来评估出血风险，这有助于找出不可纠正和可纠正的出血危险因素，确定出现风险高的患者，早期和更频繁地进行临床复查和随访。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估引言概述：房颤是一种常见的心律失常疾病，患者容易发生卒中和出血等风险。
为了准确评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生需要综合考虑多个因素，并采取相应的预防措施。
本文将从五个大点出发，详细阐述房颤患者卒中风险和出血风险的评估方法。
正文内容：1. 卒中风险评估：1.1 年龄：年龄是评估房颤患者卒中风险的重要因素。
年龄越大，患者的卒中风险越高。
1.2 性别：女性患者相比男性患者更容易发生卒中。
1.3 高血压：高血压是房颤患者卒中风险的独立危险因素。
1.4 糖尿病：糖尿病患者患卒中的风险较高。
1.5 其他并发症：如心力衰竭、心肌梗死等，也会增加房颤患者的卒中风险。
2. 出血风险评估：2.1 风险因素评估：评估患者是否存在出血的风险因素，如年龄、高血压、肾功能不全等。
2.2 抗凝治疗评估：评估患者是否适合抗凝治疗，因为抗凝药物可能增加出血的风险。
2.3 出血风险评分：根据患者的出血风险因素，进行评分，以确定患者的出血风险等级。
2.4 出血风险预测模型：利用出血风险预测模型，综合考虑多个因素，对患者的出血风险进行评估。
3. 卒中风险评估工具：3.1 CHA2DS2-VASc评分：该评分系统包括年龄、性别、高血压、糖尿病等多个因素，可以帮助医生评估房颤患者的卒中风险。
3.2 HAS-BLED评分：该评分系统包括高血压、肝肾功能不全、出血史等多个因素，可以帮助医生评估房颤患者的出血风险。
4. 预防措施：4.1 抗凝治疗：对于高卒中风险的房颤患者，抗凝治疗是预防卒中的主要手段。
4.2 抗血小板治疗：对于低卒中风险的房颤患者，抗血小板治疗可以减少卒中的发生。
4.3 控制卒中风险因素：如控制高血压、糖尿病等，可以降低房颤患者的卒中风险。
4.4 出血风险评估和管理：对于高出血风险的房颤患者，需要谨慎使用抗凝药物，并进行定期的出血风险评估和管理。
5. 总结：通过综合评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生可以制定个体化的预防措施，降低患者的卒中和出血风险。
从房颤缺血性脑卒中的药物预防和治疗看口服抗凝剂的进展
ｅ ｅｔ ｗｉ ｏ ｔ ＮＲ ｓｐ ｒｉｉｎｏ ｎ ｄｖｄ ａ ｙｄ ｓ ｄｕｔ ｎ ， ｉ ｏｎ ｔｉｃｅ ｓ ｈ ｓ ｆ ｌｅ ｉｇ ｆ ｃｓ ｔ ｕ ｕ ｅｖｓ ｒａｙ ｉ ｉｉ ｌ ｏｅａｊ ｓ ｏ ｓ ｗｈｌ ｄ ｏ ｒａｅｔｅｒ ｋｏ ｅｄｎ ． ｈ Ｉ ｏ ｎ ｕｌ ｉ ｅ ｎ ｉ ｂ
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研 究 发现 ，抗 凝 剂可 以 降低 血液 的 黏稠 度 ，减
【 中图分类号］ ９ ２ ［ Ｒ ７ 文献标识码］Ａ ［ 文章编号］１ ７ — ８ ９ ２ １ ）４ ０ ３ － ６ ２ ２ ０ （ １－ ０ ５ ０ ６ ０１
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项心源性栓塞性卒中来自心脏和主动脉弓栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍临床综合征。
心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。
心源性卒中可以溶栓提问：处于治疗时间窗内的心源性栓塞进行静脉溶栓治疗？解答：1）针对多数处于治疗时间窗内患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。
2）对仍在使用华法林但INR < 1.7患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。
24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。
3）对48小时使用新型口服NOACs 治疗患者不建议静脉溶栓治疗，除明确在48h内未曾服用NOACs，实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。
4）服用达比加群者可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗。
5）对于接受手术或在侵入性检查过程中发病患者，在权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。
6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。
卒中伴低血压注意事项提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？解答：很多心源性脑栓塞因心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护其获益。
心源性卒中急性可以取栓提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓治疗吗？解答：1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接MT。
MT 主要针对距最后正常时间6～16 h 或6～24 h 的前循环大血管闭塞。
2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗补充血管内治疗意见：1）发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗。
2）发病6 h内前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时建议血管内取栓治疗：卒中前mRS 评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；NIHSS 评分≥ 6分；ASPECTS评分≥ 6分。
中国心房颤动患者卒中预防规范ppt课件
➢ 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的 清除，减弱华法林的抗凝作用。 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT 不产生影响。
➢ 抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际 标准化比值（INR），合理选择药物及剂量，控制 其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况 下，颅内出血的发生率 0.1%~0.6%，比既往有明 显降低［19］。
➢ 在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评 估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法 应用于临床，出血危险评估（表 2），分为可纠 正和不可纠正的危险因素［20］。
瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略
2015
2017
无需再进行栓塞危险因素评分。
2015出血风险评估与抗凝策略
目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED 评分系统被认为是最简便可靠的方案(表3)。评分为 0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增 高。
2017出血风险评估与抗凝策略
➢ 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见 的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约 5％，是 无房颤患者的 2~7 倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的 17 倍 ， 并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高 。
➢ 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的 20%。 ➢ 研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风
［20］ Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2016，50 （5）：e1-e88. DOI：10.1093/eurheartj/ehw 210
房颤患者卒中风险评估和抗凝治疗出血评估
房颤患者抗凝治疗出血评估：HAS-BLED出血危险评分
①高血压：收缩压>160mmHg；
②异常肝功能：慢性肝病，如肝硬化；或显著的生化指标异常，如胆红素>正常值上限2倍，并且转氨酶>正常值上限3倍；
③肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L；
④出血：既往有出血病史和（或）出血的诱因如出血体质、贫血等；
⑤INR值不稳定：INR值易变/偏高或达不到治疗范围的时间<60%；
⑥药物、饮酒：药物指抗血小板药或NSAIDs，嗜酒等。
评分为0-2分，为出血低风险
评分≥3分，为出血高风险
非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中风险评估：CHA2DS2-VASc
①充血性心力衰竭或左室功能障碍：存在心功能不全的症状；左室射血分数≤35%；3个月内发生的心衰，如果现在已经缓解，也应列入其中；
②高血压：至少2次随机血压>140/90mmHg或正在使用降压药治疗；只要有明确的高血压病史，即使目前血压已正常，亦为危险因素；
③年龄：≥75岁为2分，65-74岁为1分；
④糖尿病：只要达到糖尿病诊断标准，则符合；
⑤卒中：是指缺血性脑卒中，不包括出血性脑卒中；
⑥血栓栓塞病史：缺血性卒中，肺栓塞或外周栓塞病史；腔隙性脑梗死不计入其中；
⑦血管疾病：心肌梗死、复杂的主动脉斑块以及外周动脉疾病（主要
指较严重的、症状性的或需要手术处理的外周动脉疾病）
⑧女性1分：如果仅有女性1项危险因素，其余均为0时，不需积极抗凝
评分男性≥2分，女性≥3分，需口服抗凝治疗；
评分男性1分，女性2分，详细评估出血风险后，建议口服抗凝药治疗；
无危险因素，不需抗栓治疗。
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20、Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2019 Dec;9(12):1157-63.
15
对于亚洲房颤患者， 泰毕全®显著降低卒中和全身性栓塞风险高达55%*
HR 0.45,95% CI 0.28-0.72
55%
卒中/全身性栓塞的年发生率(%)
（n=926）
.*数据来源：RE-LY研究，亚洲亚组人群，达比加群150mg BID
7> 年上市
>100个国家地区上市
5百万 >
房颤患者-年临床经验*
超过37,000 房颤患者-年的随访
平均随访时间超过2年
经FDA证实， 缺血性卒中
与华法林相比，泰毕全®：
20%
颅内出血
66%
死亡 急性心肌梗死
14%
相当
* 房颤卒中预防、DVT/PE和VTE适应症
0.25 0.5 0.75 1
1.25
P < 0.0001
P < 0.0001
119%
90%
(n=2,185) (n=10,501)
6. Saposnik G, et al. Stroke. 2019; 44(1): 99-104
7
全面评估，筛选房颤相关卒中的患者
急性缺血 性卒中
/新发TIA
2019年缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并 心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识
16. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2019; 371(15): 1464-1465 17、Patel MR et al. N Engl J Med 2019;365(10):883–91 18、Granger CB. N Engl J Med 2019;365(11):981–9. 19、Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2019;369(22):2093-104
21. Hori M, et al. Stroke. 2019 Jul;44(7):1891-6.
（n=933）
16
对于亚洲房颤患者，泰毕全®心梗发生率有下降趋势*
HR:0.87,95% CI 0.35-2.13
13%
心肌梗死的年发生率(%)
Байду номын сангаас（n=926）
.*数据来源：RE-LY研究，亚洲亚组人群，达比加群150mg BID
11、European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis. 2019;25(5):457-507.
11
泰毕全® (达比加群) : 全新的直接凝血酶抑制剂 克服了华法林固有局限
3、Wei JW, et al. Stroke. 2019; 41(9): 1877-83
4
未控制的房颤卒中复发风险为无房颤患者的3.7倍
累积的卒中复发率
南京卒中登记项目
1.0 n=1432例缺血性卒中患者 组间比较：P=0.000
0.8
未控制的房颤 HR=4.70 (2.96–7.46)
3.7倍
阿司匹林相关研究(n=7)
相对危险度降低 （95% CI）
(RRR=19%, 95% CI -1%—35%)
100% 50% 抗血小板药物
0
-50% -100%
安慰剂或对照组占优
8、Hart RG et al. Ann Intern Med. 2019 Jun 19;146(12):857-67.
9
–50
–100
10
各大指南均建议 房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防
2019年AHA/ASA 卒中二级预防指南 7 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂 (VKA)、阿哌沙班和达比加群均可用于预防卒中复发(I类，A-B级)
AHA：美国心脏协会；ASA：美国卒中协会
2019年中国卒中二级预防指南 8 对于合并房颤(包括阵发性)的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用口 服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件(I 类，A级)，选择何种药 物应考虑个体化因素。
高效稳健抗凝 亚洲患者优选
---既往卒中病史房颤患者---
内容
1 房颤相关卒中患者需积极
抗凝治疗
2 房颤相关卒中预防，
抗凝治疗优于抗血小板治疗
3 泰毕全®150mg——预防卒中
复发，更可靠的守护
2
房颤相关卒中的病理机制
影响大脑血供
血栓堵塞大脑血流 右颈内动脉 右颈总动脉
栓子
左颈总动脉
血栓（血凝块）
有利于达比加群
有利于华法林
30、Graham DJ, et al. Circulation. 2019 Jan 13;131(2):157-64.
20
CFDA批准NOAC用于房颤卒中预防的用法用量
泰毕全® 14-16 用法用量 150mg BID 110mg BID
20mg QD
利伐沙班 17 15mg QD
12
与控制良好的华法林相比，
泰毕全® 是目前唯一显著降低缺血性卒中的NOAC*
RE-LY ® 14-16
ROCKET-AF17
ARISTOTLE18
ENGAGE-AF19
®
20 mg QD 150mg BID
依 度 沙 班 阿 哌 沙 班 利 伐 沙 班 泰 毕 全
与华法林相比的缺血性卒中风险
60/30mg QD 5 mg BID
8
阿司匹林预防房颤相关卒中的疗效有限
研究，发表年
抗血小板药物较安慰剂或对照组 AFASAK I, 1989(2);1990(3) SPAF I, 1991(5) EAFT, 1993(8) ESPS II, 2019(13) LASAF, 2019(17) Daily Alternate day UK-TIA, 2019(18) 300 mg daily 1200 mg daily JAST, 2019(26)
60 mg 30 mg
NS ↑41% P=0.97 P<0.001
NOAC：新型口服抗凝药物
13
与控制良好的华法林相比
泰毕全®150 mg降低卒中复发风险达26%
RELY研究既往卒中和TIA患者亚组
26%
卒中和全身性栓塞的发生率(%/年)
华法林 事件数/患者数 65/1195
达比加群 150 mg BID 51/1233
华法林降低房颤患者的卒中风险达64%
华法林更优
安慰剂更优
AFASAK SPAF
BAATAF CAFA
SPINAF EAFT
所有研究
RRR 64%
(95% CI: 4974%)
100
50
0
RRR (%)†
误差范围 = 95% 置信区间;
†所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降 (RRR)
8、Hart RG et al. Ann Intern Med. 2019 Jun 19;146(12):857-67.
10mg QD
研究名称
RE-LY ®
RE-LY ® ROCKET-AF ROCKET-AF
患者数量
6076人
CFDA批准
CFDA：中国国家食品药品监督管理局
6015人
5637人
1474人
14. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–51.
15. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2019; 363: 1875–6
16. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2019; 371(15): 1464-1465
5
房颤相关卒中的致残风险较无房颤患者增高74%
OR:1.74 95% CI 1.57–1.93
74%
(n=2754)
*严重残疾：mRankin评分为4–5分
(n=7774)
5. McGrath ER, et al. Neurology. 2019;81(9):825-32.
6
房颤相关卒中的致死率较非房颤患者升高近1倍
2019年ESO缺血性卒中指南 9 建议在伴有房颤的缺血性卒中后应用口服抗凝药物(I类，A级)
ESO：欧洲卒中组织
9、Kernan WN, et al. Stroke. 2019 Jul;45(7):2160-236
10、中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志. 2019; 48(4): 258-273.
21. Hori M, et al. Stroke. 2019 Jul;44(7):1891-6.
（n=933）
17
对于亚洲房颤患者，泰毕全®显著降低总体出血风险 52%，颅内出血风险80%*
达比加群 110mg BID vs. 华法林
HR:0.48, 95%CI: 0.40-0.56
*数据来源：RE-LY研究，亚洲亚组人群，达比加群110mg BID 21. Hori M, et al. Stroke. 2019 Jul;44(7):1891-6.
心电检查
12导联心电图
连续心电监护
24h 或延长的 Holter心电监护
有房颤证据 无房颤证据
确诊缺血性卒中 /TIA合并房颤
不考虑缺血性卒中 /TIA合并房颤
STAF≥5分或 LADS≥4分
STAF及 LADS评分
STAF<5分或 LADS<4分
7. 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心. 中华内科杂志. 2019;53(8):665-672.