达比加群酯用于非瓣膜病房颤的卒中预防

上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病；联合 使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决 奈达隆；联合应用任何其他抗凝药物，除非在相互转换过 程中，或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普 通肝素。
三、临床应用方法
3.剂量：150mg、2次/d较华法林更减少卒中和血管性死亡，大出血风险
目前尚缺乏凝血酶抑制剂治疗继续缺血性卒中的有效证据，所 以在卒中急性期不主张使用抗凝药。急性期后何时恢复达比加 群酯取决于梗死面积以及形成新栓塞的风险，应根据患者具体 情况个体化治疗。
在服用其他抗凝药期间发生急性缺血性卒中的患者，可考虑换 用达比加群酯150mg、2次/d。
四、特殊人群的临床应用
三、临床应用方法
4.抗凝活性监测：不需常规监测抗凝活性。在某些情况
下，如重要器官的严重出血、怀疑服药过量、需急诊手术或操 作等可检测凝血指标。较可靠的指标是校准稀释凝血酶时间 (dTT)、蝰蛇毒凝血时间（ECT），部分凝血活酶时间（APTT） 检测对判断抗凝过度也有帮助。dTT＞200ng/ml，或ECT检测高 于正常上限3倍，或APTT检测高于正常上限2倍时，提示出血风 险增高。 国际标准化比值（INR）不适用于检测达比加群酯抗凝活性。
注：如需紧急操作，应暂停达比加群酯。在可能的情况下延迟手术或操作 至末次给药后至少12h。
四、特殊人群的临床应用
3.房颤复律治疗中的使用：作为华法林的替代药物在
复律前至少3周和之后4周使用。可基于患者的获益/出血风险 比，选择达比加群酯150或110mg。
4.急性冠状动脉综合征的处理：当房颤患者发生急性
亚洲人群中，达比加群酯组比华法林组的大出血发生率降低更显 著，150和110mg剂量组均比华法林组显著降低43%的大出血风险。
三、临床应用方法
1.适应证：达比加群酯可用于CHADS2评分≥1分的非瓣
膜病房颤患者的卒中和全身性栓塞的预防。
2.禁忌证：重度肾功能不全（CrCl＜30ml/min ）；临床
6.房颤射频消融围手术期的使用：达比加群酯用
于消融后的栓塞和出血风险与华法林相当，对于需射 频消融手术的患者，可于术前12~24h停用达比加群酯， 术中根据激活凝血时间值予肝素化，术后可于次日早 晨恢复使用达比加群酯，部分栓塞高危患者可在拔除 鞘管后当晚恢复。
五、临床常见问题的处理
1.遗漏服药:
三、临床应用方法
6.随访：
➢用药依从性； ➢密切观察和注意提示全身性、脑部或肺部 栓塞的任何征象； ➢任何不良事件尤其是出血事件； ➢合并用药情况； ➢定期复查血红蛋白、肝功能和肾功能。
四、特殊人群的临床应用
1.老年与肾功能不全患者：
四、特殊人群的临床应用
2.外科围手术期的使用：应根据患者的肾功能情况、 手术大小及出血风险暂时停用达比加群酯：
距下次用药时间大于6h，仍能服用达比加群酯漏服 的剂量。如果距下次用药不足6h，直接服用下一次 剂量。
五、临床常见问题的处理
2.过量及出血：
（1）暂停或延后给予达比加群酯，由于半衰期短，停药后抗凝血 作用很快消失；（2）由于达比加群主要通过肾脏途径排出，必须 维持适度利尿；（3）对症治疗，如局部压迫、补充体液（包括血 液和新鲜冰冻血浆）和血管活性药物、手术止血；（4）在服用药 物后2h内，可考虑口服活性炭；（5）如发生威胁生命的出血，可 考虑使用活化的凝血酶原复合物（PCC）或重组活化Ⅶa因子 （rFⅦa）；（6）达比加群的蛋白结合率较低，透析可作为治疗 选择；（7）维生素K不能逆转达比加群酯导致的出血。
与华法林无明显差别，临床净获益显著优于华法林，适用于大部分房颤患 者。 110mg、2次/d的疗效不劣于华法林，而大出血和致命性出血的发生率更低， 更适用于出血风险较高的患者，如：年龄≥75岁的老年患者；中度肾功能 不全（CrCl 30~50ml/min）；合并使用具有相互作用的药物；其他可能增 加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药、选择性5-羟 色胺再摄取抑制剂等。 建议采用HAS-BLED评分评估出血风险，评分≥3分提示高出血风险，推荐 使用达比加群酯110mg、2次/d。
三、临床应用方法
5.达比加群酯与其他抗凝药物之间的替换：
从华法林转换为达比加群酯治疗时，首先应停用华法林，待INR ＜2.0时，可立即给予达比加群酯。从达比加群酯转换为华法林 治疗时，二者需要合用一段时间，监测INR达到目标范围 （2.0~3.0）后停用达比加群酯。 从达比加群酯转换为肠道外抗凝治疗（如肝素和低分子肝素）， 应在达比加群酯末次给药12h后。从肠道外抗凝治疗转换为达比 加群酯治疗，应在下一次治疗时间前2h内服用达比加群酯；正 在接受静脉维持治疗时，应在停药时服用达比加群酯。
五、临床常见问题的处理
3.消化道不良反应的处理：可采用下列方法以减少消化
道症状，如以整杯水服下、与食物同时源自用等。一旦发生消化道 症状，可依据临床常规对症处理，例如用质子泵抑制剂或H2受体 拮抗剂治疗。
4.药物相互作用：达比加群是外流转运体P-gp的底物，联合
应用P-gp抑制剂、诱导剂或其他影响P-gp的药物时会出现药代动 力学相互作用：（1）强效P-gp抑制剂酮康唑和决奈达隆禁联用； （2）P-gp抑制剂胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米和克拉霉素，密切观 察；（3）P-gp诱导物利福平、卡马西平、苯妥英降低达比加群浓 度，避免联合使用。
二、临床研究
达比加群酯150mg组卒中和（或）全身性栓塞的年发生率较华法林 组显著降低，大出血风险相当；而达比加群酯110mg组的卒中和 （或）全身性栓塞的年发生率与华法林相当，大出血风险显著低 于华法林。且与华法林比较，达比加群酯两个剂量组的出血性卒 中、颅内出血、威胁生命的出血和总体出血的发生率均显著降低， 达比加群酯150mg还显著降低缺血性卒中和血管性死亡风险。
冠状动脉综合征或接受经皮冠状动脉介入（PCI）后，常需三联抗 栓治疗，需三联抗栓治疗时，不适合应用华法林时，可考虑达比 加群酯。三联抗栓治疗时，达比加群酯剂量应为110mg。
四、特殊人群的临床应用
5.急性缺血性卒中的处理：口服抗凝药物与溶栓药物联
合使用可能增加出血风险，通常不推荐对这些患者使用溶栓治 疗；若应用，应在获益/风险比综合评估后，严密检测下谨慎 使用。