2016ESC房颤指南-卒中防治

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ESC房颤指南解读

ESC房颤指南解读什么是房颤？房颤（AF）是指心房肌肉因为某种因素引起搏动节律的紊乱，经常产生出现心脏搏动失常的一种心律失常。

房颤可分为阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation）、持续房颤（persistent atrial fibrillation）和长期持续房颤（long-standing persistent atrial fibrillation）3种类型。

ESC房颤指南概述欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）于2016年发布了关于房颤的最新诊疗指南。

这份指南对房颤的诊断和治疗提出了很多建议和指导，帮助医生更好地了解和应对房颤。

ESC房颤指南的重要内容1. 防止脑卒中房颤是导致脑卒中的一个重要原因，因此专家们建议：•对于房颤患者，应根据患者的年龄、健康状况和是否存在其他脑卒中风险因素来决定是否需要口服抗凝药物预防脑卒中。

•对于不能口服抗凝药物的患者，应考虑使用机械性心房颤动屏障（让血液在心脏内部流动更为平稳，减少形成血栓的风险）或者直接行左心耳封堵手术（简单来说就是堵住心脏中的一个部分，以减少血栓形成的风险）。

2. 控制心率和复流房颤患者常常存在心律失常和心房的电信号异常，从而导致心率失常和心房收缩功能下降。

治疗房颤主要包括两个方面：•控制心率：即采用药物或其他方法降低心率，使心脏不会因为过快的心率而过度消耗能量和氧气。

•控制复流：即采用药物或手术等手段尽可能恢复正常的心房节律，避免房颤反复发作，进而减少患者心房的扩大和心室的负荷。

3. 选择适宜的抗心律失常药抗心律失常药是指可以维持正常心律的药物，常用的药物包括福辛普利、胺碘酮等。

选择抗心律失常药需要考虑患者年龄、病史、肝肾功能和心脏状况等因素，同时还要考虑药物的潜在危害和药物相互作用等因素，需要遵循医生的建议和指导。

通过对ESC房颤指南的解读，我们可以更好地了解房颤的特点和治疗方法。

2016 ESC房颤指南解读

2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗2016年指南由多个协会共同制定•本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲卒中组织(ESO)成员共同制定•指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内容，提供了教育工具和参考实施策略目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理•综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致•综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致•AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定•AF的综合管理的组成部分包括：患者参与多学科房颤团队技术工具进入所有房颤治疗流程AF 患者应从5大领域进行评估从5个领域评估新诊断的AF 患者：•血流动力学不稳定或受限，症状严重；•存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； •卒中风险和需要抗凝治疗； •心率和需要心率控制； •症状评估和节律控制的决策治疗理想结果患者获益提高预期寿命提高生活质量，生理和社会功能血流动力学稳定降低心血管风险预防卒中症状改善改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病有卒中风险的患者口服抗凝药治疗心率控制治疗抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术急性心率和节律控制管理诱发因素评估卒中风险评估心率评估症状症状改善，保留左室功能AF患者的综合管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者参与多学科治疗团队技术工具治疗选择•治疗过程中的核心作用•患者教育•鼓励和增强自我管理能力•生活方式和风险因素管理的建议和教育•共同参与决策•医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式•高效的技能、教育和经验交流•提供AF信息•支持临床决策•检查和书面工具•医疗专业人员和患者使用•监测治疗依从性和有效性•生活方式改变•抗凝治疗•心室率控制•抗心律失常药物•导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等)患者知情、参与和授权多学科的慢性AF医护团队共同合作支持治疗团队决策的导航系统由房颤治疗团队支撑的复合处理决定综合管理提高医生和患者的依从性•所有AF患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性和降低住院率和死亡率(IIaB)•将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身定制个体化治疗方法，并提高长期治疗的依从性(IIaC)目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理新指南强调＞65岁的患者，应进行房颤筛查推荐类别等级对于＞65岁的患者，脉搏和心电图检测时，应注意检查患者是否伴有AF I B 伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续心电图监测≥72h，以筛查AF I B 建议定期程控起搏器或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AF，然后再起始AF治疗I B 对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状AF IIa B ＞75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的ECG检测以筛查AF IIb B目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理新指南仍推荐CHA 2DS 2-VASc 评分用于AF 患者卒中风险评估危险因素积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据 +1高血压≥2次静息血压＞140/90 mmHg 或正在接受抗高血压药物治疗 +1 年龄 ≥75岁 +2 糖尿病空腹血糖＞125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1 既往卒中/TIA/血栓栓塞 +2 血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块 +1 年龄 65–74 岁 +1 性别(如：女性)+1CHA 2DS 2-VASc 评分（10分）•CHA 2DS 2-VASc 评分=1的男性和评分=2的女性患者，应平衡预期卒中风险降低程度、出血风险和患者意愿，考虑口服抗凝药物(OAC)治疗最新指南注重全面评估出血风险因素风险因素可纠正的出血风险因素 •高血压(尤其是当收缩压>160 mmHg)•接受维生素K 拮抗剂治疗的患者，INR 不稳定或在治疗范围内的时间＜60% •药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药 •酗酒(≥8次饮酒/周)潜在地可纠正的出血风险因素 •贫血•肾功能不全 •肝功能不全•血小板数量或功能降低非可纠正的出血风险因素 •年龄(＞65岁)(＞75岁) •大出血史 •既往卒中•因肾脏疾病或肾移植依赖透析 •肝硬化疾病 •恶性肿瘤 •遗传因素出血风险因素的生物标志物 •高敏肌钙蛋白 •因子15生长分化 •高出血风险常常导致OAC 治疗中断，现行的出血风险评分包括HAS-BLED 评分、ORBIT 评分、ABC 出血评分，主要针对VKAs 治疗的患者 •脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高出血风险评分一般不应中断OAC 治疗，相反，应确定出血的风险因素，治疗可纠正因素目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理新指南推荐：除卒中风险低的患者外，大多数AF患者接受OAC 治疗的临床净获益良好机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄评估卒中风险：伴CHA 2DS 2-VASc 风险因素的数量no0a1 ≥2无需抗血小板或抗凝治疗(IIIB)NOAC(IA)b 考虑OAC(IIaB)有明确的OAC 禁忌征的患者，考虑使用LAA 封堵装置(IIbC)口服抗凝药物治疗评估禁忌征纠正可逆性出血风险险因素VKA(IA)b,cyesOAC ：口服抗凝药物 VKA ：维生素K 拮抗剂 LAA ：左心耳a ：包括不伴有其他卒中风险因素的女性b ：对于只伴有1个其他风险因素的女性，推荐等级是IIaBc ：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是IB新指南推荐有口服抗凝药指征的AF患者，NOAC优于维生素K拮抗剂推荐类别等级CHA2DS2-VASc评分≥2的男性AF患者，均建议使用口服抗凝药物I A CHA2DS2-VASc评分≥3的女性AF患者，均建议使用口服抗凝药物I A CHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物IIa B CHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物IIa B 中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的AF患者，推荐使用维生素K拮抗剂(INR 2.0-3.0或更高)预防卒中I B 适用口服抗凝药物的AF患者，若无NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌征，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂I A服用维生素K拮抗剂的患者，应密切监测INR，并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR) I A 服用维生素K拮抗剂的AF患者，即使依从性良好，但TTR仍不满意或患者自身意愿换用NOAC，且无NOAC禁忌征(如人工瓣膜)，建议换用NOAC IIb A 抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险，若无明确使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物III B 无论是男性或女性AF患者，若无卒中风险因素，暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物III B 无论卒中风险的高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防III A 暂不推荐机械瓣(B)或中-重度二尖瓣狭窄(C)的AF患者使用NOACs III B/C第6天CT 或MRI 评估出血性转化新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治疗急性TIA 或缺血性卒中的AF 患者CT 或MRI 排除颅内出血TIA轻度卒中 (NIHSS ＜8)中度卒中 (NIHSS 8-15)重度卒中 (NIHSS ≥16)急性事件 1天后急性事件 3天后急性事件 6天后急性事件 12天后考虑其他支持早期/延迟起始OAC 的临床因素支持早期起始OAC 的因素：•低NIHSS(＜8)•影像学显示小面积/无脑梗塞•高复发风险，如：彩超显示心脏血栓 •无需经皮内镜胃造瘘 •无需颈动脉手术 •无出血性转化 •临床特征稳定 •年轻患者 •血压可控支持延迟起始OAC 的因素：•高NIHSS(≥8)•影像学显示大面积/中度脑梗塞 •需要需要胃造瘘或大手术 •需要颈动脉手术 •出血性转化 •神经系统稳定 •老年患者 •血压不可控第12天CT 或MRI 评估出血性转化起始 OACNIHSS 美国国立卫生研究院卒中量表既往卒中的AF患者，NOACs优于VKAs或阿司匹林推荐类别等级不推荐AF患者并发缺血性卒中后立即使用肝素或LMWH抗凝治疗III A 已接受抗凝治疗的患者，若并发TIA或卒中，应评估和优化治疗方案IIa C 已接受抗凝治疗的患者，并发中-重度缺血性卒中，需要根据多学科评估急性脑卒中和出血风险，中断抗凝治疗3-12天IIa CAF患者并发卒中，阿司匹林应考虑用于预防二次卒中，直到起始或重启口服抗凝治疗IIa B INR＞1.7(或服用达比加群的患者，aPTT不在正常范围内)，不推荐使用rtPA进行全身性溶栓III C既往卒中的AF患者，推荐NOACs优于VKAs或阿司匹林I B 并发TIA或卒中后，暂不推荐OAC和抗血小板药物联合使用III B AF患者并发颅内出血后，若出血原因或相对出血风险已被治疗或控制，4-8周后可重启口服抗凝药物治疗IIb B临床研究证实了NOACs卓越的疗效和安全性NOAC (事件) 华法林(事件)RR(95% CI)P值疗效911/29312 1107/29229 0·81 (0·73–0·91) <0.0001 安全性1541/29287 1802/29211 0·86 (0·73–1·00) 0·060.5 1.0 2.0利伐沙班更优 10.52华法林更优4.3%2.4% 2.2%2.2% 2.2% 4.7%1.7%2.1% 1.7% 1.7% 参数利伐沙班 (%/年) 华法林 (%/年)HR 和 95% CIsP 值Non-inf. Sup. ITT <0.0010.12 安全性治疗期 0.02入选患者治疗期 <0.001治疗期 0.02治疗结束0.58•ROCKET AF 主要疗效终点：卒中/SE指南推荐与三期研究结果一致254 (2.3%) 149 (1.3%) 386 (3.4%) 1449 (14.5%) 133 (1.2%) 84 (0.7%) 55 (0.5%) 1151 (11.4%)0.2 0.5 12 5 利伐沙班更优华法林更优183 (1.6%) 305 (2.8%) 395 (3.6%) 1475 (14.9%) 91 (0.8%) 55 (0.5%)27 (0.2%) 1185 (11.8%)参数利伐沙班 (n=7111) n (%/年华法林 (n=7125) n (%/年)风险比 (95% CI) 主要安全性终点#1.03 (0.96–1.11) 大出血 1.04 (0.90–1.20) 血红蛋白 (≥2 g/dl)1.22 (1.03–1.44)* 输血1.25 (1.01–1.55)* 重要器官出血0.69 (0.53–0.91)* 颅内出血 0.67 (0.47–0.93)* 致死性出血0.50 (0.31–0.79)* 临床相关非大出血事件1.04 (0.96–1.13)*统计学意义, p<0.05; #大出血和临床相关非大出血事件治疗人群的安全性指南推荐与三期研究结果一致ROCKET AF 主要安全性终点目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理应尽量缩短双联或三联治疗时间推荐类别等级稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIa B 植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIa C 未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIa C 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间IIa B 部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗IIb C新指南推荐：植入支架的ACS患者，考虑短期三联治疗(OAC+氯吡格雷+阿司匹林)AF并发ACS后需OAC的患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险ACS后的时间1个月3个月6个月12个月终生三联治疗a(IIaB)三联治疗a(IIaB)双联治疗b(IIaC)双联治疗b(IIaC) OAC单药治疗c(IB) OAC单药治疗c(IB) OAC 阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗ACS：急性冠脉综合征新指南推荐：PCI术后需OAC的AF患者，短期三联治疗后应接受一段时间的双联治疗(OAC+一种抗血小板药物)（稳定CHD）择期支架PCI术后需OAC 的AF患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险PCI术后时间0 1个月3个月6个月12个月终生三联治疗a(IIaB)双联治疗b(IIaC) 双联治疗b(IIaC) OAC单药治疗c(IB)OAC单药治疗c(IB) OAC 阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗PCI：经皮冠状动脉介入治疗导管消融患者术前、术中和术后都应接受抗凝治疗•AF患者导管消融或手术消融成功，卒中风险高的患者，应持续进行抗凝治疗预防卒中(IIaC) •计划进行导管消融的AF患者，术中应持续服用VKA(IIaB)或NOAC(IIaC)抗凝治疗，保持有效的抗凝治疗•所有导管(IIaB)或手术(IIaC)消融术后的AF患者，均应该接受至少8周口服抗凝治疗AF复律前，应至少抗凝治疗3周推荐类别等级AF复律患者卒中的预防AF复律前，应尽快启动肝素或NOAC进行抗凝治疗IIa B AF/房扑复律前，应至少抗凝治疗3周I B 若需尽早复律，可行食管超声心动图(TOE)排除心脏血栓，代替复律前长时间的抗凝治疗I B AF发作＜48h内，可不进行TOE，直接进行早期复律IIa B 伴卒中风险的患者，复律后仍需要长期抗凝治疗；若患者无卒中风险，复律后抗凝治疗4周I B TOE显示有心脏血栓，应至少抗凝治疗3周I C 电复律前应再次进行TOE检查，确保血栓消失IIa C目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理抗凝患者活动性出血的管理活动性出血患者压迫出血部位止血评估血流动力学状态，血压，基本凝血指标、血常规和肾功能获取抗凝史(末次NOAC/VKA剂量)NOAC VKA延迟VKA直到INR ＜2 加对症治疗：•补液•输血•治疗出血原因(如胃镜) 考虑添加维生素K(1-10mg) 静脉滴注考虑PCC和FFP如需要考虑补充血小板延迟NOAC1次剂量或1天加对症治疗：•补液•输血•治疗出血原因(如胃镜)若近期服用NOAC，考虑添加口服活性炭考虑特定的逆转剂，若无逆转剂考虑PCC轻度中-重度重度或危及生命FFP =新鲜血浆PCC =凝血酶原复合物INR =国际标准化比值NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药新指南推荐：抗凝治疗导致颅内出血的AF 患者，应由多学科专家共同评估是否起始或重启抗凝治疗接受OAC 治疗的AF 患者出现颅内出血若为急性事件：确定抗凝强度(见出血流程)伴有OAC禁忌征不进行卒中预防LAA 封堵4-8周后，选择颅内出血风低的药物，起始或考虑进一步信息以明确判断支持暂停的OAC 因素：•合适的剂量仍发生出血•NOAC 或在中断治疗期或低剂量•未控制的高血压•脑皮质出血•严重颅内出血•多发微量出血(如＞10处) •出血原因不能消除或治疗 •慢性酒精滥用 •PCI 术后需双联抗血小板治疗支持重启OAC 的因素： •超剂量VKA 诱发出血 •外伤或出血原因可治疗 •年轻患者•高血压控制良好•基底节出血•无或轻度白质病变•手术切除硬膜下血肿 •蛛网膜下腔出血：动脉瘤夹闭或弹簧圈栓塞 •缺血性卒中风险高多学科团队给予建议，患者或亲属选择方案目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理心室率控制相关推荐推荐类别等级对于LVEF≥40%的AF患者，推荐使用β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米控制心室率I B 对于LVEF＜40%的AF患者，推荐使用β受体阻滞剂和/或地高辛控制心室率I B 若单药治疗不能达到需要的心室率目标，可考虑不同心室率控制药物联合治疗IIa C 血流动力学不稳定或LVEF严重降低的患者，可考虑胺碘酮用于急性心室率控制IIb B永久性AF患者(无复律计划)，不应常规使用抗心律失常药物控制心室率III A 静息心率＜110bpm(如宽心率控制范围)可作为心室率控制的起始靶目标IIa B 合并预激或妊娠的AF患者，节律控制应优于心室率控制IIa C若心室率或节律控制药物无效或患者不能耐受，应考虑行房室结消融，但患者以后需依赖起搏器IIa BAF 患者急性心室率控制LVEF ＜40%或充血性心衰症状β受体阻滞剂或维拉帕米或地尔硫卓检查药物服用史，避免可能出现的不良事件初始静息心率目标：＜110 bpm 避免心动过缓进行超声心动图检查确定进一步治疗方案/选择维持治疗方案考虑抗凝需要最小剂量的β受体阻滞剂实现心室率控制血流动力学不稳定或严重LVEF 降低可选用胺碘酮初始静息心率目标：＜110 bpm LVEF ≥40% 加用地高辛初始静息心率目标：＜110 bpm加用地高辛初始静息心率目标：＜110 bpm加用地尔硫卓、维拉帕米或β-受体阻滞剂 AF 患者长期心室率控制LVEF ≥40%LVEF ＜40% β-受体阻滞剂未达到目标心率或当症状持续存在，增加治疗药物超声心动图检查(IC) 选择初始心率控制治疗(IB)，若需要选择联合治疗(IIaC) 目标初始静息心率＜110bpm(IIaB)，避免心动过缓地高辛地尔硫卓/ 维拉帕米地高辛β-受体阻滞剂考虑低剂量联合治疗加用地高辛加用β-受体阻滞剂加用地高辛加用地高辛节律控制相关推荐推荐类别等级一般建议节律控制有助于改善AF 症状I B 管理心血管风险因素及避免AF 发作的诱因，是维持窦性心律的有效途径IIa B 除血流动力学不稳定的AF 患者，需要医生和患者共同决定选用药物复律或电复律IIa C AF 复律急性血流动力学不稳定的AF 患者建议进行电复律，以恢复心输出量I B 持续性AF 或长期持续性AF 推荐进行复律(药物或电复律)，并作为节律控制的一部分 I B胺碘酮或普罗帕酮，氟卡尼，伊布利特预处理，可提高电复律的成功率和预防AF 复发 IIa B无缺血性或结构性心脏病史的新发AF 患者，可用氟卡胺、普罗帕酮或维纳卡兰进行药物复律 I A无缺血性或结构性心脏病史的患者，可考虑使用伊布利特进行药物复律 IIa B近期新发AF 和无缺血性或结构性心脏病的患者，口服单剂量氟卡胺或普罗帕酮可作为患者-自主复律的选择，并评估安全性 IIa B缺血和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律 I A无低血压、严重心力衰竭或严重结构性心脏病(尤其是主动脉瓣狭窄)的患者，可考虑维拉卡兰作为胺碘酮的替代药物IIbB 维拉卡兰：Na 通道阻滞剂，心房选择性药物，静注3mg/kg/10min ，51.7%近期新发AF患者节律控制流程血流动力学不稳定？电复律(IB) 静脉注射胺碘酮(IA) 患者选择是紧急否择期药物复律重度HFrEF，显著的主动脉狭窄冠状动脉疾病，中度HFrEF，或HFmrEF/HFpEF，异常的LVH无相关结构性心脏病静脉注射维纳卡兰(IIbB)胺碘酮(IA)静脉注射氟卡胺(IA)伊布利特(IIaB)普罗帕酮(IA)静脉注射氟卡胺(IIaB)普罗帕酮(IIaB)HFrEF：射血分数降低的心衰HFpEF：射血分数保留的心衰HFmrEF：射血分数中间值的心衰LVH：左心室肥厚近期新发AF症状性AF患者起始和长期节律控制治疗流程起始和长期节律控制以改善AF症状决奈达隆(IA) 氟卡胺(IA) 普罗帕酮(IA) 索他洛尔(IA) 导管消融(IIaB)无或最小体征的结构性心脏病冠状动脉疾病，明显的心脏瓣膜疾病，异常的LVH无相关结构性心脏病患者的选择患者的选择患者的选择决奈达隆(IA) 索他洛尔(IA) 胺碘酮(IA) 导管消融(IIaB)胺碘酮(IA) 导管消融(IIaB)。

房颤卒中预防规范版

房颤患者脑卒中风险评估
2、对于瓣膜性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。
出血风险评估
抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制 INR,仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下,颅内出血的发生率为 0．1% ~0．6% ,比以往有明显降低。
08 房颤患者发生脑卒中后急性期的抗栓治疗建议
09 房颤脑卒中预防的总体治疗推荐
前言
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1% ~2% 。根据2004年发表的数据,我国30~85岁居民房颤患病率为0．77% , 其中80岁以上人群患病率达30% 以上。
前言
非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5% ,是无房颤患者的2~7 倍
INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数 (international sensitivity index, ISI)校正后计算得到的。 INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）
华法林抗凝治疗及监测:
抗凝强度：老年患者应与一般成年人采取相同的 INR目标值 (2．0~3．0)。监测频率：
新型口服抗凝药适应症
所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者。
对于CHADS2 或CHA2DS2-VASc 评分为1 分的患者,应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用新型口服抗凝药。
新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
新型口服抗凝药种类
目前新型口服抗凝药均作用在凝血瀑布中的单靶点,主要是活化的因子Ⅹ(Ⅹa)和因子Ⅱ(凝血酶原),分别为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。

《中国心房颤动患者卒中预防规范》要点

《中国心房颤动患者卒中预防规范》要点一、前言心房颤动(房颤) 导致的脑卒中及体循环栓塞事件,常可危及生命并严重影响患者的生存质量。

预防房颤相关脑卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。

其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致脑卒中不同,抗凝治疗是预防和减少房颤所致脑卒中的有效手段,然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗,而接受抗血小板治疗的比率较高。

进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症(特别是脑卒中)的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。

二、房颤与脑卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。

非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。

血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。

房颤相关脑卒中与非房颤相关脑卒中相比, 症状更严重,常为致死性脑卒中,更容易复发,病死率2倍于非房颤相关的脑卒中,医疗费用1.5倍于非房颤相关脑卒中。

三、房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略合理的抗凝治疗是预防房颤患者脑卒中的有效措施,但同时亦将增加出血风险。

1. 房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略(1)非瓣膜性房颤患者脑卒中的风险评估与抗凝策略目前CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具,其计分方法如表1所示。

为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用CHA2DS2-VASC 评分系统进一步评估。

CHA2DS2-VASC评分系统详见表2。

表2 CHA2DS2-VASC 评分系统（危险因素评分）充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C) 1高血压(H) 1年龄≥75岁(A) 2糖尿病(D) 1脑卒中/TIA/血栓栓塞史(S) 2心、血管疾病(V) 1年龄65～74 岁(A) 1女性(Sc) 1最高累计分9(2)瓣膜性心脏病合并房颤患者的脑卒中风险评估与抗凝策略2. 出血风险评估与抗凝策略抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR,仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下,颅内出血的发生率0.1%～0.6% ,比以往有明显降低。

房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南

房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南11月13日，亚太心律学会更新了房颤患者的卒中预防指南。

新指南强调房颤的整体管理路径ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中预防中的重要性。

还特别强调，房颤患者的卒中和出血风险是动态变化的，必须定期重新评估。

房颤ABC整体管理路径对于亚洲房颤患者，指南建议采用基于房颤ABC路径的整合医疗或整体管理方法来改善预后。

房颤ABC整体管理路径A（Avoid stroke）：首先要重视卒中预防，应用抗凝药物，例如控制良好的华法林[治疗窗内时间（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝药。

这一过程分为3个步骤：（1）确定低危患者；（2）对于所有≥1个卒中危险因素的患者，提供卒中预防措施，并评估出血风险；（3）选择口服抗凝药。

房颤患者口服抗凝药应用三步骤B（Better symptom management）：其次是症状管理，采用以患者为中心的、以症状为导向的临床决策来控制心率或节律，以更好地管理症状。

C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危险因素和合并症的管理。

包括控制血压、糖尿病、心衰、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等，同时进行生活方式改变，包括减肥、规律运动、减少饮酒或使用兴奋剂、预防心理疾病的发生等。

卒中风险评估建议采用CHADS-VASc评分来评估亚洲房颤患者的卒中风险。

房颤患者的卒中风险并非一成不变，必须定期重新评估，至少每年评估一次，如可能每4个月评估一次。

对于初始卒中风险低（CHADS-VASc评分：男士0分，女士1分）的房颤患者，理想状态下应4个月后重新评估卒中风险，一旦发现CHADS-VASc评分增加，应及时应用口服抗凝药。

出血风险评估建议采用HAS-BLED评分来评估出血风险，这有助于找出不可纠正和可纠正的出血危险因素，确定出现风险高的患者，早期和更频繁地进行临床复查和随访。

2016ESC房颤指南解读[优质ppt]

• 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常
房颤的治疗目标及策略
房颤治疗新策略： 2010 ESC 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因
治疗方法
1、药物治疗目前仍属最常用的治疗方法
2、非药物治疗外科手术：如迷宫手术介入治疗：导管射频消融起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等
HAS-BLED出血风险评分系统
字母 H A S B L E D
临床特点
房颤的流行病学
• 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%， 65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。
• 全球房颤人口约为3300万。 • 预计到2050年，我国≥60岁人口将增加到4亿。 • 我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050
年将达到1000万。
医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、
临床分类
• 阵发性AF
• < 7d
• 持续性AF
• 超过7天
• 长期持续性AF
• 超过12个月
• 永久性AF
—医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤
本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。

ecos16评分标准

ecos16评分标准ECSO-16评分标准是一种评估患者病情严重程度的评分系统，主要用于评估急性脑卒中患者的病情严重程度和预后。

该评分系统包括16个项目，每个项目根据病情的严重程度赋予不同的分数，总分为30分。

ECSO-16评分标准的具体项目包括：1. 意识状态：评估患者的意识状态，包括是否清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，每级赋予不同的分数。

2. 语言能力：评估患者的语言表达能力，包括是否能够清晰表达、含糊不清或无法说话，每级赋予不同的分数。

3. 眼球运动：评估患者的眼球运动情况，包括是否能够正常运动、眼球偏斜或无法运动，每级赋予不同的分数。

4. 面部肌肉运动：评估患者的面部肌肉运动情况，包括是否能够正常微笑或露齿、面部肌肉僵硬或无法运动，每级赋予不同的分数。

5. 上肢肌肉运动：评估患者的上肢肌肉运动情况，包括是否能够正常抬起或屈伸、上肢肌肉僵硬或无法运动，每级赋予不同的分数。

6. 下肢肌肉运动：评估患者的下肢肌肉运动情况，包括是否能够正常行走或站立、下肢肌肉僵硬或无法运动，每级赋予不同的分数。

7. 感觉功能：评估患者的感觉功能，包括是否能够正常感知疼痛、麻木或感觉丧失，每级赋予不同的分数。

8. 吞咽功能：评估患者的吞咽功能，包括是否能够正常吞咽、需要水漱口或无法吞咽，每级赋予不同的分数。

9. 呼吸功能：评估患者的呼吸功能，包括是否能够正常呼吸、需要吸氧或使用呼吸机辅助呼吸，每级赋予不同的分数。

10. 体温调节功能：评估患者的体温调节功能，包括是否能够正常调节体温、发热或体温过低，每级赋予不同的分数。

11. 心血管功能：评估患者的心血管功能，包括是否血压稳定、需要升压药或心肺复苏等辅助治疗，每级赋予不同的分数。

12. 肝脏功能：评估患者的肝脏功能，包括是否出现黄疸、肝肿大或肝功能异常等情况，每级赋予不同的分数。

13. 肾脏功能：评估患者的肾脏功能，包括是否出现尿量减少、尿毒症或肾功能异常等情况，每级赋予不同的分数。

ESC房颤指南精粹(全文)

ESC房颤指南精粹（全文）2016欧洲心血管年会于今年8月27~31日在意大利罗马召开，会上发布、更新了房颤指南，2016ESC房颤指南吸收了最近房颤临床研究证据和和最近的房颤认识进展，其中包括了中国学者的多篇文章，本版房颤指南较前版（2013ESC房颤指南）更加全面、细致，体现了新版指南客观、成熟、实用的特色；提议及早发现房颤，预防中风不良后果，体现了战略前移和预防的理念；强调整体治疗和多学科团队的作用；重视患者参与，提高防治效果。

房颤增加患者的死亡率，尤其猝死、心衰、中风导致的心血管死亡率；20～30％中风由房颤引起；每年有10～40％的房颤患者住院；房颤独立于其他心血管情况降低患者生活质量；20～30％房颤患者左心功能减退；增加认知功能减退和血管性痴呆发病，脑白质病变较无房颤者更多见。

因此，及时发现房颤，防治房颤及其并发症更显重要，要求对老年患者常规检查心电图，对于怀疑房颤可能或房颤高危人群，如TIA或中风或其他卒中高风险患者及时心电图，动态心电图检查或长程监测以及时发现房颤（I，B），中风患者必要时植入式心电记录装置（IIa，B）有利于常规检查难以发现的房颤的发现及其防治。

对于房颤的病因，不再局限于“多数存在器质性心脏病”的认识，提出了继发于结构性心脏病房颤、局灶房颤、多基因与单基因房颤、手术后房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜后房颤、运动员房颤等临床病因分类，以及年龄、高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲状腺疾病以及肥胖、糖尿病、COPD、OSAS、肾病、吸烟、饮酒、强力运动等诸多相关因素和诱因。

房颤部分上游治疗建议。

高血压和心衰等患者预防房颤推荐ACEI或ARB；对于瓣膜病患者，建议严重二尖瓣返流左心功能保留的新出现房颤即使无症状可及早外科瓣膜修补术（IIa,C）；严重二尖瓣狭窄新出现房颤即使无症状适合二尖瓣解剖的可及行瓣膜成型术（IIa,C）。

新指南更显积极。

肥胖的房颤患者建议在减肥的同时控制危险因素减轻房颤负担和症状（IIa,B）。

以患者为中心的综合房颤管理模式——2016年ESC心房颤动管理指南解读

万方数据
10
中国循环杂志 2016 年 11 月第 31 卷 Chinese Circulation Journal， November， 2016， Vol. 31 Supplment
根据 CHA2DS2-VASc 评分系统预测房颤患者的卒中风险，指导抗凝治疗策略 [5]。对于 CHA2DS2-VASc 风险评分≥ 2 分的男性患者和评分≥ 3 分的女性患者，OAC 治疗存在明显的临床获益（Ⅰ，A）。对于存在一项危险因素的患者（即 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的男性和评分为 2 分的女性），综合考虑绝对卒中风险、出血风险及对治疗的依从性后，应启动 OAC 治疗（Ⅱ a，B），且患者可能从治疗中获益。 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的男性和评分为 1 分的女性，不推荐接受抗血小板或抗凝治疗（Ⅲ，B）。由于新型口服抗凝药（NOACs）的安全性更 [6-9] ，且无需频繁抽血监测国际标准化比值佳（INR），新指南推荐对于适宜抗凝的房颤患者优先选择一种 NOAC 作为初始治疗，而非维生素 K 拮抗剂（VKA）（Ⅰ，A）。当患者使用 VKA 治疗时，治疗窗时间（TTR）应尽可能维持在高水平，并密切监测 INR（Ⅰ，A）。若患者的依从性良好，但 TTR 控制欠佳，或患者已接受 VKA 治疗、无 NOACs 禁忌证且有意向使用 NOACs 时，可考虑换用 NOACs 治疗（Ⅱ b，A）。轻 - 中度慢性肾功能不全患者需根据肌酐清除率适当调整 NOACs 剂量，并定期检测血肌酐水平。不推荐机械瓣置换（证据等级： B 级）或中 - 重度二尖瓣狭窄（证据等级： C 级）的患者使用 NOACs 治疗。 3.2 出血事件管理对于接受抗凝治疗的房颤患者，预防大出血事件十分重要。目前存在的若干出血风险评分系统，纳入的出血风险因素与缺血性卒中危险因素有所重叠。故新指南强调，出血风险评分高不应视为接受抗凝治疗的禁忌，而应对出血危险因素进行评估，对可纠正的因素进行干预，例如：（1）根据最新高血压指南控制血压；（2）评估既往出血事件，识别并纠正出血原因后重新启动抗凝治疗：（3）综合考虑年龄、体重、肾功能的因素，确保 VKA 治疗达到较高的 TTR，或选择经临床试验证实安全有效的适宜剂量 NOACs；（4）避免过度饮酒；（5）防止跌倒，仅在跌倒频发、症状严重的房颤患者中或部分治疗顺应性和依从性较差的痴呆患者中限制使用；（6）如需中断 OAC 治疗，除机械瓣置换患者外，肝素桥接治疗无临床获益。 3.3 左心耳封堵术目前左心耳封堵治疗的临床经验相对有限，且多来自于观察性研究或注册研究，仅 PROTET AF 和 PREVAIL 随机对照研究就 Watchman 设备和 VKA

2016 房颤管理指南基层版 1

2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容
房颤的流行病学、病理生理学
房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理
房颤的综合管理
房颤的卒中预防
房颤的心室率和节律控制
如何进行房颤筛查
至少应该：对于＞65岁的患者，体检时
注意检查患者是否伴有AF；
一般做法：对于卒中患者，可考虑使用额
当决定采用节律控制策略时，房颤已持续≥ 1年
房颤已被患者(和医生)接受，因此，根据定义，在永久性房颤患者中不寻求节律控制；若采用节律控制策略，则该心律失常再次被定义为“长期持续性房颤”
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
局灶性房颤
多基因房颤
术后房颤二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜相关房颤运动员房颤单基因房颤
急性因素：炎症、心房氧化应激、交感神经既往无房颤病史，术前窦性心律的患者，术后张力高、电解质变化和容量超负荷，可能与 (典型的心脏手术)新发房颤(通常是自行终止) 预先存在的底物相互作用
二尖瓣狭窄、二尖瓣手术后和其他瓣膜病的患左心房压力(狭窄)和容量(关闭不全)负荷是者发生房颤心房扩大和结构性心房重构的主要诱导因素通常是阵发性的，与持续时间和训练强度有关迷走神经张力和心房容积增加遗传性心肌病，包括离子通道病患者发生房颤猝死相关的致心律失常的机制可能导致这些患者发生房颤
推荐新诊断的房颤患者从5大领域进行评估
• • • • • 血流动力学；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后房颤)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策 1 是不是需要急救？ 5 怎么把 2 怎么发你弄出来？生的？？发现有人被卡在山缝里

ESC房颤治疗指南概要

房颤的治疗策略
房颤的不良后果主要是血栓栓塞和症状（包括心功能影响）相关，房颤治疗之目的主要在于卒中预防以及相关症状等控制。新指南沿用 CHA2DS2-VASc 记分（心衰、高血压、年龄>65岁、糖尿病、女性、心血
管病各占1分，年龄>75岁、卒中或TIA史各2分）评估卒中风险（I，A）
，建议所有≥2的男性房颤患者和≥3女性房颤患者口服抗凝剂（特殊情况可采用左心耳封堵）预防血栓（I，A），不推荐抗血小板药物预防房
抗凝治疗出血预防与处理 1.抗凝治疗的高血压患者，控制血压以减少出血风险(IIa,B)； 2.>75岁患者用低剂量达比加群（110mmHgBID）以减少出血风险（IIb,B）； 3.胃肠高出血风险患者更倾向用VKA（要强于达比加群150mg BID, 利伐沙班20 mg QD, 或依度沙班60 mg QD(IIa,B)； 4.劝告房颤口服抗凝治疗患者避免酗酒(IIa,C)； 5.不推荐VKA治疗前基因检测(III,B)； 6.出血事件后需要抗凝的患者重启口服抗凝由多学科房颤团队考虑不同抗凝剂及其卒中预防，有助于出血和卒中的优化管理(IIa,B)； 7.房颤患者严重活动性出血建议中止抗凝治疗，直至出血原因解除(I,C)。
导管消融与外科治疗建议 1.药物（胺碘酮、决奈达龙、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔）治疗反复的症状性阵发性房颤意愿长期心律控制治疗改善房颤症状患者建议到有经验的中心由经合适培训的电生理医生施行导管消融（I,A）； 2.有房扑证据或房颤消融时出现房扑，消融典型房扑可作为房颤消融的一部分（IIa,B）； 3.症状性阵发性房颤病人在考虑利弊下，导管消融房颤可作为一线治疗取代抗心律失常药物，预防房颤反复，改善症状（IIa,B）； 4.导管消融或外科消融后至少接受>8周的抗凝治疗（IIa,B/C）； 5.卒中高风险的房颤病人明确经导管或外科成功消融后仍应继续抗凝预防卒中（IIa,C）； 6.计划导管消融的房颤病人手术期间可不停抗凝（VKA或NOAC），以保持有效抗凝（IIb,B/C）； 7.导管消融(射频消融或冷冻球囊消融）以肺静脉隔离为目标（IIa,B）； 8.怀疑心动过速心肌病EF减退有症状的房颤心衰病人可行导管消融改善症状和心功能（IIa,C）； 9.房颤相关心动过缓可行导管消融以避免起搏器植入（IIa,C）； 10.有症状的持续性房颤或长程持续性房颤患者权衡利弊后在心脏房颤团队的支持下可行导管或外科消融，以取代效果不佳的抗心律失常药物治疗改善症状（IIa,C）； 11.微创外科肺静脉隔离可作为导管消融失败有症状的房颤患者治疗（IIa,B）； 12.难治性或导管消融后症状性房颤可在经过培训的有经验的中心进行微创途径的迷宫手术，以改善症状（IIa,C）； 13.心外手术时权衡附加手术风险和心律控制益处后，可经双心房迷宫术，改善房颤症状（IIa,A）； 14.无症状房颤患者心外手术时可联合双心房迷宫或肺静脉隔离术（IIb,C）； 15.推荐导管消融峡部治疗药物无效的典型房扑，或更倾向于一线治疗（I,B）。