交叉韧带损伤大病历入院记录

xxx

已婚 女性

xxx 35岁

无 农民

2013-02-26，10：10 汉族

2013-02-26，15：00 河北邯郸

患者本人

右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约30余年，加重2年。

患者约于30年前活动时摔倒，伤及右膝关节，右膝部肿痛，自述未予特殊治疗（具体不详），继续日常活动与生活。患者自觉右膝行走时不适、行走不稳，右膝关节活动时常出现关节交锁，活动后能自行解锁。近2年右膝不适症状加重，为进一步诊治来我院，行MRI 检查示，右膝交叉韧带未见，膝关节对位不良，右膝内侧半月板后角撕裂。门诊查体后以：“右膝交叉韧带损伤”收入院。

患者自受伤以来，一般情况良好，饮食及大小便未见明显异常。

以上病史是否属实：

既往史：体健，否认糖尿病、高血压、冠心病病史；无肝炎、结核等传染病史；无其他外伤史及手术史，无药物过敏史。无异常出血史及输血史。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无烟酒等不良嗜好，无性病及冶游史。

月经婚育史：15 ，末次月经2013-02-12，孕1产1，丈夫及1儿子均体健。 5-7

28-30

家族史：否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查

T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：126/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及明显肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗，未见异常颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管位置居中，甲状腺未触及肿大。胸廓外观未见明显畸形，双侧呼吸运动对称，未及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区未见异常隆起，未触及震颤，心界不大；心率72次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及明确包块；肝、脾未触及肿大，全腹叩诊鼓音，移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未见明显异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突及棘旁无压痛及叩击痛，活动正常。双上肢及左下肢未见明显畸形，活动未见明显异常（右下肢详见专科检查）。双侧肱二、三头肌腱反射存在，双侧跟腱反射存在，腹壁反射存在。双侧巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。

专科检查

右膝外翻，未见明显肿胀，皮肤完整，皮温正常，右膝无明显压痛，右膝活动度0°-0°-120°，浮髌试验（-），压髌试验（-），研髌试验（-），内翻应力试验（-），外翻应力试验（±），Lachman试验（+），抽屉试验（+），麦氏征（+），摇摆试验（+）。右足趾活动及末梢血运正常，感觉正常。右髋、踝关节未见明显异常。

右膝MRI片（2011-06-06；9056922）示右膝诸骨未见著变；内侧半月板后角、外侧半月板前后角内可见高信号；前、后交叉韧带未见到，内外侧副韧带形态、信号未见异常；右膝关节腔、髌上囊可见异常液体信号影。

如图：

右膝核磁

初步诊断：

1.右膝交叉韧带损伤

2.右膝半月板损伤

3.右膝外翻畸形

医师：xx

2013-02-26