前交叉韧带(ACL)损伤的MRI诊断
前交叉韧带损伤MRI诊断的常见误区---ACL囊肿
前交叉韧带损伤MRI诊断的常见误区---ACL囊肿
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前交叉韧带（ACL）断裂是常见的运动损伤。ACL损伤可引起膝关节的不稳定、疼痛和弹响。很大一部分的ACL损伤在首诊时就漏诊，这部分患者发生半月板和关节软骨损伤以及膝关节骨性关节炎风险将明显增高。
ACL囊肿是ACL损伤MRI诊断的常见误区。ACL囊肿可发生在韧带实质内或韧带表面，常位于ACL或PCL的中段或近端。囊肿由结缔组织黏液变性或滑膜组织从包膜破口疝出形成，可能与退变和慢性创伤有关。较为特异的症状是负重屈膝疼痛，屈曲角度受限。ACL囊肿临床表现隐袭，但MRI可准确诊断。
ACL囊肿矢状位示意图
ACL囊肿冠状位示意图
MRI上可在矢状面和冠状面同时见到单发的、边界清晰的囊肿。
ACL囊肿MRI 矢状位
ACL囊肿MRI 冠状位
由于ACL韧带实质部的黏液变性，导致呈芹菜梗样表现。偶尔可见囊肿压迫导致股骨外侧髁骨质侵蚀样表现。
ACL实质部黏液变性呈纺锤状
ACL囊肿芹菜梗样表现ACL囊肿MRI侵蚀样表现：
冠状位上ACL实质部黏液变性
矢状位上ACL呈芹菜梗样表现
红色箭头所指的为ACL囊肿，黄色箭头所指的为股骨外髁骨质侵蚀样表现
有时，矢状面上ACL周围局部液体集聚易被误诊为囊肿，此时应在冠状面的相同区域观察是否有同样表现区域，可容易鉴别。此外，囊肿由于有囊壁的存在，与周围组织分解清晰。
图片来源：《实用骨科运动损伤临床诊断》
交叉韧带损伤的MRI诊断
膝关节MRI检查方法
四 膝关节位置摆放 膝关节取自然伸直中立位；（此时前交叉韧带紧张，而后 交叉韧带松弛） 1 重点观察半月板或关节软骨时应采用冠状面和正矢状面 扫描； 2重点观察前交叉韧带时应采用外旋10-15。斜矢状面扫描， 使前交叉韧带的纤维走行方向和矢状面扫描的方向平行。
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前交叉韧带损伤
T1WI像 （左图），前交叉韧带呈现一团紊乱的中低信号结构， ACL显示不清。T2WI像（右图），上述低信号紊乱结构变为不规 则的高信号，其内见ACL连续性中断 。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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二. 后交叉韧带损伤
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正常后交叉韧带MRI表现
后交叉韧带自胫骨后缘关节面下方 斜向内前上方止于股骨内髁的外侧面， 在各序列中均呈低信号，矢状面后交叉 韧带为凸面向后的弓形，边缘光滑与胫 骨平台成 40~500角，当膝关节屈曲时后 交叉韧带呈扭曲状。
交叉韧带损伤的MRI诊断
• 主要内容： • 1，交叉韧带的解剖 • 2，正常膝关节的MRI的影像 • 3，交叉韧带损伤在MRI影像上的表现
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膝关节MRI检查方法
一 图像特点
1 T1WI（有利于观察解剖结构：脂肪>水及蛋白质）， T2WI （有利于显示病 变组织：水>脂肪及蛋白质） 2 PdWI（质子加权像，依赖组织的质子密度）
膝关节损伤的MRI诊断
1.前交叉韧带：ACL
后交叉韧带：PCL
关节内、滑膜囊外结构
前内束（AMB)及后外束(PLB)
•关节内、滑膜囊外结构 •前外侧束和后内侧束
股骨端附着点较脆弱，滑雪时80%损伤发生在此 •很少单独损伤，多伴有ACL、侧副韧带
较之PCL，ACL更易表现为整体高信号
前交叉韧带断裂的间接征象
胫骨向前移位，前抽屉征（外侧》5mm） PCL弓形弯曲
前交叉韧带断裂的间接征象
骨挫伤:股骨外髁和胫骨平台后外侧 Segond骨折：外侧关节囊的胫骨平台外侧 内侧胫骨平台背侧损伤，包括半膜肌肌腱附着处的撕裂
INJURY OF ACL
ACL合并伤
内侧副韧带和内侧关节囊韧带
影像学表现
• MRI上正常副韧带在任何序列均为低信号 • 检查多采用冠状面和横轴面检查
侧副韧带损伤
Injury of The Collateral Ligaments
影像学表现
• 侧副韧带损伤MRI上表现为韧带内长T2高 信号
• 完全断裂表现为韧带连续性中断或韧带增 粗、肿胀、韧带内弥漫性高信号
半月板假性撕裂
膝横韧带：连续层面观察，圆形低信号影 自外侧半月板前角一致延伸至内侧半月板 的前角
板股韧带：连续矢状面观察，假撕裂线逐 渐增宽，直至消失
膝关节韧带损伤的MR诊断
O'Donoghu e三联征
外侧副 韧 带
撕
裂
正常外侧副韧带的MR表现
由于外侧副韧带较细小，不是每个膝关节扫描图像上都能清
晰显示外侧副韧带。
外侧副韧带I度撕裂
外侧副韧带II度撕裂
外侧副韧带III度撕裂
正常
正常髂胫束:髂胫束为股部阔筋膜的一部分，其上端借臀肌
筋膜连于髂嵴,经股外侧肌表面向下止于胫骨外侧。
内侧副韧带的Ⅲ 级撕裂
损伤机制－剪切伤
剪切伤是一个直接接触伤，是当膝关节中度屈曲(10°–30°)时受到一
个纯粹的外翻力作用。 多见于美式橄榔球运动。 水肿以股骨外侧髁最明显，其次是股骨内侧髁的内侧副韧带附着点，是 由于受到外翻力作用而使内侧副韧带的撕脱所致。 可合并内侧副韧带的不同程度撕裂、前交叉韧带撕裂、内侧半月板撕裂 （O'Donoghue triad ）。
髂胫束的损伤
部分撕裂
完全撕裂
内侧支持带撕裂
Medial Retinacular Tears
主要原因－髌骨脱位
髌骨脱位是一种常见的损伤，其损伤是短暂性的，病人ห้องสมุดไป่ตู้一定意
识到，二而在体检时由于肿胀和疼痛而影响检查，因此有50％70％的患者在初次就诊时不能获得诊断。 MR检查有助于髌骨脱位所引起的所有改变的发现。 防止髌骨外脱位的支持结构有：内侧支持带、髌股韧带、股内斜 肌，其中髌股韧带是主要的防止髌骨外脱位的韧带。
膝关节主要韧带损伤的MRI诊断（一）
膝关节主要韧带损伤的MRI诊断（一）
膝关节的韧带数量多，解剖结构复杂，包括囊内韧带和囊外韧带，其共同作用为加强关节的稳定性。
囊内韧带主要有交叉韧带：前交叉韧带、后交叉韧带。前、后交叉韧带为关节中央支持结构，外周被覆滑膜，属于关节内、滑膜外结构。
囊外韧带主要有：腓侧副韧带、胫侧副韧带、髌内侧支持带、髌外侧支持带和髌韧带。其为关节侧方支持结构。
正常韧带MRI 表现为：纤维连续性完好、有一定的张力（绷紧度），一般为均匀低信号。前交叉韧带常由多纤维束构成，形成条纹状增高信号；后交叉韧带在伸膝时迂曲，股骨附着部可局限性信号增高，偶可显示为两条纤维束。
①急性韧带损伤（<1-4 周）表现：纤维连续性部分或完全中断，中断可发生于韧带的实质部或骨附着部；韧带本身水肿（包括裂口处和裂口外），可伴有周围组织的水肿。
MCL 纤维连续性完全中断、韧带走形迂曲，
PDW FS 上明显高信号。
韧带损伤的 MRI 分级：
•拉伤（I 级）：纤维无撕裂，韧带及周围软组织水肿；
•部分撕裂（II 级）：部分纤维撕裂，伴有水肿；
•完全撕裂（III 级）：全部纤维断裂，伴水肿。
②慢性韧带损伤、断裂表现：
•裂口不能通过瘢痕修复的表现为韧带连续性中断，残端异常走行，韧带萎缩、消失；
•裂口能通过瘢痕修复的表现为韧带连续性可完整，但张力减低、松弛，原裂口局部增粗或变薄，韧带边缘不整。
ACL 连续性中断，韧带萎缩、消失
No.1
前交叉韧带（ACL）
前交叉韧带起自胫骨髁间隆起前份，斜向后上外方止于股骨外侧髁的内侧面，防止胫骨过度前移，功能上可分为前内侧束和后外侧束，前内侧束主要限制胫骨前后移位，后外侧束主要限制胫骨旋转，关节伸直时后外侧束紧张，屈曲时前内侧束紧张。
交叉韧带损伤的MRI诊断
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• 损伤的MRI诊断要点
1、韧带连续性中断
2、韧带扭曲，呈波浪状改变
3、韧带内形成假瘤
4、T2WI韧带呈弥漫高信号
5、前交叉韧带和胫骨平台的夹角小于45 度。（完全断裂）
6、胫骨前移大于7mm。 （完全断裂）
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正常前交叉韧带
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ACL部分撕裂
3 T2 抑脂像（TSHIRT）
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2
膝关节MRI检查方法
二 成像平面的选择 1 矢状面 2 冠状面 3 横断面
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3
膝关节MRI检查方法
三 层厚、像素 常规膝关节MRI扫描层厚不应超过4mm，一般
为3-4mm；我院一般采用5mm. 像素矩阵多采用256x256或256X192；视野多
交叉韧带损伤的MRI诊断
• 主要内容： • 1，交叉韧带的解剖 • 2，正常膝关节的MRI的影像 • 3，交叉韧带损伤在MRI影像上的表现
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1
膝关节MRI检查方法
一 图像特点
1 T1WI（有利于观察解剖结构：脂肪>水及蛋白质）， T2WI （有利于显示病 变组织：水>脂肪及蛋白质） 2 PdWI（质子加权像，依赖组织的质子密度）
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米琨：前交叉韧带（ACL）损伤的MRI诊断
米琨：前交叉韧带（ACL）损伤的MRI诊断
作者：广西中医药大学第一附属医院米
琨
引言
前交叉韧带(ACL)损伤是青壮年膝关节最常见的运动损伤，损伤后膝关节肿胀、疼痛，活动受限。虽然肿胀消退后绝大多数人行走都正常，但膝关节常有不稳感，不能进行急停、急转等动作。受伤后，核磁共振(MRI)是必不可少的检查手段，尽管我国MRI已经基本普及，但诊断的准确性还不够高，因此，如何提高MRI的阅片水平是相关学科的医生特别是刚刚进入运动医学领域的医生迫切需要解决的问题。文中，广西中医药大学第一附属医院米琨教授就前交叉韧带（ACL）损伤的MRI诊断进行了详细讲授。
要提高ACL损伤MRI诊断的准确性，解剖永远是基础!同时，还需要充分了解ACL的受伤机制，针对性的阅片；MRI的矢状位、冠状位及轴位三者结合，以提高诊断的准确性与全面性!
ACL的正常MRI表现——
1.各序列均为低信号。
2.韧带平直，边界清楚，有较好的张力。
3.韧带内可有脂肪及滑膜条纹影。
ACL损伤的MRI分级——
Grade1：韧带内损伤，无长度改变。
Grade2：韧带内损伤并长度延长。
Grade3：完全性韧带撕裂。
Grade1、2级为韧带的部分损伤，Grade3级为韧带的完全断裂。
ACL最好的观察层面：最好的观察层面是斜矢状面，同时需要结合横断面和冠状面。
ACL最常见的撕裂部位：韧带实质部>韧带股骨髁附着部>韧带胫骨附着部。由于胫骨附着部多为撕脱骨折，DR及CT均能够清晰的显
示，因此很多临床医生误认为胫骨附着部的发病率更高。
ACL损伤的直接征象：指ACL本身的形态和信号异常。一旦有了明确的直接征象就可以确定ACL损伤。
膝关节韧带损伤核磁诊断
后外侧复合体—影像解剖
横断位
后外侧复合体—影像解剖
矢状位
后外侧复合体—影像解剖
多平面重建
后外侧复合体—损伤
诊断要点 ○信号异常 ○形态异常 ○连续性中断
多伴 交叉韧带 半 板 骨 伤 骨折等损伤
LCL,PT,ACL,PCL
MCL，ACL，PCL
男，36岁，左膝外伤1天
腘肌损伤，血肿
前交叉韧带撕裂的伴随征象
前交叉韧带损伤，内侧副韧带损伤，内侧半 板损伤 --O’Donoghue’s三联征
MRI诊断前交叉韧带损伤的难点
部分损伤 慢性损伤 伪影和周围结构造成的假阳性
后交叉韧带 PCL
损伤少见 多 完全断裂 诊断较易
后交叉韧带正常解剖
PCL—矢状位
PCL—冠状位
PCL—横断位
后交叉韧带损伤分类
I级 伤) II级 部分撕裂 III级 完全撕裂 PCL撕脱骨折
后交叉韧带 伤
后交叉韧带大部分撕裂
后交叉韧带完全断裂
后交叉韧带撕脱骨折
伴随软组织损伤
前交叉韧带断裂 侧副韧带损伤 半 板损伤
MR诊断准确性
完全断裂：~100%
内侧副韧带
MCL分 前层和深层
MCL
MCL
男，54岁，左膝外伤
膝关节伸膝结构
股四头肌腱，髌骨，髌腱
横断位—PD+FS
膝关节前交叉韧带损伤MRI诊断
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O'Donogh ue三联征
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前交叉韧带撕裂后的残端
膝关节的交锁可以由于半月板撕裂、游离体；
急性撕裂时可以由于疼痛、肿胀、关节积血、肌 肉痉挛而影响膝关节的伸直，前交叉韧带撕裂以 后的残端卡压在股骨外侧髁和外侧胫骨平台之间 也可以影响膝关节的伸直。
ACL残端分为两种类型：1. 残端较短、卡压于股 骨外侧髁和外侧胫骨平台之间；2.残端较长、游 离于前关节囊，呈舌样伸出。
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Blumensa医at学anpgptle (-13°)
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前交叉韧带撕裂
生物力学基础
ACL撕裂的机制较复杂，主要是突然减速、 过伸、胫骨前移、外旋和外展、相对于股 骨内旋。
可同时合并关节其他结构的损伤：内侧副 韧带撕裂、 内侧半月板撕裂、胫骨 后外侧 平台骨折、胫骨 后内侧平台骨折、股骨外 侧髁挫伤。
通常在快速减速并改变方向的时侯发生。
这种力量作用与前交叉韧带并可导致前交 叉韧带撕裂。
一旦前交叉韧带撕裂，胫骨就相对于骨前 移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击。
屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位。
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前交叉韧带损伤磁共振诊断
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2
解剖
• 前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股 骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨 髁间凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板 的前中部相连。
• ACL走行比较陡直，倾斜角度至少应与Blumensaat线（股 骨髁间窝皮质线，指股骨后侧面和ACL胫骨附着点之间的 连线）相一致。
• ACL基本形态存在，但是不连续 。
• ACL走行异常：矢状面上，ACL纤维不能平 行于Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线）。
• ACL水肿增粗：增粗可为局限性或弥漫性增 宽 ，并伴随信号增高。
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ACL形态消失，并可见不均匀高信号影填充股骨髁间凹。
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术中所见股骨髁间窝空虚，ACL韧带形态消失，可见PCL。
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MRI成像序列
• PDW（质子密度加权）：依靠组织的H质 子量来产生信号，对半月板的撕裂和退行 性改变比较敏感，因此常联合T2 FSE序列 及脂肪抑制序列评估ACL合并半月板损伤。
• T2*加权（GRE,梯度回波序列）： T2*GRE 3D序列可用来诊断ACL撕裂，但 是其组织对比度不如SE序列。
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ACL形态弥漫性增粗，且不连续，局部信号增高。
前交叉韧带常见损伤及病变的MRI诊断
前后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）在膝关节完全伸直时紧张而在屈曲时松弛，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节过度伸直和过度旋转；后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位及膝关节过度屈曲。
本文讨论前交叉韧带（ACL）损伤/病变的一些常见MRI征象。
正常ACL
由前内侧和后外侧两束相互缠绕而成，从而在膝关节由屈曲到伸直的位置变化中能相互绷紧。在T2MRI像上呈现中等信号强度，矢状位图像上可看到明显的分层。前边缘在图像中看起来色泽更深。
图1正常ACL（A）图中可见前后两束纤维相互缠绕（两个白色箭头），从胫骨走向股骨，其韧带纤维连续。（B）图中可见纤维走行（白色箭头）的坡度与髁间切迹一致（黑色箭头）
图2在横断面和冠状面图像上可见到ACL在髁间切迹（箭头所示）右侧
ACL损伤征象
1.直接征象：
T2像上见韧带不连续。
韧带方向走行异常。
韧带缺损甚至消失。
2.间接征象：
脂肪抑制像上见「骨挫伤」征象，部位包括：股骨外侧髁、胫骨平台外后侧骨挫伤，对吻性骨挫伤。
读片实例：
图3ACL断裂，图中可见ACL走行与髁间切迹不相平行，呈轻微波浪状且有高信号不连续处（白色箭头）
图4急性ACL损伤。左图：ACL（红线）相对于髁间切迹（黄线）坡度过于平整，右图：在黄色箭头处ACL显得不连续
图5慢性ACL断裂，慢性损伤有时难以辨别，可表现为疤痕组织导致韧带走行改变，或坡度降低。上图中白色箭头处显示ACL慢性损伤后的残留断端
膝关节前交叉韧带损伤的MRI检查与诊断
前交叉 韧带损伤在斜矢状面伸直位 、 微屈位和屈曲位显示率分别为 ５ ５ ． ６ ０ ％、 ８ ３ ． ３ ３ ％、 ９ ２ ． Ｏ ％， 微 屈位和屈曲位 ２ 者之间无统 计学差异 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） ， 但２ 者均明显高于斜矢状面伸直位（ Ｐ ＜０ ． Ｏ １ ） 。结论
作为其诊断 的首选检查方法。
（ Ａ Ｃ Ｌ ）ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ＭＲＩ ｍａ ｎ ｉ ｆ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ａ Ｃ Ｌ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｉ ｅ ｓ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔｈ ｉ ｒ ｔ ｙ—ｓ ｅ ｘ ａ ｄ ｕ ｌ ｔ ｐ ａ — ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｏ ｆ ｋ ｎ ｅ ｅ ｊ ｏ ｉ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｗｉ ｔ ｈ ｓ ｕ ｓ ｐ ｉ ｃ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ＡＣ Ｌ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｗｅ ｒ ｅ ｓ ｃ ａ ｎ ｎ ｅ ｄ ｂ ｙ ＭＲ Ｉ ， ｗｉ ｔ ｈ ｆ ａ ｓ ｔ ｓ ｐ ｉ ｎ ｅ ｃ ｈ ｏ
ＡＣ Ｌ ｉ ｎ ｖ ｅ ｒ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ，ｉ ｎ ｃ ｌ ｉ ｎ ｅ ｄ ｓ ａ ｇ ｉ ｔ ｔ ａ ｌ ｖ ｉ ｅ ｗ ａ ｎ ｄ ｓ ａ ｇ ｉ ｔ ｔ ａ ｌ ｖ ｉ ｅ ｗ ｏ ｆ ｂ ｅ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｓ ５ ５ ． ６％ ，８ ３ ． ３ ３ ％， ９ ２ ． ０％ ．Ｃｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｓ ａ ｇ ｉ ｔ ｔ ａ ｌ ｖ ｉ ｅ ｗ ｏ ｆ ｂ ｅ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ｏｓ ｐ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｂ ｅ ｓ ｔ ｐ ｌ ａ ｎ ｅ ｆ ｏ ｒ ｓ ｈ ｏ ｗｉ ｎ ｇ ＡＣＬ ｔ ｅ ａ ｒ ｉ ｎ
ACL损伤影像学诊断
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ACL的解剖
ACL的两个纤维束
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ACL的解剖
后外束
前内束
胫骨止点: 前、内 股骨止点: 上、后 直径粗 长度长(>3cm) 伸直位保持膝关节稳定 屈曲位保持前/后向稳定
胫骨止点: 后、外 股骨止点: 下、前 直径较AM小 长度较AM短 非伸直位保持膝关节稳定 屈曲位控制旋转稳定
ACL的解剖
大体解剖
前交叉韧带自胫骨髁间前窝斜向外后上方，呈散开状止于股骨外侧髁的内侧 面后部。前交叉韧带可以分为二个功能不同的纤维束：前内束和后外束。 前交叉韧带的功能是防止胫骨过度前移，并与侧副韧带、关节囊后方增厚部 一起限制膝部过伸。在小腿固定的情况下，防止股骨内旋。 前交叉韧带在膝关节任何位置都保持紧张状态，以维持膝关节的稳定性。
序列选择
膝关节MRI扫描主要包括：T1、T2的矢状位、冠状位及横断位。 对于ACL部分断裂患者，本人认为斜冠状位序列对其诊断价值较高，且斜 冠状位最大优势在于，若出现完整韧带信号，则可排除韧带断裂，即其特 异度较高
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正常ACL的MRI表现
正常的ACL（矢状位）
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膝关节前交叉韧带损伤的MRI成像方法及诊断分析
膝关节前交叉韧带损伤的MRI成像方法及诊断分析
目的分析MRI在膝关节前交叉韧带（ACL）损伤诊断中的应用价值。方法2011年1月～2014年12月，医院收治怀疑有膝关节损伤并行MRI诊断患者110例。结果关节镜证实有ACL损伤78例，病程高于无ACL损伤者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；MRI诊断效果高于临床诊断，差异具有统计学意义（P＜0.05）；MRI误诊0级损伤2例、漏诊4例Ⅰ级损伤；连续中断检出率最高，其次为走形异常，再次为萎缩细小，最次为消失；连续中断敏感度最高，走形异常特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率最高。结论MRI诊断ACL损伤效用较高，但单一影响特征诊断符合率低，应多应用几种成像技术，从多个角度成像，以期获取更丰富的信息。
标签：膝关节；前交叉韧带；MRI；关节镜
膝关节是人体关节面最大、构造面最复杂的关节，是人体重要的承重关键，一旦发生损失，极易引起功能障碍，若未获得及时、有效的诊治，极易引起后遗症，可影响患者生活、劳动能力，损害患者生命质量，近年来创伤发病率显著上升，膝关节损伤也随之增多。膝關节前交叉韧带位于膝关节内，在维持膝关节稳定、控制关节运动方面发挥重要作用，ACL损伤发生率较高，膝关节损伤合并率高达70%，女性多于男性[1]。ACL伤情可轻可重，还因常伴有其他关节内损伤，可引起关节不稳，久治不愈者，可能发生膝骨关节炎等症，患者生命质量受损，确切诊断、早期处理、全面修复是改善患者预后的关键[2]。但因膝关节损伤患者常因肿胀、疼痛等原因，无法开展临床诊断，术前诊断困难，急性ACL 损伤明确诊断率，影响后续治疗。MRI是诊断急性ACL的主要方法，具有高软组织对比、无创、无痛、多轴面与多切面等优点，可获取较丰富的影像学信息，以评估伤情。本次研究试探讨MRI在ACL损伤诊断中的应用价值，探讨合理的成像方法，总结诊断经验。
膝关节损伤的MRI影像诊断
膝关节损伤的MRI影
像诊断
概述
•人体最大最复杂的关节。
•韧带数量多，其中前后交叉韧带维持膝关节的稳定起到重要作用。
•交叉韧带的断裂损伤临床上根据病史、体格检查如抽屉试验等可做诊断。
•急性损伤由于伴有关节积液、肌肉痉挛等，因此体格检查存在假阳性。
•临床上常以MR结果和关节镜作为重要的诊断依据。
膝关节解剖
•骨结构（股骨下端、胫骨上
端、髌骨）
•滑膜、滑囊、关节囊
•韧带
•半月板
•肌肉
•囊内韧带：前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）
•囊外韧带：髌韧带、外侧副韧带（LCL）、腘斜韧带、内侧副韧带(MCL)
膝关节主要韧带
韧带损伤机制
•膝关节韧带主要由胶原纤维组成，其内的氢原子固定在多肽链形成的致密网架上，因此在所有的序列上均呈低信号，韧带损伤时，多肽网架破坏，出现水肿或出血，表现为 TI2WI 上高信号，韧带增粗肿胀。
前交叉韧带（ anterior cruciate ligament, ACL ）
•起自胫骨平台髁间嵴前内侧，向外、
上、后方走行，止于股骨外侧髁内侧
后部。
•主要作用是限制胫骨过度前移，防止
胫骨过度内旋、维持膝关节内外翻角
度以及防止膝关节伸展过度。
•ACL为一扇形结构，在股骨附着缘为较
紧密的束状，而下部散开较宽的附着
于胫骨。
•分前内束和后外束，前内束在所有的
MRI 序列上均表现为低信号，而在中
间和后面部分的纤维束之间常存在少
量的脂肪组织和疏松结缔组织，因此
呈稍高信号。
前交叉韧带损伤
•T2WI上判断韧带断裂效果好
•最常见撕裂部位在韧带中部，其次是股骨髁附着点，而胫骨附着处则较少见
•可分完全撕裂和部分撕裂
前交叉韧带损伤MRI多征象分析课件
• ⒁ Segond 骨折：关节旋转不稳导致外 后关节囊韧带撕脱骨折
• ⒂髌下脂肪垫切割损伤：关节前后不 稳给予髌下脂肪垫水平切割力,导致出
现水平损伤
对以上间接征象研究发现除胫骨
平台外后侧骨挫伤、髌腱显著纡曲、 以及MCL 损伤等3 种外,其余10 种间接 征象均存在统计学意义差别,说明仍具 有一定的诊断价值。其中“对吻性” 骨挫伤、Notch 征、胫骨前移位、以及 外侧半月板后角裸露等4 个征象最具提 示诊断价值
明确各个征象的价值对于诊断非常有 帮助
1、直接征象（ACL本身形态和信号的改
变） ⑴ACL 消失:不管是矢状面、还是冠状
面,ACL 均不能看见
⑵ ACL 萎缩细 小:ACL 明显细小
• ⑶ACL 不连续:ACL 实质断裂,可见上 下两个残端
• ⑷ACL 走行异常:矢状图像上,ACL 纤 维不平行于Blumensaat 线(即股骨髁间 窝皮质线)
• ⑸胫骨前移位:显示 股骨外髁中部的矢 状面上,胫骨后缘皮 质垂线位于股骨髁 后缘皮质垂线之前 方5 mm以上
• ⑹外侧半月板后角裸露:矢状面上,外侧 半月板后角后缘垂线位于胫骨后缘皮 质垂线之后方
• ⑺后交叉韧带弓形变:矢状面上,PCL 向 后弓形改变
• ⑻后PCL 线:矢状面 上,PCL 下部后缘的延 长线不与远端股骨骨 髓腔相交
• ⑼髌腱显著纡曲改变
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前交叉韧带（ACL）损伤是青壮年膝关节最常见的运动损伤，损伤后膝关节肿痛，活动困难；肿胀消退后绝大多数人行走都正常，但膝关节有不稳感，不能进行急停、急转等动作。受伤后核磁共振（MRI）是必不可少的检查手段，尽管我国MRI已经基本普及，但诊断的准确性还不够高，因此，如何提高MRI的阅片水平是相关学科的医生特别是刚刚进入运动医学领域的医生迫切需要解决的问题。
要提高ACL损伤MRI诊断的准确性，解剖永远是基础！同时，还需要充分了解ACL的受伤机制，针对性的阅片；MRI的矢状位、冠状位及轴位三者结合，以提高诊断的准确性与全面性！
ACL的正常MRI表现——
1.各序列均为低信号。
2.韧带平直，边界清楚，有较好的张力。
3.韧带内可有脂肪及滑膜条纹影。
ACL损伤的MRI分级——
Grade1：韧带内损伤，无长度改变。
Grade2：韧带内损伤并长度延长。
Grade3：完全性韧带撕裂。
Grade1、2级为韧带的部分损伤，Grade3级为韧带的完全断裂。
ACL最好的观察层面：最好的观察层面是斜矢状面，同时需要结合横断面和冠状面。
ACL最常见的撕裂部位：韧带实质部>韧带股骨髁附着部>韧带胫骨附着部。由于胫骨附着部多为撕脱骨折，DR及CT均能够清晰的显示，因此很多临床医生误认为胫骨附着部的发病率
更高。
ACL损伤的直接征象：指ACL本身的形态和信号异常。一旦有了明确的直接征象就可以确定ACL损伤。
1.不连续：有韧带的低信号，但中断不连续。一般见于新鲜损伤。
2.方向异常（ACL下垂征）：有较完整的韧带低信号，但方向异常，呈下垂状。一般见于股骨附着部的陈旧损伤，损伤的ACL下垂并粘附在PCL上。
3.ACL消失：髁间窝空虚，无韧带信号。见于较久的损伤，损伤的ACL撕裂较重呈马尾状，无滑膜包裹，逐渐被关节内的酶腐蚀而消失。
4.撕脱骨折：一般为ACL胫骨附着部的撕脱，韧带完整，信号多正常。
5.假瘤：韧带损伤后断端较整齐，残端组织增生并被滑膜包裹呈"瘤状"，如果突出于前方为"独眼征"，多见于韧带股骨附着部撕裂及部分撕裂。
6.扭曲和空虚：髁间窝内似隐隐约约有低信号，边缘明显，中央空虚；或者中央有低信号，但扭曲如麻花状。多为陈旧损伤，仅存ACL的滑膜，里面可有少量的韧带纤维，粘附在后方，随着膝关节的长时间屈伸逐渐呈扭曲状。
ACL损伤的间接征象：指ACL断裂后胫骨前移位出现的一系列改变。间接征象只能考虑可能有ACL损伤。
1.骨挫伤（轴移征）：一旦ACL撕裂，胫骨就相对于股骨前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击，双方均出现水肿，而且膝关节屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位。
2.沟槽征：当股骨外髁骨因撞击造成的凹陷深度>2mm时称为沟槽征，代表受到撞击的暴力更大。
3.接吻征：膝关节过伸受伤时，胫骨前部撞击股骨髁前部，形成对称性骨挫伤；如果同时有一外翻力的话，膝关节外侧可出现对称性挫伤，这种对称性骨挫伤称为接吻征。也有人把轴移造成的股骨外侧髁和胫骨外后方水肿称为接吻征。
4.Segond骨折：胫骨平台前外侧撕脱骨折（胫骨平台腓骨尖上方，关节线下方的撕脱骨折），多因为下肢过度内翻加内旋暴力所致。骨折本身无特殊治疗。但其强烈提示ACL损伤(75–100%)。
5.前抽屉征：胫骨前移，外侧半月板后角裸露，由于MRI检查时病人为平卧位，胫骨应该因重力而后沉，因此前抽屉征往往暗示膝关节处于交锁状态。
6.ACL出现高信号：ACL信号紊乱，中央夹杂有较多高信号。不一定就是ACL损伤，需要与粘液性变、痛风结晶沉积等鉴别。
7.急性血关节：如果为急性ACL损伤，必然存在着大量的关节内积液（血），否则就不是。
8.胫骨后内侧平台骨折：因为半膜肌的牵拉造成其附着点的撕脱骨折，是ACL损伤中一种比较少见的间接征象。
9.内侧半月板后角撕裂：内侧半月板后角是ACL的重要稳定结构，一旦发现青壮年患者的内侧半月板后角损伤，应该高度怀疑是ACL的继发损伤。常常见于陈旧损伤患者。
10.外侧半月板后根损伤：外侧半月板后根撕裂的受机制与ACL损伤的机制相似，因此发现外侧半月板后根损伤时必须考虑有ACL损伤的可能性。
11.半月板桶柄状撕裂：为膝关节的一种严重损伤，常伴有ACL损伤。
12.内侧副韧带损伤：膝关节损伤三联征=ACL+内侧半月板+内侧副韧带损伤，因此，内侧副韧带的严重损伤应该考虑可能有ACL损伤。
13.后交叉韧带弯曲角度异常：矢状位正常的PCL为凸面向后的弓形，边缘光滑。PCL弯曲角度的异常有可能是ACL损伤所致，但准确性不高。
总之，ACL损伤的诊断需要借助MRl检查，掌握以上ACL损伤的阅片方法，可大大提高其MRl诊断的准确性。
作者介绍：米琨