肝癌分期的解析(中文20110921)

CLIP评分=各项分值之和（0－6分）
分论
CLIP 评分法
特点： 唯一进行过前瞻性应用研究的方法 意义： 分数越高，预后越差
分值 0 中位生存时间(月) 42.5 1 32.0 2 16.5 3 4.5 4 2.5 5-6 1.0
优点： 1. 精确鉴别出预后明显好或者预后特别差患者对预后的预测作用更强，尤其 对早期肝癌患者 2.有助于筛选出适合更“积极治疗方法”的病人，在一定程度上对治疗方式 的选择有指导作用，对外科手术的预后评估较优 3.可预测肝癌术后复发 缺点： 新方法，需进一步多中心、前瞻性对比论证 总结： 相对于其他分期，对预后作用占优势，正成为国际性临床分期系统
1964 1971 1973 1977 1985 1988
1994 1998
1999 1999
概述

肝癌分期的历史
2000 2000 2001 2001
2002
2003 2003
中国分期(CS) 日本TNM分期法(4th) CUPI（香港中文大学预后系数） CS （中国肝癌协会分期 China Staging) Vauthey（简化TNM分期法） JIS评分法 TNM分期(6th)
无 无 无 无 无 无 无 有(9) 有(10)
有 有 有 有 无 无 有 无 有(11)
(1)AFP (2)门静脉栓塞 (3) 胆红素、碱性磷酸酶、AFP (4) 腹水 (5) 胆红素、白蛋白 (6)腹水 (7) 胆红素 (8)
门静脉高压 (9) 胆红素、碱性磷酸酶、AFP (10) Karnofsky指数、门静脉栓塞 (11)门静脉(下腔静脉、胆管) 癌栓

结论：肝癌治疗适应症不确定
肝癌的预后 确诊后切除率 20%-30% 术后5年生存率 30%-50% 结论：肝癌预后不良


概述

肝癌的分期 定义：
对肿瘤扩展范围的估计，并将具有相同预后且常采用相同 治疗方法的患者分为一组。
目的: 1. 有助于预后的预测 2. 有助于治疗方式的选择 3. 有助于资料的交流与对比 4. 有助于前瞻性、随机对照分组对治疗方式的评估 要求： 1. 简单、方便 2. 可重复性好 3. 可提供可靠的疾病自然病史的信息 4. 根据不同的治疗组分类
分论
BCLC分期
肿瘤状态 肿瘤分期 Stage A: 早期 A1 0 单个 Ⅰ 无门脉高压且胆红素正常
PST*
肿瘤情况
Okuda分期
肝功能状态
A2
A3 A4 Stage B: 中期 Stage C：进展期 Stage D：终末期
0
0 0 0 1－2 3－4
单个
单个 3个肿瘤＜3cm 较大的多结节肿瘤 血管侵犯或肝外转移 任何肿瘤期别
Ⅰ
Ⅰ Ⅰ－Ⅱ Ⅰ－Ⅱ Ⅰ－Ⅱ Ⅲ
有门脉高压但胆红素正常
有门脉高压且胆红素不正常 Child－Pugh A-B Child－Pugh A-B Child－Pugh A-B Child－Pugh C
分论
BCLC分期
*PST：病情评分（performance status test） PS 0：正常活动 PS 1：有症状，但几乎不影响下床活动 PS 2：白天卧床时间少于50％ PS 3：白天卧床时间多于50％ PS 4：完全卧床
总结： BCLC分期是迄今为止唯一用于指导临床治疗的分期。临床验证少， 对预后预测的价值缺乏验证是其不足。
分论
TNM分期(6th)
分期
Stage I
T（原发瘤）
T1
N（局部淋巴结）
N0
M(远处转移)
M0
Stage II
T2
N0
M0
Stage IIIA
T3
N0
M0
Stage IIIB
T4
N0
M0
Stage IIIC
有 有 有 有 无 无 无 无 无
有 有 有 有 有 有 无 无 无
无 有 有 有 有 无 无 无 无
有 有 无 无 无 无 有 有(1) 有(2)
有 有 有 有 无 无 无 有(3) 有(4)
有 有 有 有 有 无 有 无 无
有 无 无 无 无 无 无 有(5) 有(6)
无 有 无 有 有 无 有 有(7) 有(8)
总结：
对于早期肝癌的鉴别能力较差，难以将之与进展期肝癌区别开来。当前随着对肝癌高 危人群随访加强及诊断水平的提高，许多肝癌在早期得到确诊，Okuda评分显得有些过时。
分论
CLIP 评分法
分值 参数 Child－Pugh评分 肿瘤大小肿瘤形态 甲胎蛋白（ng/dL） 门静脉栓塞
0 A 单结节且≤50％肝脏 ＜400 无 1 B 多结节且≤50％肝脏 ≥400 有 2 C 巨块型或＞50％肝脏
概述

肝癌分期的历史
Child分级 肝癌分级 Child-Pugh分级 中国肝癌协会分期 Okuda分期 TNM分期 Izumi 改良分期法 CLIP评分法 French评分法 BCLC（巴塞罗那）分期法 Child-Turcotte首先提出 乌干达Kampala市国际癌症研讨会首先提出 Pugh对Child分级提出修正 中国抗癌协会肝癌专业委员会 Okuda 美国癌症联合会（AJCC） 国际抗癌联盟（UICC） Izumi 意大利肝癌小组 （the Cancer of the Liver Italian Program） Chevret 巴塞罗那肝癌小组 （the Barcelona-Clinic Liver Cancer Group）
Stage D：晚期
BCLC 分 期 治 疗 预 案
对症治疗
支持治疗
分论 BCLC分期
优点： 1. 分期的同时亦确定了临床治疗方案，每一组别直接对应一最佳 治疗方案 2. 涵盖早中晚期，弥补了以前分期系统仅适用于晚期HCC的不足 缺点： 1.统计学的合理性略差，较为繁琐 2.部分可行肝移植患者列入了终末期 3.尚无后续研究对其预后价值进行验证
1
＞50％肝脏 有 ＜3.0 ≥3.0
StageⅠ：0分 StageⅡ：1－2分 StageⅢ：3－4分
分论
Okuda 分期
特点： 1.
目前应用最为广泛的评分方法 2. 第一个将肿瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法 3. 更是目前唯一一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法 预测未经治疗平均生存时间 stageⅠ期 8.3m stageⅡ期 2.0m stageⅢ期 0.7m 在判断预后较差的病人方面具有重要价 值。III期病人属终末期，仅可进行支持 治疗
概述
肝癌的分期
条件：理想的肝癌分期系统应包括以下4个方面：(1)肿瘤本身的发展情况；(2)全身状
况；(3)肝功能情况；(4)有无有效的治疗条件
常用分期系统所包括的参数概要 TNM Izumi CUPI Vauthey CLIP JIS Okuda BCLC French CS
肿瘤的大小 肿瘤的数目 淋巴结 远处转移 血管侵犯 纤维化或肝硬化 Child-Pugh积分 实验室参数 其他参数
分论
BCLC分期
分期
Stage A：早期 A1 A2 A3 A4 Stage B：中期 Stage C：进展期 根治性治疗 根治性治疗 根治性治疗 根治性治疗 姑息治疗 姑息治疗 肿瘤切除术 肿瘤切除或OLT/PT OLT/PT OLT/PT TAE或TACE 接受最新开发的抗肿瘤治疗
治疗目的
首选/次选措施
意义：
优点：
1.目前最简单的分级系统 2.研究表明即便加上各种治疗措施的影响，它也能有效地评估不同分期病人的预后， 以至于目前各种评分方法提出及推广时均将其作为对照 3.有的评分法直接将其作为评分参数之一
缺点：
1.受当时对肝癌认识水平的影响，没有纳入一些重要的与预后有关的因素，如血管的 侵犯、肿瘤的数目等等 2.肿瘤侵及范围的确定有些过大；总胆红素3mg/dl的标准也过高
分论
JIS评分法
分值 变量 Child－pugh分级 TNM评分（LCSGJ） 0 A Ⅰ 1 B Ⅱ 2 C Ⅲ 3 — Ⅳ
JIS积分= Child－pugh分级+ 日本TNM评分（LCSGJ）
分论
JIS评分法
特点： 1. 来源于TNM分期法，结合日本TNM分期法 2. 相对于日本TNM分期法，在低分值上JIS评分对于预后较好的病人具有更好 的鉴别能力。 优点： 缺点： 总结： 较传统TNM分期法合理 尚未应用于日本以外的肝癌病例 JIS的使用范围窄，导致其应用的合理性及评分准确性尚值得商榷 。

概述
•肝癌自然生存率
病例数 1年（%） Lovet 中期 进展期 Chvret * Child A级 102 48 54 506 82 54 80 29 31 71 生存率 3年（%） 28 50 8 13 38 5年（%） 7 16 0 — —
Child B级
Child C级 Villa CLIP* 0分
概述

肝癌的分期
评测：(1) 同质性：同一期别的患者预后差别较小； (2) 区分度：不同期别的患者预后差别较大； (3) 单调性：随着所属期别的增减，患者预后也呈现单调性变化。
现状： 多样、繁杂、变化 原因： 与肿瘤及肝功能状态 病因流行病学不同与变化 肝脏合并病变不同 诊断水平、治疗水平不同与变化
Stage A: 必须满足全部条件。 Stage B：必须满足全部条件。 Stage C：满足以下任一条标准：PST1-2或血管侵犯、肝外转移。 Stage D：满足以下任一条标准：PST3-4或OkudaⅢ期或Child－Pugh C级。
分论
BCLC分期
特点： 1. 在于对治疗的指导作用以及对早期患者的鉴别作用，临床实用性很强。 2.不根据分数分期的系统 意义：
M1: 有远处转移。
分论 TNM分期(6th)
特点： 1. 来源于最早的肿瘤分期,经多次完善 2. 适用于不同病因、不同肝癌临床病理特点及不同肝脏病理损害特点的各类 肝细胞癌 3. 更好地反映了肿瘤的生物学特性及影响接受肿瘤切除手术患者预后的主要 因素 意义： 主要反映术后患者的预后 优点： 1. 从病理角度评估预后 2. 适合各地区、各病因患者 缺点： 1. 方法复杂 2. 只适合术后预测 3. 不适合临床 总结： TNHale Waihona Puke Baidu分期为经典肿瘤分期，由于偏重病理结果，涵盖影响因素少，其适用范 围受到很大限制。
中国抗癌协会肝癌专业委员会 日本肝癌研究组（LCSGJ） 香港中文大学Leung 中国抗癌协会肝癌专业委员会 Vauthey Kudo 美国癌症联合会（AJCC） 国际抗癌联盟（UICC）
2000
分子生物学预后因子
分论
Okuda 分期
分值
0
肿瘤大小 腹水 白蛋白（g/dl） 总胆红素（mg/dl） ＜50％肝脏 无 ≥3.0 ＜3.0
肝癌分期的解析
张红
概述


肝癌的流行病 全世界肿瘤发病率肝癌位于第五位，全世界新增肝癌100万例/年。美国发病 率1970-80年1.4/10万，1990-95年2.4/10万。 中国肿瘤发病率肝癌位于第三位，全世界新增肝癌例数中国占1/2。 结论：肝癌发病率高


肝癌的病因 肝炎、肝硬化 霉菌 藻类 结论：肝癌预防困难
分论
Izumi 改良分期法
分期 标 准
Stage 1
Stage 2 Stage 3 Stage 4
孤立肿瘤无血管侵犯
孤立或多发肿瘤临近血管 肿瘤侵犯血管一级分支或局部淋巴结转移 肿瘤有远处转移
分论
Izumi 改良分期法
特点： 优点： 缺点： 总结： 来源于TNM分期法 较传统TNM分期法合理 只适用于可手术治疗的患者，而且缺乏肝功能方面的指标 Izumi的使用范围窄，导致其应用受到一定限制 。
238
186 96 196 38
33
7 72 48 84
12
3 38 28 50
—
— 10 — —
1分
2分 3分 4-6分 *包括部分治疗病人
46
40 26 46
66
45 36 9
35
12 5 0
—
— — —
结论：肝癌恶性度高
概述

肝癌的治疗 手术切除/肝移植 TACE（经动脉化疗栓塞） 射频消融治疗：PEI（经皮酒精注射）、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗 放射治疗：伽玛刀，粒子植入 化疗
任何T
N1
M0
Stage IV
任何T
任何N
M1
分论
TNM分期(6th)
T1： 孤立肿瘤，不伴血管侵犯 T2： 1) 孤立肿瘤，伴血管侵犯 2) 多发性肿瘤，最大直径≤5cm
T3:
1）多发性肿瘤，最大直径＞5cm
2) 肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支
T4： 1）肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官 2) 肿瘤穿透肝脏包膜 N0: 无局部淋巴结侵犯。 N1: 有局部淋巴结侵犯。 M0: 无远处转移。