压疮分期及护理
压疮的分期及各期
三 压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 （1）完好皮肤局部出现不能变白的发红征
象，通常位于骨性突出部位。肤色暗黑者 可能无法观察到皮肤变白；其颜色与周围 部位无异。进一步描述该部位与周围组织 相比，可出现疼痛、变硬、变软、发热或 变冷等现象。而肤色暗黑的患者很难发现I 期病变。可以预示“高风险”患者（风险 的预示信号）。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 ： （1） 皮肤评估时：褐色的完好皮肤上出现
紫色或深紫色区，或出现因深层软组织受 压和（或）剪切力导致的血泡。出现该征 象之前，该部位与周围组织相比，可表现 为疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷 等征象。变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹 象。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
（2）处理原则：防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止 破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌 注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期 全层皮肤丧失。可见皮下脂肪，但是未暴露骨骼、
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保 护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵ 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱 布或封闭敷料覆盖。
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促 进肉芽组织的生长
（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3% 过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏 感试验。
3．营养管理
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压 疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患 者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋 白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热 量以分解蛋白，补充多种维生素。
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020压疮的分期及各期护理一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
压疮新分期和护理医学PPT课件
压疮分期系统的问题
疑似深组织损伤不能与I期压疮相混淆1 如果创面底部不可见，不能对创面进
行分期 逆分期（Reverse staging）不是准
确记录愈合的方法
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压疮
创面护理的重点 – 感染
• “处理创面感染，鉴别污染、菌落定植和感染” • 对表现临床感染体征的创面（即，迁延愈合创面）获取定
量培养，或组织活检 • 生物负荷较高(>105）时可考虑使用局部抗菌剂 • “对创面谨慎且选择性使用局部抗菌剂” • “出现菌血症、败血症、进展性蜂窝织炎或骨髓炎时可全
身使用抗菌素。” • 降低压疮创面上的生物负荷
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压疮发生的原因
外源性因素 内源性因素
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压疮---外源性因素
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IV期: 全层组织丧失
“全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的创面床上可以出现腐烂 或焦痂。经常包括底部侵蚀和形成窦道。”5
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IV期: 全层 “IV期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、
枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的IV期压疮很浅表。 IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持结构（例如筋 膜、肌腱或关节囊等），从而有形成骨髓炎的可能。
压疮的新分期和护理
1
一.压疮的概述
二.压疮的分期
三.压疮的原因 目录
四.压疮的预防和治疗
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皮肤护理是病人 基础护理中一个 基本组成部分，
压疮一直是临床 护理工作中较为 棘手的问题。
3
我们每天都会碰到的问题
• 晨间护理发现的问题 • 手术后返回病房观察的内容 • 进出ICU需要交班的情况
似乎我们看皮肤比看脸更重要！！
4
目前临床主要存在下列问题：
压疮的临床分期及护理
及 高渗盐
作 作用机制：
用 ❖吸收渗出物, 细菌和坏死组织
机 制
❖渗透的作用效果
压疮的临床分期及护理
课堂小结
今天我们一起学习了压疮的临床分期及护理，压疮可分 为淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期和坏死溃疡器。一 旦发生压疮，不仅延长病人的住院时间，增加病人的痛苦， 同时也是浪费医疗资源。因此，如何减少压疮发生，如何妥 善治疗不同情况压疮患者，这是每一个衣物工作者需要掌握 的重要知识。
压疮的临床分期及护理
压疮的临床分期及护理
压疮的发生是一个渐进性过程，根据病理、发展过程和严重程 度， 将其分为四期。
淤血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
压疮的临床分期及护理
一、压疮的分期及临床表现 （一）淤血红润期
损伤仅限于表皮，表现为骨隆突部位呈现压之不褪色的红斑 ，与正常皮肤界限清楚，皮肤表面完整，局部可有疼痛，硬块， 表皮变软，皮温升高或者降低等。解除压力15分钟后，皮肤颜色 不能恢复正常。红、肿、热、麻木或触痛。
压疮的临床分期及护理
二、压疮的治疗和护理 （一）全身治疗
治疗原发病 增加营养 全身抗感染 心理护理
压疮的临床分期及护理
二、压疮的治疗和பைடு நூலகம்理 （二）局部治疗
减压 为创面愈合提供一个润湿的环境 清除刺激原、坏死组织 预防和控制感染 使病人感到舒适
压疮的临床分期及护理
二、压疮的治疗和护理 （二）局部治疗
软聚硅酮 涂层
表面涂有软 聚硅酮的泡 沫吸收垫
压疮的临床分期及护理
二、压疮的治疗和护理
（二）局部治疗 2.炎性浸润期：保护皮肤，预防感染。
❖小水泡的处理:可用无菌纱布包扎，并减少摩擦， 防止破裂，让其自行吸收。 ❖大水泡的处理:应消毒局部皮肤，再用无菌注射 器抽出泡内液体（不可减去表皮）表皮涂以消毒 液，并用无菌敷料包扎。 ❖表皮破损的处理:应消毒创面及其周围皮肤，再 用无菌辅料包扎。
压疮的分期及护理
糜烂、松软、较冷或较热。
第八页，共二十八页。
护理 重点 (hùlǐ)
•保护 •减压(jiǎn yā) •促进血运
第九页，共二十八页。
此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的 破溃。
处理方法：
1、保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。 2、对无 血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料(fūliào)，水胶体敷料(fūliào)；
第十六页，共二十八页。
➢ 3期
全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌肉暴露， 有腐肉、窦道、潜行
此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、
枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖(féipàng)的部位非
常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。
第十七页，共二十八页。
护理(hùlǐ)重点
3、有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可 用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
4、中药（美宝、伤油）外涂 [功能主治] 清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。
第十页，共二十八页。
➢ 1期
在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。
与相邻组织相比，该区域(qūyù)组织可先出现疼痛、硬肿、松 软、较冷或较热。
菌棉签挤压或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待
水疱吸收后才将敷料撕除。也可使用中药外涂，局部保护。 ③ 真皮层破损： 首先用生理盐水清洗伤口，然后根据伤
口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。 敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。浅表的溃
疡可以使用新鲜的鸡蛋内膜外敷，注意取膜时尽量不要污 染膜的内面。
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理一、什么是压疮？定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、N PUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury)2、〔期(Stage I):淤血红润期3、U期(Stage U)：炎性浸润期4、川期(Stage川)：浅度溃疡期5、IV期(stage IV ):深度溃疡期6、不明确分期Un stageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高一一而不是拖拽一一患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、I期Stage I):淤血红润期(敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展)3、U期(Stage H)：炎性浸润期(处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎）4、川期、w期压疮的处理m-w期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口一⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（ 3 ）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长一⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）•对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
压疮的分期及各期护理完整版
压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】压疮的分期及各期护理一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
压疮的分期及护理
压疮的预防
间歇充气床垫
康惠尔泡沫敷料
康惠尔减压贴
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伤口的湿性愈合理论
1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解 2、维持创面局部微循环的低氧状态 3、促进多种生长因子的释放 4、无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次 机械性损伤 5、保护创面的神经末梢，减轻疼痛
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浅度溃疡期:表皮水泡 破溃，真皮层创面有 黄色渗出液，感染后 表面有脓液覆盖，浅 层组织坏死，溃疡形 成。
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为压疮严重期。坏死 组织侵入真皮下层和 肌肉，层感染可向周 边及深部扩展，可深 达骨面。坏死组侵易 引起败血症，造成全 身感染。
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压疮分期——五
不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的 创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂 （黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色） 所覆盖。
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枕骨粗隆、肩胛部、 肘、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟。
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耳部、肩峰、肘部、 髋部、膝关节内外 侧、内外踝。
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耳、颊部、肩部、 乳房、男性生殖器、 髂嵴、膝部、脚趾。
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一、间接性解除压力 1、翻身 动作轻柔 大于30度 枕头支撑 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处 3、使用适当的护具
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三、加强营养 进食高热量，高蛋白、高维生素、易消化 化得食物 不能经口进食 ——肠内营养 肠外营养 根据病人情况不合适的血制品
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四、正确使用石膏、 绷带及夹板固定： 松紧要适度，衬垫 应平整。观察局部 皮肤和肢端皮肤颜 色改变的情况。
压疮的分级与护理
压疮的临床分期和护理一、1期：指压不变白红斑，皮肤完整，护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③管理失禁，保持局部皮肤清洁和干燥；④患者及家属进行宣教；⑤做好患者的活动计划；⑥做好交接班；⑦特殊病例请会诊。
二、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料；⑤避免感染；⑥患者及家属进行宣教；⑦做好患者的活动计划；⑧做好交接班；⑨特殊病例请会诊。
三、3期：全层皮肤缺失（可见脂肪组织）四、4期：全层皮肤和组织缺失（可见肌肉/骨骼）；护理要点：①清除坏死组织；②控制感染；③减压和间歇活动方案；④纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素；⑤治疗和控制并发症；⑥物理干预辅助治疗：如负压治疗；必要时外科清创；⑦定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好交接班；⑩必要时请护理会诊。
五、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。
护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理；⑤至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化；⑥调整敷料和措施；⑦必要时请护理会诊；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好患者的活动计划；⑩做好交接班。
六、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖--深度未知；护理要点①减压和预防剪切力；②制定营养食谱，纠正营养不良；③治疗和控制并发症；④盐水清洗伤口；⑤根据情况选择是否清创；⑥清创后促进肉芽生长；⑦至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案；⑧必要时请护理会诊；⑨患者及家属进行宣教；⑩做好患者的活动计划；⑪做好交接班。
最新压疮分期及护理
压疮的最新分期及处理【1】一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
压疮的分期预防及护理
压疮的护理
综上所述，压疮的预防和护理是一项综合性工 作，需要医护人员、患者及家属的共同努力
通过消除诱发因素、科学的护理措施和健康的 生活方式，可以有效预防和治疗压疮，提高患
者的生活质量和健康水平来自PART 3压疮的护理
压疮的护理
压疮护理 的误区
压疮的护理
通过以上措施的综合应 用，可以有效预防和治 疗压疮，提高患者的生
增加营养摄入： 保证摄入足够的 蛋白质、维生素 和矿物质等营养 素，以增强身体 抵抗力和修复能 力
健康宣教：向患 者及家属介绍压 疮的预防知识和 护理方法，提高 他们的防范意识 和能力
PART 3
压疮的护理
压疮的护理
压疮的护理包括以下几个方面
清洁创面：使用温 和的清洁剂清洗创 面及周围皮肤，保 持干燥。注意避免 使用刺激性强的清 洁剂
活质量和健康水平
THANKS !
由于强烈的压力或剪切力造成深部软组织 的损伤，出现持续的疼痛和硬结。此期应 注意减压，减轻压力和剪切力，保持引流 通畅。可用生理盐水清洗创面后，外涂抗 生素后用无菌纱布覆盖
PART 2
压疮的预防
压疮的预防
预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到"七勤"：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤 更换、勤擦洗、勤交班
压疮的分期，预防及护理
doctor
SPEAKER : 123
-
1 压疮的分期 3 压疮的护理 5 压疮的护理
2 压疮的预防 4 压疮的护理
PART 1
压疮的分期
压疮的分期
压疮主要分为以 下六期
压疮的分期
皮肤完整，出现压之不变白的红斑。此期 皮肤变硬，皮肤完整，但可出现颜色改变。 此期应每2小时翻身一次，受压部位可用 泡沫敷料加以保护
(JS)压疮分期及各期护理024
压疮的分期及各期护理一、什么是压疮?定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期●可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）●Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期●Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期●Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期●Ⅳ期（Stage Ⅳ）：深度溃疡期●不明确分期 Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。
当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者。
避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。
避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。
如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
.2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）.3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。
大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）.4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料。
⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
.（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷。
⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖.处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
压疮的分期及各期护理
制作
:
5 、Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：
• （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤 口上（24-48h可使痂皮软化）。 • （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—①水凝 胶（清创）+泡沫敷料； ②美盐或藻酸盐等吸收 性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或 已经存有感染的伤口）。 • （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促 进肉芽生长—①盐水纱布湿敷； ②根据渗液选择 藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
四、压疮护理的各期注意事项
• （一）、摩擦力和剪切 力的管理（床头抬高不 得超过30°，必要时使 用牵吊装置，使用床单 移动患者）
四、压疮护理的各期注意事项
• （二）、潮湿的管理（使用 隔绝潮湿和保护皮肤的护理 产品，不得使用爽身粉，不 可涂抹凡士林氧化锌软膏等 油剂，不可使用烤灯；使用 吸收垫或干燥垫控制潮湿， 如果可能找出发生潮湿的原 因并避免，按照翻身计划提 供床上便盆/尿壶，以及饮用 水）
（三）营养管理：营养评估及支持 • 营养评估： • 研究显示营养不良与压 疮相关，需要筛查营养 不良的病人。 • 目的：通过营养评估和 支持使病人的营养摄入 能够保证压疮的愈合。 • 每3个月进行一次营养状 况评估。
四、压疮护理的各期注意事项
（三）营养管理：营养评估及支持
• 营养支持： • 营养不良的压疮病人要鼓励 营养摄入或者增加补足剂 • 如果营养摄入依然不足，可 考虑管饲（正氮平衡）蛋白； 1.25~1.5g/kg/天 30~35卡 /kg/天. • 增加维生素和微量元素的摄 入。
压疮的分期及各期护理
一、什么是压疮?
定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力， 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。
压疮的分期及护理
湿性愈合理论基本原理
► 无痂皮形成 ► 湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤维
细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖 ► 发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免 再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈 合提供了适宜的环境
湿性愈合理论基本原理
► 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和
酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的 存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞 增殖 ► 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长，有 利于白细胞繁殖及发挥功能
出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的 组织增加对压力的敏感性
压疮危险因素—2.剪切力
► 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的
表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力 量 ► 当身体同一部位受到不同方向的作用力时， 就会产生，比压力更易致压疮 ► 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断 较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下 降，因此，它比垂直方向的压力更具危害
可疑的深部组织损伤
► 进一步描述（补充说明） ► 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难
以检测 ► 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 ► 足跟部是常见的部位 ► 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露
Ⅰ期压疮
► 在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的
局部性红色 ► 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色 可能与周围组织不同 ► 进一步描述（补充说明） ► 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬 结，皮温较暖或较凉
压疮的预防
三、全身支持 ①加强营养 ②纠正贫血和低蛋白血症 ③控制糖尿病等压疮易发的危险因素 四、加强床旁交接班
压疮的护理
► 传统的压疮治疗方法
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重症医学科 张玮
2016年6月
压疮概念
压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引 起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。
压疮概念
原因:局部组织长期受压——压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。 是临床常见并发症
压疮分期
II期：部分皮层受损
• 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为
红、粉色且没有腐肉。 • 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。
压疮分期
III期：全层皮肤缺失
• 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋 膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口 深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕 部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
变换体位--间歇性解除压力是有效预防压疮关键
1.研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后， 该区域皮肤发红，皮温升高
2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮
3.高危者应少于两个小时翻身一次
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正确的卧位
侧卧 • 应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧 90°时对大粗隆、 外踝产生很大压力 • 应采用 30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域， 如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从 而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 • 除非治疗需要 , 床头抬高角度应尽可能低 , 因为被抬高 50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°
外因性因素-Biblioteka 摩擦力1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮 肤,增加皮肤对压疮易感性。
外因性因素--剪切力
• 比垂直方向的压力更具危害 • 作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供
应，导致组织氧张力下降
• 卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向, 引起骶尾部皮肤与骶骨错位, 血管扭曲受压而产生 局部血液循环障碍。
外因性因素--潮湿
1.使皮肤浸软，降低其耐受性 • 大小便失禁 • 大量出汗 • 伤口大量渗液 2.伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快 破溃。
易患人群
1.神经系统疾病病人
2.老年人
3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人
7.石膏固定病人
8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
1、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 ，如润肤露。 避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。 2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦 皮肤弄脏要及时清洁
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压疮预防措施--加强营养
1.了解营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人 出现贫血和低蛋白血症 2.补充维生素和微量元素
压疮病人的全身性治疗 影响伤口愈合的全身性因 素 -全身性的营养支持 -病人的心理护理 压疮病人局部伤口的治 疗 -解除局部压迫 -评估伤口 -伤口处理
Ⅱ期压疮的护理
A：未破溃的小水泡（﹤5mm)：可以不刺破,待自行吸收， B：大水泡（＞5mm）：消毒—用注射器抽液后换药处理
Ⅲ--Ⅳ期压疮的护理
举例:
举例:
压疮的危险因素
1.压力方面
2.移动力、知觉 3.组织耐受方面 （1）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿 （ 2 ）内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、 系统性疾病
压力
形成压疮的主要因素 正常人体毛细血管动脉端压力为 4.26kPa （32mmHg ）左右； 为正常血压的1/4。 坐位时，坐骨结节处压力达到8—69.2kPa! 受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26kPa压力， 预防措施 不当可造成压疮。
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正确的移动病人
1.不要在床单上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移动以 减少摩擦力
2.危重病人变更体位应由多人完成，尽量减少独立搬动危
重病人
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压疮预防措施--皮肤护理
增加皮肤耐受力--皮肤保护
肉或焦痂完全清除后才能确定。
压疮分期
可疑深部组织损伤期－深度未知
• 由于压力和 / 或剪切力造成皮下组织受损，在完整和褪
色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。
• 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、 糜烂、松软、较冷或较热。 • 深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。
压疮申报流程
1.选择各种类型压疮敷料 2.清创换药 3.高压氧疗 4.手术植皮
特殊病人的压疮防治
机械性通气的病人 • 每班认真做好床边交接班 • 指导患者配合与机器同步 • 加强营养支持 • 局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫 • 定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布 • 对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好 面罩的充气度 • 固定的松紧度要适宜
压疮预防
治疗措施相关危险因素—引流管路、导联线等
1.床头交接班； 2. 每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫 情况，及时减压、避免持续受压； 3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤； 4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织； 5. 提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿 管、引流管等。
管理分类
分为三类：院外带入压疮 、院内发生压疮、难免压疮 以上三类由当班护士当班完成（填写电子版“压疮报告/ 反馈表”），经由护士长或上级护士审核后于 24 小时内 报告护理部
压疮申报流程
院外带入压疮、院内发生压疮申报 查看病人皮肤→采取相应的压疮防治措施→当班护士填写 压疮危险人群/危险因素评估监控表、电子版压疮报告/反 馈表、护理记录单（压疮专项护理记录单）→经护士长或 上级护士审核后，24小时内电话通知上报护理部→压疮小 组成员24小时内现场查看皮肤→查看结果反馈给护士长
压疮预防措施--病人宣教
降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可 使压疮发生率由23.2%降至4.7%
向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系， 以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病 人与家属变被动为主动，积极参与自我护理
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Ⅰ期、怀疑深部组织受损压疮的处理 处理原则
护理关键
•每2小时翻身1次 •防止局部受潮湿刺激 •加强营养，改善患者 的全身情况 •使用减压用具 •使用保护性敷料
局部保护 整体减压 上报 预防其他部位压疮 动态观察效果 调整措施
预防为主，勤翻身，改善循环
Ⅱ期压疮的护理 处理原则： 局部减压，保护创面、避免感染
1.床头交接班；
2.询问患者有无局部皮肤的不适感； 3.变换体位：每2小时翻身一次； 4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料 等对骨突出部位进行保护； 5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等
压疮预防
影响组织耐受性因素 -- 摩擦、剪切力、潮湿、营 养
1.床头交接班； 2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作； 3.坐位/半卧位时间少于30分钟； 4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理： （1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液； （2）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤； （3）伤口渗液：保持伤口敷料干燥； 5.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入
特殊病人的压疮防治
有引流管病人的护理 1、置管前充分评估 2、提高一次置管成功率 3、加强管路的日常护理与观察
特殊病人的压疮防治
失禁的护理：
1.潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及 时清洁 2.使用大小便收集器或吸水垫 3.使用保护性霜剂或膏剂
谢 谢 聆 听
压疮的管理，预防是关键
压疮预防原则 • 针对压疮危险因素采取预防措施 • 缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压 • 增加组织耐受性，保持皮肤完整
压疮预防建议
• 使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估 • 确认压疮危险程度 • 根据危险因素和危险部位，实施预防措施
压疮预防
压力因素--感觉、移动、活动能力
• 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）
• 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部 • 肥胖患者皮肤皱褶处 包括非重力性压力性溃疡损伤
传统的压疮分期
压疮分期（2009年指南）
I期：非苍白性发红
• 皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现 按压后不变白的红斑。 • 肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化， 但与周边的皮肤有明显的区别。如可能会有疼痛、变 硬、皮温升高等情况。
压疮预防措施
1、使用评估工具筛选出压疮高危患者，确认危险程度和危 险因素 2、针对危险因素采取预防措施 • 正确变换体位—正确的翻身 、正确的卧位 • 正确使用减压用具 • 正确的移动病人 • 皮肤护理以及早期治疗 • 加强营养 • 健康教育
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压疮分期
IV期：全层组织缺失
• 全层组织缺失，累及骨组织、筋膜或肌肉，可能伴有
腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、 枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
压疮分期
无法分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知
• 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和 / 或 焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐