压疮分期及护理
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1.选择各种类型压疮敷料 2.清创换药 3.高压氧疗 4.手术植皮
特殊病人的压疮防治
机械性通气的病人 • 每班认真做好床边交接班 • 指导患者配合与机器同步 • 加强营养支持 • 局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫 • 定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布 • 对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好 面罩的充气度 • 固定的松紧度要适宜
外因性因素--潮湿
1.使皮肤浸软，降低其耐受性 • 大小便失禁 • 大量出汗 • 伤口大量渗液 2.伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快 破溃。
易患人群
1.神经系统疾病病人
2.老年人
3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人
7.石膏固定病人
8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
肉或焦痂完全清除后才能确定。
压疮分期
可疑深部组织损伤期－深度未知
• 由于压力和 / 或剪切力造成皮下组织受损，在完整和褪
色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。
• 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、 糜烂、松软、较冷或较热。 • 深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。
压疮申报流程
变换体位--间歇性解除压力是有效预防压疮关键
1.研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后， 该区域皮肤发红，皮温升高
2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮
3.高危者应少于两个小时翻身一次
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正确的卧位
侧卧 • 应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧 90°时对大粗隆、 外踝产生很大压力 • 应采用 30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域， 如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从 而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 • 除非治疗需要 , 床头抬高角度应尽可能低 , 因为被抬高 50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°
Ⅰ期、怀疑深部组织受损压疮的处理 处理原则
护理关键
•每2小时翻身1次 •防止局部受潮湿刺激 •加强营养，改善患者 的全身情况 •使用减压用具 •使用保护性敷料
局部保护 整体减压 上报 预防其他部位压疮 动态观察效果 调整措施
预防为主，勤翻身，改善循环
Ⅱ期压疮的护理 处理原则： 局部减压，保护创面、避免感染
压疮分期
II期：部分皮层受损
• 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为
红、粉色且没有腐肉。 • 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。
压疮分期
III期：全层皮肤缺失
• 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋 膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口 深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕 部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
压疮预防
治疗措施相关危险因素—引流管路、导联线等
1.床头交接班； 2. 每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫 情况，及时减压、避免持续受压； 3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤； 4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织； 5. 提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿 管、引流管等。
压疮的管理，预防是关键
压疮预防原则 • 针对压疮危险因素采取预防措施 • 缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压 • 增加组织耐受性，保持皮肤完整
压疮预防建议
• 使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估 • 确认压疮危险程度 • 根据危险因素和危险部位，实施预防措施
压疮预防
压力因素--感觉、移动、活动能力
1、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 ，如润肤露。 避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。 2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦 皮肤弄脏要及时清洁
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压疮预防措施--加强营养
1.了解营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人 出现贫血和低蛋白血症 2.补充维生素和微量元素
1.床头交接班；
2.询问患者有无局部皮肤的不适感； 3.变换体位：每2小时翻身一次； 4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料 等对骨突出部位进行保护； 5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等
压疮预防
影响组织耐受性因素 -- 摩擦、剪切力、潮湿、营 养
1.床头交接班； 2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作； 3.坐位/半卧位时间少于30分钟； 4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理： （1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液； （2）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤； （3）伤口渗液：保持伤口敷料干燥； 5.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入
举例:
举例:
压疮的危险因素
1.压力方面
2.移动力、知觉 3.组织耐受方面 （1）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿 （ 2 ）内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、 系统性疾病
压力
形成压疮的主要因素 正常人体毛细血管动脉端压力为 4.26kPa （32mmHg ）左右； 为正常血压的1/4。 坐位时，坐骨结节处压力达到8—69.2kPa! 受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26kPa压力， 预防措施 不当可造成压疮。
压疮病人的全身性治疗 影响伤口愈合的全身性因 素 -全身性的营养支持 -病人的心理护理 压疮病人局部伤口的治 疗 -解除局部压迫 -评估伤口 -伤口处理
Ⅱ期压疮的护理
A：未破溃的小水泡（﹤5mm)：可以不刺破,待自行吸收， B：大水泡（＞5mm）：消毒—用注射器抽液后换药处理
Ⅲ--Ⅳ期压疮的护理
• 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）
• 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部 • 肥胖患者皮肤皱褶处 包括非重力性压力性溃疡损伤
传统的压疮分期
压疮分期（2009年指南）
I期：非苍白性发红
• 皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现 按压后不变白的红斑。 • 肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化， 但与周边的皮肤有明显的区别。如可能会有疼痛、变 硬、皮温升高等情况。
管理分类
分为三类：院外带入压疮 、院内发生压疮、难免压疮 以上三类由当班护士当班完成（填写电子版“压疮报告/ 反馈表”），经由护士长或上级护士审核后于 24 小时内 报告护理部
压疮申报流程
院外带入压疮、院内发生压疮申报 查看病人皮肤→采取相应的压疮防治措施→当班护士填写 压疮危险人群/危险因素评估监控表、电子版压疮报告/反 馈表、护理记录单（压疮专项护理记录单）→经护士长或 上级护士审核后，24小时内电话通知上报护理部→压疮小 组成员24小时内现场查看皮肤→查看结果反馈给护士长
压疮预防措施
1、使用评估工具筛选出压疮高危患者，确认危险程度和危 险因素 2、针对危险因素采取预防措施 • 正确变换体位—正确的翻身 、正确的卧位 • 正确使用减压用具 • 正确的移动病人 • 皮肤护理以及早期治疗 • 加强营养 • 健康教育
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正确的移动病人
1.不要在床单上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移动以 减少摩擦力
ຫໍສະໝຸດ Baidu
2.危重病人变更体位应由多人完成，尽量减少独立搬动危
重病人
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压疮预防措施--皮肤护理
增加皮肤耐受力--皮肤保护
压疮分期及护理
重症医学科 张玮
2016年6月
压疮概念
压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引 起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。
压疮概念
原因:局部组织长期受压——压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。 是临床常见并发症
特殊病人的压疮防治
有引流管病人的护理 1、置管前充分评估 2、提高一次置管成功率 3、加强管路的日常护理与观察
特殊病人的压疮防治
失禁的护理：
1.潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及 时清洁 2.使用大小便收集器或吸水垫 3.使用保护性霜剂或膏剂
谢 谢 聆 听
压疮预防措施--病人宣教
降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可 使压疮发生率由23.2%降至4.7%
向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系， 以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病 人与家属变被动为主动，积极参与自我护理
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外因性因素-- 摩擦力
1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮 肤,增加皮肤对压疮易感性。
外因性因素--剪切力
• 比垂直方向的压力更具危害 • 作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供
应，导致组织氧张力下降
• 卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向, 引起骶尾部皮肤与骶骨错位, 血管扭曲受压而产生 局部血液循环障碍。
压疮分期
IV期：全层组织缺失
• 全层组织缺失，累及骨组织、筋膜或肌肉，可能伴有
腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、 枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
压疮分期
无法分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知
• 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和 / 或 焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐
特殊病人的压疮防治
机械性通气的病人 • 每班认真做好床边交接班 • 指导患者配合与机器同步 • 加强营养支持 • 局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫 • 定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布 • 对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好 面罩的充气度 • 固定的松紧度要适宜
外因性因素--潮湿
1.使皮肤浸软，降低其耐受性 • 大小便失禁 • 大量出汗 • 伤口大量渗液 2.伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快 破溃。
易患人群
1.神经系统疾病病人
2.老年人
3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人
7.石膏固定病人
8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
肉或焦痂完全清除后才能确定。
压疮分期
可疑深部组织损伤期－深度未知
• 由于压力和 / 或剪切力造成皮下组织受损，在完整和褪
色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。
• 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、 糜烂、松软、较冷或较热。 • 深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。
压疮申报流程
变换体位--间歇性解除压力是有效预防压疮关键
1.研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后， 该区域皮肤发红，皮温升高
2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮
3.高危者应少于两个小时翻身一次
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正确的卧位
侧卧 • 应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧 90°时对大粗隆、 外踝产生很大压力 • 应采用 30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域， 如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从 而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 • 除非治疗需要 , 床头抬高角度应尽可能低 , 因为被抬高 50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°
Ⅰ期、怀疑深部组织受损压疮的处理 处理原则
护理关键
•每2小时翻身1次 •防止局部受潮湿刺激 •加强营养，改善患者 的全身情况 •使用减压用具 •使用保护性敷料
局部保护 整体减压 上报 预防其他部位压疮 动态观察效果 调整措施
预防为主，勤翻身，改善循环
Ⅱ期压疮的护理 处理原则： 局部减压，保护创面、避免感染
压疮分期
II期：部分皮层受损
• 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为
红、粉色且没有腐肉。 • 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。
压疮分期
III期：全层皮肤缺失
• 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋 膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口 深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕 部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
压疮预防
治疗措施相关危险因素—引流管路、导联线等
1.床头交接班； 2. 每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫 情况，及时减压、避免持续受压； 3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤； 4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织； 5. 提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿 管、引流管等。
压疮的管理，预防是关键
压疮预防原则 • 针对压疮危险因素采取预防措施 • 缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压 • 增加组织耐受性，保持皮肤完整
压疮预防建议
• 使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估 • 确认压疮危险程度 • 根据危险因素和危险部位，实施预防措施
压疮预防
压力因素--感觉、移动、活动能力
1、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 ，如润肤露。 避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。 2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦 皮肤弄脏要及时清洁
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压疮预防措施--加强营养
1.了解营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人 出现贫血和低蛋白血症 2.补充维生素和微量元素
1.床头交接班；
2.询问患者有无局部皮肤的不适感； 3.变换体位：每2小时翻身一次； 4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料 等对骨突出部位进行保护； 5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等
压疮预防
影响组织耐受性因素 -- 摩擦、剪切力、潮湿、营 养
1.床头交接班； 2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作； 3.坐位/半卧位时间少于30分钟； 4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理： （1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液； （2）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤； （3）伤口渗液：保持伤口敷料干燥； 5.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入
举例:
举例:
压疮的危险因素
1.压力方面
2.移动力、知觉 3.组织耐受方面 （1）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿 （ 2 ）内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、 系统性疾病
压力
形成压疮的主要因素 正常人体毛细血管动脉端压力为 4.26kPa （32mmHg ）左右； 为正常血压的1/4。 坐位时，坐骨结节处压力达到8—69.2kPa! 受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26kPa压力， 预防措施 不当可造成压疮。
压疮病人的全身性治疗 影响伤口愈合的全身性因 素 -全身性的营养支持 -病人的心理护理 压疮病人局部伤口的治 疗 -解除局部压迫 -评估伤口 -伤口处理
Ⅱ期压疮的护理
A：未破溃的小水泡（﹤5mm)：可以不刺破,待自行吸收， B：大水泡（＞5mm）：消毒—用注射器抽液后换药处理
Ⅲ--Ⅳ期压疮的护理
• 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）
• 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部 • 肥胖患者皮肤皱褶处 包括非重力性压力性溃疡损伤
传统的压疮分期
压疮分期（2009年指南）
I期：非苍白性发红
• 皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现 按压后不变白的红斑。 • 肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化， 但与周边的皮肤有明显的区别。如可能会有疼痛、变 硬、皮温升高等情况。
管理分类
分为三类：院外带入压疮 、院内发生压疮、难免压疮 以上三类由当班护士当班完成（填写电子版“压疮报告/ 反馈表”），经由护士长或上级护士审核后于 24 小时内 报告护理部
压疮申报流程
院外带入压疮、院内发生压疮申报 查看病人皮肤→采取相应的压疮防治措施→当班护士填写 压疮危险人群/危险因素评估监控表、电子版压疮报告/反 馈表、护理记录单（压疮专项护理记录单）→经护士长或 上级护士审核后，24小时内电话通知上报护理部→压疮小 组成员24小时内现场查看皮肤→查看结果反馈给护士长
压疮预防措施
1、使用评估工具筛选出压疮高危患者，确认危险程度和危 险因素 2、针对危险因素采取预防措施 • 正确变换体位—正确的翻身 、正确的卧位 • 正确使用减压用具 • 正确的移动病人 • 皮肤护理以及早期治疗 • 加强营养 • 健康教育
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1.不要在床单上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移动以 减少摩擦力
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2.危重病人变更体位应由多人完成，尽量减少独立搬动危
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压疮预防措施--皮肤护理
增加皮肤耐受力--皮肤保护
压疮分期及护理
重症医学科 张玮
2016年6月
压疮概念
压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引 起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。
压疮概念
原因:局部组织长期受压——压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。 是临床常见并发症
特殊病人的压疮防治
有引流管病人的护理 1、置管前充分评估 2、提高一次置管成功率 3、加强管路的日常护理与观察
特殊病人的压疮防治
失禁的护理：
1.潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及 时清洁 2.使用大小便收集器或吸水垫 3.使用保护性霜剂或膏剂
谢 谢 聆 听
压疮预防措施--病人宣教
降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可 使压疮发生率由23.2%降至4.7%
向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系， 以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病 人与家属变被动为主动，积极参与自我护理
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外因性因素-- 摩擦力
1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮 肤,增加皮肤对压疮易感性。
外因性因素--剪切力
• 比垂直方向的压力更具危害 • 作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供
应，导致组织氧张力下降
• 卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向, 引起骶尾部皮肤与骶骨错位, 血管扭曲受压而产生 局部血液循环障碍。
压疮分期
IV期：全层组织缺失
• 全层组织缺失，累及骨组织、筋膜或肌肉，可能伴有
腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、 枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
压疮分期
无法分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知
• 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和 / 或 焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐