压疮护理新进展

压疮的特征





发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白 色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流 出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜 发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质 及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生


1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？
记录
压疮的部位，大小，分度，组 织形态，气味，渗出液量，潜 行隧道，有无存在感染。周围 皮肤情况，病人一般情况及基 础疾病都需要做记录． ＿＿ Bergstrom et al 1994; JBI 1997
压疮的分期
NPUAP1998压疮分期
NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分
压疮的Ⅰ~Ⅳ期
NPUAP1998压疮分期
（分四期）
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。

Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
评价值
危险：≥10分
高度危险：≥15分
非常危险：≥20分
什么是 Braden Scale？
Braden评分表（1988年）
评 分 因 素 1.知觉感受 对于压力相关的 不适做有意义反 应的能力 1） 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物或意识改 变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 非常受限 当接受到疼痛刺激时，只能以 呻吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而 言，只能吃完送来食物的 1/2， 偶尔食用液态营养补充品，每 天吃三份蛋白质（肉或豆、奶 制品） 所摄取的液态食物或管灌未达 理想需要量，如每日管灌进食 量少于 1500 千卡 潜在的问题 1） 1） 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 每个班的大多数时间是在床上或椅 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 需要协助自行走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养 补充品，通常会食用，每天吃四 份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能 符合个案大部分的需求，如每日 管灌进食量大于于 1500 千卡 无明显的问题 无受限 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能力 正常 1分 2分 3分 4分 评分
2分 虚弱
混乱的 以来轮椅 非常限制 经常（尿）
1分 非常差
麻木的 卧床不起 难以移动 双重失禁
分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下
Waterlow Scale评分表（1988年）
类别 内容 分数 类别 内容 恶液质 中等 体型、体重 与身高 超过中等 肥胖 低于中等 健康 组织苍白 皮肤类型 和可见面积 干燥 水肿 潮湿 颜色差 裂开/红斑 完全 烦躁不安 冷漠的 运动性 限制的 迟钝 固定 完全控制 控便能力 偶失禁 尿/大便失禁 大小便失禁 营养缺乏 糖尿病/截瘫 0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4-6 药物治疗 类固醇‘细胞毒性药 大剂量消炎药 4 大手术/创伤 腰以下/脊椎 手术时间＞2h 5 5 食欲 性别和年龄 组织营养不良 心衰 外周血管病 贫血 抽烟 男 女 14-49 50-64 65-74 75-80 ≥81 中等 差 鼻饲 流质 禁食 厌食 分数 8 5 5 2 1 1 2 1 2 3 4 5 0 1 2 2 3 3Leabharlann Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位臵不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段 压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱 或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱
2007NPUAP压疮的新定义
National Pressure ulcer Advisory Panel
由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，
组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而 引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。
8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在 25%～85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%～25%。 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评 价护理工作质量的重要指标，也是护理学领 域中的难题。
名称的演变
1950年“褥疮“ （bedsores）
9.3kpa压力下持续受压2h以上“压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer 组织永久性损伤


引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进 行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压 疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导 致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。
与体位关系密切，发生在深部组织中。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）
Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable

可疑的深部组织损伤 患者照片
阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。

压疮危险因素评估量表（RAS）的应用
Braden
Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表
Norton Scale评分表（1962年）
项目 身体状况
精神状况 活动力 移动力 失禁
4分 良好
灵活的 自由活动 完全自主 无
3分 尚好
冷漠的 需协助 有些限制 偶尔


有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可 逆损害。
如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是 将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

压疮的危险因素—3.摩擦力


摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感 性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并 增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力 ＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉 病人均产生较大摩擦力。
压疮的三力作用
损伤深层的皮 肤 造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的危险因素—4.潮湿
Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比 干燥皮肤高5倍。 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能 ↓→表皮损伤，细菌增殖↑ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗 液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
压疮的影响因素
内在因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
外在因素
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
诱发因素
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素—1.压力

Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力 的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出 的周围。

Ⅰ期压疮剖面图和模型
阶段Ⅱ(StageⅡ)
真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤