意识障碍的发生机制

E．无动性缄默：由于双侧额叶或中一间脑的损伤所导致上 行网状激活系统不全性损伤 →患者不语不动的四肢瘫痪，但 无锥体束及下运动神经元损伤的任何证据。意识障碍可完全 或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。 闭锁综合征：桥脑腹侧损伤导致双侧皮质脊髓索及桥脑以下 皮质脑干索的完全损伤，患者不语不动，四肢完全瘫痪，仅 有眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。
③起于病程晚期：各种急性感染、颅内疾病及全身代谢
性疾病所引起 2、昏迷的伴发症状： ①伴有惊厥：癫痫： ②外伤史：作用类型、部位、损伤与意识丧失的时间关
系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者—脑震荡或挫裂伤。
引起颅内血肿者—隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫 等症状。 ③呕血、便血或呼咯血→失血性休克→昏迷
③长吸气性呼吸：于吸气末持续2-3秒，呼气后有呼吸暂 停，长吸气与呼吸暂停交替发生 — 病变位于桥脑中下部， 临床上常见于基底A闭塞所致的桥脑梗塞。
④共济失调性呼吸：呼吸深浅不匀，节律不规则，因呼吸
中枢对内源性化学刺激的敏感性降低，但随意呼吸尚保留，
病损位于延髓内侧网状结构。临床上后颅凹病变，急性小
正常保持清醒的意识状态，对外界刺激有充分反应，并经 语言及行为显示其具有与检查者相当的对外界及自身的认 知能力，从而可进行思想交流。正常的意识状态在一天内 可有一定范围的波动，从高度警觉状态到困倦，从精力高 度集中到注意力轻度不集中。 昏迷是高级神经活动极度抑制的状态，表现为对声音、光 线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。
脑广泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。
⑤桥脑下段或延髓上段损害时其他呼吸异常，喘气样呼吸：
二次呼吸停顿之间有串集的呼吸，呈喘气状，齿轮样呼吸：
呼气后有急跳式无换气的呼吸动作，此种呼吸暂停约6-10
秒。
4、心跳脉搏： ①增快 —感染性昏迷 ②细速或不规则—中毒与休克 ③脉缓而强—急性颅内压增高 ④严重过缓、过速或节律不齐—心源性因素 5、血压： 显著 ↑ ：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或 SAH SBP↑：急性颅内压增高及脑干缺血时 BP ↓：休克、镇静剂或安眠药中毒等 6、其他 注意头、面部有无伤痕及头颅骨折、心脏杂音、心律、心 率、肺部啰音、肝脾肿大、腹水征、腹肌紧张、浮肿等，并 注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。
服镇静药等。
C ．弥漫性大脑皮层的损伤： CO 中毒、缺血、缺氧、低
糖血症、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱
髓鞘、SAH、血管痉挛等。
二、昏迷病人病史采集： 1．昏迷发生的形式：
①发生早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、
急性脑缺氧 ②急而短：TIA、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷
意识障碍与脑复苏
一、所谓意识和意识障碍
“意识”或者说“有意识”这种状态，恐怕一万个人也
不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而
且与之相关的观点——医学(临床医学，基础医学)的、哲学 的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千 差万别。但对于“意识”和“意识障碍”这个问题，有一个 最起码的共同认识是很必要的。也就是说，「有意识」其前
射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体
征无明显改变。抑制达到皮层。
②中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态， 角膜反射、光反射，咳嗽反射和吞咽反射减弱，腱反射 亢进，病理征阳性，呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到 皮层下。
③深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全消失，
眼球固定，瞳孔散大，深浅反射均消失，病理反射阳性 或消失。体温、呼吸和循环调节功能障碍。抑制达到脑 干。
传导路以及丘脑下部、丘脑基底部介导的投射传导路。前者
为古典通路，后者为旁通路。有人认为，通常提古典通路发 挥作用，但当某种原因所致的古典通路不能发挥功能时，旁 通路则会运行。④的起始核团仅位于丘脑下部，目前关于其 功能尚是一个未知数。但从H1受体阻断剂可诱发睡眠这一事
实看，该体系与觉醒的结构有关。
意识障碍的常见类型——昏迷
提是「存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的
反应」。因此，在研究意识问题时，「觉醒(觉醒状态)」是 最基本要素。
但需要强调，觉醒并不等于意识，由于大脑皮质功能广泛
受损所致的植物状态，似乎也呈觉醒状态，但其对周围则
没有反应；癫痫发作后的朦胧状态以及脑震荡同样存在觉
醒，但其不能对周围环境做出适合的反应。因此说，意识 是由觉醒加上 (注意)、 (认识)、(知识)、(思考)、(记忆)、 (感情)、( 意志)等多元的大脑功能要素组成的。另外不仅 仅是对周围的环境，还有一个“对自己的认识”问题。
前已述脑干上升性网状激活系统的构成主要是位于延 脑 —— 桥脑 —— 中脑直到丘脑底部的网状结构内，其生 理功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内 分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙 酰胆碱、单胺类，GABA等神经递质有关。 所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。
一、昏迷常见原因 A．天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血 + 水肿、外 伤、脓肿、静脉窦血栓形成——颅内压升高。 B．天幕下破坏性病变：脑干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、
燥不安、活动增强、辗转不安，对所有st反应均增强。
B、①清醒： ②嗜睡：意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度水平的
降低，精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被
唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。
③昏睡：意识清晰度水平较前者降低，患者对较响的言语
或较重的痛觉刺激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全地 答话，自发性言语少，不能配合检查，当外界刺激停止后 立即进入熟睡。
2、皮肤： ①潮红：感染与酒精中毒者 ②樱红：CO中毒 ③发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒 ④苍白：贫血、失血性休克。 ⑤黄染：肝性疾病或溶血 ⑥瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎
⑦湿冷：休克、低血糖症
⑧干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热
3、呼吸 ①陈一斯呼吸(Chegne—Stokes breathing)——中枢性呼 吸异常 机理：机体对CO2刺激的换气反应异常增加引起呼吸增 强，而大脑自身换气反应异常地减弱，导致过度换气后 的呼吸暂停，血气：CO2分压及O2分压均下降，自大脑 半球、内囊、基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病 损。 天幕上占位病变患者出现阵—斯式呼吸→天幕疝早期体 征 后颅凹病变(如小脑出血)及颅内压增高者→阵—斯式呼 吸→脑干间歇性缺血。
一般来说，我们不将生理性睡眠状态定义为“有意识障 碍”。但在生理学上与觉醒相对的是「睡眠」。因此，觉
醒障碍即为意识障碍这样的提法尽管有问题，但不可否认
的是觉醒是意识的基本要素，而且在意识障碍机制中，部
分是因维持觉醒的神经组织受损所致。
本文虽以「意识障碍的发生机制」为题，但将所有的内容 包括进去加以说明是十分困难的。因此，此次仅就觉醒的 神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。
②中枢神经源性过度换气：表现为中枢呼吸阀值降低， 呼吸幅度大增及频率加速，呈持久、快而深的节律性过
度 换 气 ( 4 0 - 7 0 次 / 分 ) , 血 气 分 析 : PaO2正 常 或 ↑ , 而
PaCO2↓,PH＞7.48,呈呼吸性碱中毒,见于下中脑至桥脑中
段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏.
C、昏迷：不能被唤醒的无反应的状态，意识完全丧失，
不能被唤醒，对外在环境刺激及内在要求无任何意识反应， 随意运动消失，许多反射活动可被累及。临床上常以反射 被累及的程度作为判定昏迷的指标。 ①浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激 (如压迫眶上缘 )可有痛 苦表情，及躲避反应，无语言应对，不能执行简单的命令， 可有较少的无意识自发性动作；腹壁反射消失，但角膜反
四、意识障碍的神经系统检查
意识障碍程度：意识清晰度一般是根据给予刺激 ( 言语或疼痛 ) 所引起的醒觉反应的容易程度，醒觉程度及维持醒觉时间来判 断的。 1、意识状态的判定： A、意识模糊：意识水平轻度下降，觉醒水平的降低和意识内 容减少 ( 轻度 ) ；表现为基本的反应，简单的精神活动仍保持， 但病人对环境的认识能力明显下降，注意力涣散，记忆力减退， 定向力可出现障碍，时间、地点、人物定向力是全部或部分发 生障碍。 谵妄：意识模糊伴知觉障碍 (幻觉、错觉)，精神运动性兴奋(烦
等病史。
三、昏迷病人的一般性检查 1 、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病 ( 脑炎、肺炎 或败血症) 也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病—中枢性高热 脑出血、SAH—吸收热(中度发热) 体温过低 → 休克， G‾ 败血症，低血糖症， CO 中毒， 甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下 丘脑疾病。
4)各种脑干反射均消失；
5)脑电图长时间呈现平直线； 6)上述状况持续12小时以上；
7)凡5岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。
G．去皮质综合征 患者对外界刺激不能产生有意识的反 应，能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、
并通过如下动物实验得出了上述结果：
①如果给中脑网状结构以电刺激，就会诱发在脑电图上
及行动中表现出来觉醒反应；
②如果破坏部分网状结构组织，就会陷入昏睡状态而不
能醒来。据此，他们提出了网状结构中存在着沿脑干上
行的各种各样的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传
导兴奋。
三、觉醒状态的神经化学、生理学
到了19世纪70年代，由于运用了神经化பைடு நூலகம்的方法推进了神
F．脑死亡：不可逆性脑损伤，导致脑功能的完全丧失，但 心、肺功能可通过人工手段继续维持的状态，深昏迷，脑干 反应消失，自主呼吸消失，脑电图呈直线，此时由于脑死亡， 可宣布个体生命的完结。 脑死亡的判定： 凡符合下列六条者，可诊断脑死亡：
1)自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；
2)对外界刺激毫无反应(深昏迷)； 3)无自主性肌肉活动；