手术安全管理制度【精编版】

手术安全管理制度【精编版】

目录

手术安全管理

一、术前讨论制度

二、手术医师资格分级授权管理制度与程序

三、手术医师能力评价与再授权制度及程序

四、手术风险评估制度

五、手术部位识别标示制度

六、术后并发症管理制度

七、急诊手术管理制度与程序

八、非计划再次手术管理制度

九、手术查对制度

十、手术或有创操作前沟通制度

十一、手术正点制度

十二、围手术期管理制度

手术室管理

一、手术室工作制度

二、消毒隔离制度

三、手术室交接班制度

四、手术患者安全转运制度

五、手术物品清点制度

六、手术留送标本制度

七、手术室安全用药制度

八、手术室用血查对制度

九、手术室弹性排班制度

十、手术预约制度

十一、手术室术前访视制度

十二、手术体位安全管理制度

十三、术中无菌操作原则

十四、无菌物品管理制度

十五、手术室器械外借制度

十六、手术室着装管理规定

十七、手术室专业护士准入制度

十八、手术室职业安全防护制度

十九、层流手术室管理制度

二十、手术间管理制度

二十一、感染手术管理制度

二十二、硬式内镜清洗工作制度

二十三、硬式内镜的清洗程序

二十四、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案二十五、手术室突发意外事件应急预案

二十六、手术中突然停电应急预案

二十七、手术室火灾应急预案

麻醉科管理

一、麻醉科工作制度

二、室内质控制度

三、麻醉操作分级管理制度

四、麻醉医师资格分级授权管理制度

五、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

六、麻醉方案审评制度

七、会诊制度

八、急救复苏抢救管理制度

九、麻醉恢复室工作制度

十、麻醉术前访视制度

十一、麻醉术前讨论制度

十二、麻醉知情同意书签字制度十三、麻醉记录单管理制度

十四、麻醉后随访制度

十五、麻醉病例讨论制度

十六、药品管理制度

十七、疼痛治疗管理制度

十八、不良事件报告制度

十九、麻醉差错事故防范制度二十、麻醉记录单管理制度

二十一、麻醉科信息管理制度二十二、麻醉仪器设备管理制度二十三、麻醉科消毒隔离制度

手术安全管理

一、术前讨论制度

1、对于二级以上手术、特殊手术（以我院《手术医师资格分级授权管理制度与程序》中规定的范围为准），必须进行术前讨论。

2、对于疑难、复杂、重大等手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前邀请麻醉科、手术室及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

3、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，组织相关人员参加，手术医师、责任护士必须参加。

4、讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

5、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应征；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其防范措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

6、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解，主持人最后总结完善、确定治疗方案。

7、将讨论结果记录于记录本及病历中。各级医师必须遵守、落实讨论制定的治疗方案，如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示主持讨论的医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。

二、手术医师资格分级授权管理制度与程序

为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

1、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。

（1）住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

②高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（2）主治医师

①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（3）副主任医师：

①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

3、各级医师手术权限

(1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(2) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(3) 低年资主治医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。

(4) 高年资主治医师：可主持二级手术。

（5）低年资副主任医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可主持三级手术。

(6) 高年资副主任医师：可主持三级手术。

(7) 主任医师：可主持三级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，在特殊情况下可主持部分四级手术。

(8) 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

4、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

(1)常规手术

①四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案。由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。