十八项核心制度汇编(201610修订)

首诊负责制度 (2)三级医师查房制度 (4)分级护理制度 (7)疑难病例讨论制度 (9)会诊制度 (11)危重患者抢救制度 (13)手术分级管理制度 (15)术前病例与死亡病例讨论制度 (17)转科及转院制度 (19)查对制度 (21)病历书写规程 (23)医师值班及交接班制度 (31)临床用血审核制度 (32)手术安全核查制度 (34)新技术准入制度 (36)危急值报告制度 (39)抗菌药物使用管理规程（含分级管理） (44)医院信息系统安全保护制度 (47)首诊负责制度1 政策根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《ＪＣＩ医院评审标准》第四版ACC.1、2、COP.1制定。

2 目的防止推诿患者，使患者得到及时的医疗服务，确保医疗安全和服务质量。

3 标准3.1 门诊首诊负责制对非本专业患者或边缘性疾病患者，门诊首诊医生均不得拒绝提供医疗服务。

对非本专业患者首诊医生应细心询问病史，进行必要的体格检查，认真写好门诊病历。

并耐心向患者解释，介绍到与其疾病相关的专科医生处进行诊治。

对于边缘性疾病患者，首诊医生应负责认真进行诊治，对其疾病的诊治确有困难时，可请上级医生或相关专业的医生会诊。

严禁相互推诿。

3. 2 急诊首诊负责制3.2.1 一般的急诊患者，按门诊首诊负责制执行，由急诊科值班医生通知相关科室的值班医生进行会诊。

急诊首诊医生不写会诊申请条，但应按规定和要求书写急诊病历。

3.2.2 重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并立即通知有关科室的值班医师，相关科室应在接到通知后10分钟内赶到急诊科（休息的医师在30分钟内到达）。

接诊医师到来后，首诊医师应向其介绍病情及抢救治疗措施后方可离开。

同时，首诊医生应按规定和要求书写急诊首诊病历。

3.2.3 如遇复杂疑难病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医生首先应进行必要的抢救，并通知医务部或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参加抢救。

医务部应指挥抢救或指定人员指挥抢救。

抢救记录当时可由专门人员记录，也可以由主要抢救人员在抢救完成后六小时内补写抢救记录，并加以注明。

首诊医生应书写首诊病历，并注明患者到院时间（精确到分）、入院时生命体征及检查情况。

3.3住院患者首诊负责制：门急患者收入院后，接收患者的科室不得以任何理由拒收患者，患者入院要对患者进行医疗护理评估，如确系错收患者，应请住院部相关科室医师会诊，经会诊医师同意后再转收其他科室，由医务人员与患者家属一起到住院收费处办理更改手续，不得将患者退回门诊或急诊。

如果病区满床不能再接收患者时，择期患者可以重新安排患者住院时间，急诊和危重患者必须收入院，并将轻患者通过借床转到别的护理单元。

在重大灾难事件时由医务部或负责指挥的其他院领导统筹安排，科室必须服从指挥。

4 定义边缘专业患者：就诊时诊断不清楚，无法判断是属何专科的患者。

5 指南(无)6 流程（无）7 职责首诊医生应严格认真执行首诊负责制度，严禁推诿患者。

8 相关文件8.1 《医疗机构管理条例》8.2 《中华人民共和国执业医师法》8.3 《急诊科工作制度》8.4 《会诊制度》三级医师查房制度1 政策根据《医疗机构管理条例》和《ＪＣＩ医院评审标准》第四版ACC.2制定。

2 目的为临床各级医师对患者进行更准确、及时的诊断与治疗所遵循的系统的规定，做到层层把关，确保证医疗质量，使患者得到最佳的诊疗服务。

3 标准3.1科主任或主任医师（副主任医师）查房3.1.1查房时间：普通患者2天内首次查房之后;每周查房一次；病危患者每日查房1次。

3.1.2科主任查房时，本专业的医生、护士长及责任护士均必须参加，原则上不得请假，上、下夜班及休息的工作人员应准时赶到病房参加查房。

3.1.3科主任查房范围是本专业所有的新入院患者、手术前后患者、危重患者。

除例行的固定时间查房外，对危、急、重患者应及时查房。

3.1.4查房内容：3.1.4.1检查病历书写质量并提出修改意见；必要时对患者做进一步的检查和询问；3.1.4.2审查疑难重症患者的诊断治疗计划；3.1.4.3对重大手术要进行病情分析、术前准备情况、审查手术方案，并提出指导性意见；3.1.4.4对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见；3.1.4.5解决下级医生提出的诊疗询问；对不能做出明确诊断的病例提出进一步确诊的思路和方法；3.1.4.6对已经查明的异常检查检验结果要给予明确的解释和处理意见；对是否需要进行特殊的检查项目做出决定；3.1.4.7对病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行分析；对疑难病例提出具有指导意义的参考文献；3.1.4.8对疑难病例问题决定是否请本院或院外专家会诊。

3.1.5科主任应根据患者的病情向下级医生、护士提问。

下级医护人员有疑问时也应及时向科主任请教。

查房时科主任应把新知识、新的动态、新的技术在查房时进行宣教。

在查房过程中的提问和讨论最好避开患者和家属，以免引起患者误解。

3.1.6科主任查房时，由主治医生汇报病情、提出需要科主任解决的实际问题。

主管医生应记录科主任的查房意见，并按要求查房当天在病历中写好查房记录。

科主任应对查房记录进行修改和签字。

3.1.7科主任的例行查房应在病历中有记录，并由科主任签字确认。

3.2主治医生查房3.2.1主治医生对本组患者应每天查房一次。

对急、危、疑难患者应及时查房，对新入院患者在24小时内查看和检查医嘱。

3.2.2主治医生应对自己负责的病区、组内患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，了解病区其他患者的病情，指导主管医生进行诊疗的具体操作。

3.2.3查房内容：3.2.3.1检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医师做出诊断、鉴别诊断，制订诊疗计划。

3.2.3.2急、危、重及疑难患者及时查房，随时巡视，参加并指导下级医师对急、危、重患者的抢救和特殊检查。

3.2.3.3陪同上级医师查房，简要补充病史及诊疗情况，提出自己及本组对每一个患者的诊疗意见、3.2.3.4应对下级医师病程记录中的查房记录进行检查或修改，修改后签字。

3.2.3.5掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。

决定转科治疗。

3.2.3.6亲自对重点患者的异常体征、手术伤口及时复查，必要时手术伤口亲自换药检查；3.2.3.7审阅修改下级医师病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辨证治疗，指导用药。

审阅、调整患者医嘱。

3.2.3.8了解患者的治疗需求及心理变化，加强与患者沟通，向患者及家属解释和说明病情、治疗方案、诊疗措施、特别注意的事项。

取得患者及家属知情同意，在患者和家属理解的基础上严格执行《患者知情同意操作规程》，签署各种知情同意书。

3.2.3.9对出院患者做出疗效判断、决定是否可以出院。

3.3主管（住院医师）医师查房3.3.1主管医师每天上午跟随主治医生一起查房，在查房前宜先巡视病房，掌握病情变化，并随时向主治医生汇报。

下午下班前应再次查房，晚上睡前应再次巡查患者一次。

节假日和休息日应进行早查房。

3.3.3主管医师通过查房熟练掌握所管辖患者的病情和心理变化，掌握患者的经济状况、家庭及社会背景、宗教信仰和文化背景。

并经常将病情变化向上级医生汇报。

3.3.4查房内容：3.3.4.1主管医生查房时应仔细询问患者症状及其变化、对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握患者体征变化；应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况，详细询问患者有无药物副反应，对治疗的承受能力。

3.3.4.2陪同上级医师查房及会诊专家检查患者，并及时汇报患者情况；3.3.4.3细心观察患者，了解患者在治疗、护理及其他方面的需求；3.3.4.4掌握患者的心理状态，做好患者的思想工作，对手术前患者、心理压力较大的患者应及时请心理科医生进行心理评估和咨询；3.3.4.5通过与患者及家属的沟通了解患者和家属对医疗、护理、后勤、病房环境以及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医生反馈；3.3.4.6了解患者的治疗需求及心理变化，加强与患者沟通，向患者及家属解释和说明病情、治疗方案、诊疗措施、特别注意的事项。

取得患者及家属知情同意，在患者和家属理解的基础上严格执行《患者知情同意操作规程》，签署各种知情同意书。

3.3.5病程记录3.3.5.1查房过程中遇到的疑难问题应及时向上级医师请示汇报。

陪同上级医师查房时应详细记录，并认真执行。

完整如实记录好上级医师查房意见，应及时请上级医师本人审阅。

上级医师更改或调整后的医嘱应尽快执行，如果不能执行则应及时向上级医师报告并说明理由。

查房过程中发现的病情变化、治疗方案改变、用药改变、患者对治疗的反应等情况应按医疗文件书写要求及时记录在病程记录中。

3.3.6保护性医疗措施3.3.6.1在上级医师查房或会诊过程中的不同观点不得表现在患者面前，对患者病情解释、诊断、处理原则和方法、处理的时机、患者的预后、患者出现并发症的解释等应口径一致，以免患者和家属误解。

3.3.6.2对特殊情况下不宜直接告知患者的病情如癌症晚期、预后不良的严重疾病，应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许的情况下按计划有步骤地透露给患者。

注意保护患者的隐私。

3.4三级医师查房注意事项3.4.1各级医师应认真履行岗位职责，执行查房制度。

认真钻研业务，疑难病例查房前各级医师应认真进行准备，查阅文献和参考资料，并养成经常阅读中外文核心期刊的习惯，在病区形成一种讲学习、讲科学、钻业务的良好氛围。

3.4.2科主任查房时进出病室的顺序：科主任或主任医师（副主任医师）、主治医生、主管医生及其他医生。

在病床旁的排位是：主任医师或副主任医师查房者）站在病床的右侧中间、主治医生和主管医师站在科主任的对面，其他人员按职称顺序排在周围。

3.4.3查房时所有医护人员应按医院礼仪要求配戴工牌、着装整齐。

在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑。

3.4.4坚持晨间查房、下班前查房、夜间值班查房、新入院患者首次查房制度。

4 定义(无)5 指南(无)6流程（见附件）7职责7.1科室各级医师要严格按照各自的岗位职责完成诊疗工作。

7.2主管医师严格按照《病历书写基本规范》完成查房记录的病历书写工作。

8相关文件8.1《病历书写与管理规范规范》8.2《各级医师的岗位职责》附件：分级护理制度1政策根据《JCI医院评审标准》第四版COP.2制定。

2目的及时准确地观察病情，为治疗和护理提供安全、有效、优质的护理，促进患者康复。

3标准3.1医生根据患者的病情开出护理等级医嘱。

级别分为特级护理及一、二、三级护理，并作出标记（特/一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

3.2特级护理：适用对象：病情危重，需要随时观察的患者，需要绝对卧床休息的患者。