使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
使用自费药品、医用耗材和检查告知同意书(1)
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
23456789
10
医师签字： 日期： 年 月 日
知情同意书
3、患者因病情需要，所以需要使用①二三线药物：盐酸格拉司琼注射液、门冬氨酸钾镁、塞来昔布、布地奈德混悬液、沙美特罗替卡松、地氯雷他定、其它
；②贵重药物。③<药物手册>目录外用药：甲磺酸倍他司汀、止咳平喘糖浆、脑宁片、益肾化湿颗粒、干扰素、浓氯化钠、肠内营养混悬液、其它。
4、 因治疗需要，病人需要目录外诊疗：血清胱抑素测定、CRP、PCT、HBsA、呼吸道合胞病毒抗体、BNP、血型、感染性疾病定量检测、心梗三项、肌红/
肌钙蛋白、风湿系列、甲功、一次性电极片、一次性采血针、止血带、吸氧、雾化器、吸氧过滤器、一次性输液器（双腔）、空调费、取暖费、自封口气
袋、微量泵延长管、高压注射泵、垫单、避光管、气垫床、真空采集管（血
沉）、口瓶贴、其它。
患者本人或家属：经医生认真解释和详细说明，我们对此表示理解，并同意使用。
患者或家属签字：
医生签字：科主任签字：
主管部门签字：
年月日
医院
使用自费、贵重药品、检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和医用耗材告知同意、审批书
姓名：
性别:
年龄：
科室
床号： 床
病案号：
尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：
根据相关规定，下列药品/材料
不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大的经济负担。
告知内容：
1、为进一步明确诊断，病人须做：心脏彩超、胸部CT、肝胆胰脾彩超、双下肢血管彩超、泌尿系彩超、颅脑CT、腹部CT、盆腔CT、胸片、颈椎片、腹平片、肺功能、NO呼气测定、C14呼气实验、胃镜、上消化道造影、24小时动态心电图、双上肢血管彩超，其它检查。
高端医用耗材使用知情同意书
高端医用耗材使用知情同意书根据中华人民共和国《医疗事故处理办法》等法律法规规定，为了确保医疗安全和维护患者权益，特制订本《高端医用耗材使用知情同意书》（以下简称"本同意书"）。
一、目的本同意书的目的是明确告知患者，医疗机构在诊疗过程中可能使用的高端医用耗材，并获得患者的知情同意。
二、定义1. 高端医用耗材：指在诊疗过程中使用且价格较高的医疗器械、消耗品等。
2. 医疗机构：指经批准和登记的医院、诊所、卫生院等。
三、知情同意内容经过医生的解释和提醒，我了解到在接受诊疗过程中，可能会使用高端医用耗材，具体情况如下：1. 高端医用耗材的名称及用途：- [耗材名称1]：用于 [用途1]。
- [耗材名称2]：用于 [用途2]。
- ...2. 高端医用耗材的优势和风险：- [优势1]：[优势说明1]。
- [优势2]：[优势说明2]。
- ...注：高端医用耗材也可能存在一定的风险和副作用，医生已经就风险和副作用向我做了详细解释和提示。
3. 替代方案：- 出于病情或治疗需要，如果高端医用耗材无法使用，医生会采用其他替代方案，并就该方案向我做了解释。
四、同意的范围和期限1. 我同意医疗机构在进行适当的医疗诊疗过程中使用高端医用耗材。
2. 本同意书自签署之日起生效，有效期为一个诊疗周期（如需手术等需要较长时间的治疗，可在本同意书中注明特殊期限）。
五、告知义务作为医疗机构，有责任充分向您告知高端医用耗材的相关情况，并确保您理解并同意使用。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时向医生咨询。
六、撤销和解除如患者在治疗过程中不再同意使用高端医用耗材，有权随时撤销本同意书。
撤销同意后，根据具体情况，医生将根据病情重新选择合适的治疗方案。
请您在理解并同意上述内容后，在下方签署确认。
愿患者安康！患者签署确认：_____________________日期：_____________________。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
住院患者自费药品知情同意书
患者使用自费药品（或医用耗材/诊疗项目）知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于城镇职工医保、居民医保等保险对象，现因患病在广元市利州区大石镇卫生院诊治，因疾病诊治需要，该院须给我使用
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（或医用耗材/诊疗项目）是因为疾病诊治需要，而该药品
（或医用耗材/诊疗项目）未列入城镇职工医保、居民医保等保险目录，且暂无其他药品/项目可替代。
2、该药品（或医用耗材/诊疗项目）的费用不在城镇职工医保、居民医保等保险
目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品（或医用耗材/诊疗项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但
也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品（或医用耗材/诊疗项目）在少数病人有可能出现一定的副作用或
并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日。
住院患者自费药品知情同意书
安徽省立医院参合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在安徽省立医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、 该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期： 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书____________医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1 2 3 4 567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
1 2 3 4 5 6 7 8
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
2
3
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5
6
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11
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13
14
15
注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
医保 使用自费药品和医用耗材告知同意书
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
签字
签名
日期
我同意使用
我不同意使用
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3
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12
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15
16
17
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材
药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书
药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书
科室住院号床号姓名性别年龄
付费类型：（城乡居民医保、职工医保、离休、生育、工伤及其它）单位：元
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！感谢您对我院的信任和支持！
为了让您在住院期间看明白病、花明白钱，对下列基本医疗保险政策规定全部不予支付(自费药品、耗材、诊疗项目等)或限比例支付（单价≥500元的高值耗材、单次剂量药品费用超100元的贵重药品）的医疗服务项目，实行本院知情同意告知制度。
根据您的病情需要，医生拟给您使用下列医疗项目施行诊疗活动，若您同意医生诊疗方案并承担其相关医疗费用，请您签字！
医生签名签名日期年月日
我已知晓上述告知的全部内容。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意告知书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
自费告知书
使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。
使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。
您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。
经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。
手术部自费药品告知同意书
县人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名性
别
男女年
龄
科
别
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材价格备注
1 （）盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁针) 元/支
2 （）喷他佐辛注射液元/支
3 （）依托咪酯脂肪乳注射液元/支
4 （）热湿交换器(人工鼻) 元/个
5 （）镇痛泵（一次性持续输注泵）元/个
6 （）几丁聚糖护创贴（8cm×12cm）元/个
7 （）几丁聚糖护创贴（10cm×15cm）元/个
8 （）几丁聚糖护创贴（10cm×20cm）元/个
9 （）几丁聚糖护创贴（10cm×25cm）元/个
10 （）微量泵元/小时
12 （）电子输注泵元/个
13 （）盐酸丙帕他莫元/支
14 （）注射用顺苯磺酸阿曲库铵元/支
医师签名: 患者,患者家属或患者的监护人,委托人签名: 日期：二0 年月日
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
此表随病历存档。
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书患者使用自费药品诊疗项目知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人：我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。
为了治疗疾病，我需要使用下列自费药品或诊疗项目：日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名在此，我已经被告知以下情况：1.使用上述自费药品/自费项目是因为疾病需要，但该药品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替代。
2.该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需要我自行承担。
3.使用该药品/项目可能会使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员对效果方面不作承诺。
4.使用该药品/项目可能会在少数病人中出现一定的副作用或并发症。
基于以上情况，我同意使用上述自费药品或诊疗项目。
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：根据相关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，需要我个人承担费用。
我可以选择是否使用这些自费药品/材料。
以下是需要我个人承担费用的药品/材料：序号药品/医用耗材医生签字/患者签名/法定监护人签名/授权委托人签名日期在此，我已经被告知上述药品/材料需要我个人承担费用的情况。
我同意使用这些自费药品/材料，并同意对于我不同意使用的药品/材料，我个人承担所有相关费用和后果。
自费药品委托人意见：医生已经向我们详细告知有关这些自费药品/医用耗材的情况。
我们同意使用，并承担所有相关费用和后果。
患者或其授权的亲属签名：日期：年月日。
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用_____________________________药品/材料，使用该自费药品/医用耗材的理由是
______________________________________________ 。
但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。
您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。
特此告知。
使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。
关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。
您此次使用自费药品、耗材费为_______________元（大写__________________________）。
我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：_______________
签字时间：年月日____时____分签字地点：
我_______（填“同意”或“不同意”字样）使用该药品/材料。
患者签字：__________________
签字时间：年月日____时____分签字地点：
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：
签字：__________与患者关系：_______________代签字原因：___________
签字时间：年月日____时____分签字地点：
本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。
医保限制性用药自费告知书
医保限制性用药自费告知书
患者姓名性别年龄科别病案号
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用品/材料，使用该自费品/医用耗材的理由是。
但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。
您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。
特此告知。
使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。
关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。
您此次使用自费药品、耗材费为元（大写）。
我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：我（填"同意不同意字样）使用该药品/材料。
患者签字：签字时间：年月日时分
签字地点：
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：
与患者关系：
代签字原因：
签字时间：年月日时分
签字地点：
本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。
医院目录外药品使用知情同意书
医院目录外药品使用知情同意书目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的患者或患者家属：
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城镇医疗保险目录外药品（诊疗项目、医用耗材），由于上述属自费药品（项目、医用耗材），城镇医保不予(部分)报销。
现根据医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、2、3、4、5、6
1）使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入城镇医疗保险用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2）该药品、项目的费用不在城镇医疗保险住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3）使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4）使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细浏览以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意利用，并承担所有公费费用。
被告知患者（或家属）签字：
被告知患者（或家属）签字：。
医院高值耗材使用知情同意书
□自费
4
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
□自费
备注
耗材
总价
约约（元）安排
医死报告：
根据患者暂时的病情，正在诊治（脚术）中大概需要使用上述下值医用耗材.我已经告知患者战（或者）家属脚术所用该类耗材的需要性、危害性、大概爆收的并收症等情况，并背患者介绍了耗材的代价、品量条理、支费、医保报销等情况.正在患者战（或者）家属志愿共意签署原共意书籍后，圆可使用.
怀仁诺贝我医院之阳早格格创做
医用下值耗材使用知情共意书籍
患者姓名：
性别：
年龄： 岁
科别：
住院号：
术前诊疗：
脚术称呼：
术中或者术后大概出现以下情况：
序号
耗材称呼
厂家
品量
条理
数量
单价
（元）
总价
（元）
是可
可报销
1
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
□自费
2
□国产
□进心
Байду номын сангаас□医保可报销部分费用
□自费
3
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
经治医死签字：日期：年月日
科主任签字 ： 日期：年月日
患者报告：
医师已背我（们）患圆充分证明白使用以上医用下值耗材的需要性、危害性、大概爆收的并收症等情况.对付于使用以上医用下值耗材的百般疑惑，我（们）已背医死举止了仔细的询问，并得到了充分的阐明证明，我（们）志愿采用使用上述耗材.
病人签字：________________患圆代理人签字：________________取病人闭系：________________
医院目录外自费药品使用知情同意书
XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。
告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。
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xxx医院
使用自费药品、检查项目和医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用以下药品/材料，但根据医保有关规定，此药品、检查项目/和医用材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。
您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。
特此告知。
使用此药品、检查项目和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。
关于具体不良后果详见具体的使用说明书。
注：患者需要使用基本医疗保险以外的药品、药疗项目及超标准服务设施均需经治医师填写此协议书并存放病历病档。