肝性脑病

(4)肝脾 应注意其大小、质地、表面情况， 有无压痛等。 (5)腹部体征 有无腹部膨隆，腹式呼吸减弱； 有无腹壁紧张度增加，移动性浊音出现等。 (6)神经系统检查．有无扑翼样震颤，有无 肌力及腱反射的改变，锥体束征是否为阳性。
3．实验室及其他检查
八、常用护理诊断
1．意识模糊 与血氨增高、 干扰脑细胞能量代谢和神经 传导有关。
(4)注意安全保护
(5)评估并协助医生迅速去除和避免诱发因素： ①避免应用镇静安眠药、麻醉药等
②防止大量输液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、 脑水肿等，从而加重肝性脑病。 ③避免快速利尿和大量放腹水，防止有效循环血量减少及大 量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。 ④防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。 ⑤保持大便通畅，使含氨及其他有毒物质在肠道存留时间延 长；促进毒物吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。忌用 肥皂水灌肠，因其为碱性，增加氨的吸收。亦可口服或鼻饲 25％硫酸镁 30—60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人 可用乳果糖500ml加水500ml灌肠。 ⑥上消化道出血出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内 积血，减少氨的吸收。
二）胺、硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用
甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物， 甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，均可在实验动 物引起意识模糊、定向力丧失、甚至昏迷。在严 重肝病病人中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病 者更明显。在肝功能衰竭动物实验中，单独使用 氨、硫醇和短链脂肪酸三种毒性物质的任何一种， 如用量较小不致于诱发肝性脑病，如联合使用， 即使剂量不变也能引起脑部症状。为此，有学者 提出三者对中枢神经系统的协同毒性作用，可能 在肝性脑病的发病机制中有重要地位。
③不宜用维生素B6，可使多巴在周围神经处转为多巴 胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常 传导递质。 ④脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。
(7)用药护理：
① 应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，要注意观察病人的尿量、腹水 和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应 用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕 吐。 ② 应用苯甲酸钠时注意病人有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。 乳果糖因肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐、电 解质紊乱 ③ 长期服新霉素的病人中少数可出现听力或肾功能损害，故服 用新霉素不宜超过一个月，并做好听力和肾功能的监测。 ④ 根据医嘱及时纠正水、电解质和酸碱失调，做好出入量的记 录。 ⑤ 保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。 根据医嘱静脉快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿。
3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代 谢紊乱
①使用降氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠每 次用4支，静脉滴注每日1～2次。代谢性碱中 毒者用精氨酸，每次10一20g，每日1次静滴。 ②对急性门体分流性脑病，可用苯甲酸钠治 疗,剂量5g，每日2次，也可用乳果糖。 ③如病人不能耐受蛋白食物，可口服或静脉, 输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合注射液， 以恢复病人的正氮平衡。 ④应用GABA／BZ复合受体(γ -氨基丁酸／苯 二氮卓)拮抗药
3．简易智力测验 测验内容包括书写、构词、画图、 搭积木、用火柴杆搭五角星，及数字连接试验等。对 于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病意义最大。
五、诊断要点
肝性脑病的主要诊断依据为： ①严重肝病和(或)广泛门体侧支循环； ②精神错乱、昏睡或昏迷； ③有肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高； ⑤扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
2．照顾者角色困难 与 病人意识障碍、照顾者缺乏 知识及经济负担有关。
九、目标
1．病人的感知逐渐恢复正常。
2．无受伤、误吸、感染的发生。 3．能获得一个切实可行的照顾计划。
十、护理措施及依据
1．意识模糊
(1)严密观察判断意识障碍的程度。加强对病人血压、 脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作记录。定期抽血 复查肝、肾功能、电解质 (2)安慰病人 (3)尽量安排专人护理
⑦禁食或限食者，避免发生低血糖。
(6)合理饮食 ①昏迷开始数日内禁食蛋白质，供给以碳水化合物为 主的食物，每日供给足够的热量和维生素， ②神志清醒后、可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以 后每3—5天增加l0g，但短期内不能超过40—50g／d， 以植物蛋白为好。因植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基 酸和产氨氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加 粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，有利于 通便。
五）GABA／BZ复合受体学说 GABA是哺乳动物大脑的主要抑 制性神经递质，肝性脑病病人 GABA浓度增高，血脑脊液屏障 通透性也高，大脑突触后神经元 的GABA受体增多。这种受体不 仅与GABA结合，还与巴比妥类 和苯二氮卓类药物结合，故称为 GABA／BZ复合体
三 、临床表现
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑 电图改变，将肝性脑病的表现分为四期；
肝性脑病
概述
病因及发病机制
临床表现
实验室检查
诊断治疗要点 护理
一、概述
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE) 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合病征，表现 :意识障碍，行为失常和昏迷，无明显临 床表现和生化异常，仅能用精细的智力试 验和(或)电生理检测才可作出诊断的肝性 脑病，称亚临床或隐性肝性脑病。
六、治疗要点
1．去除病因，避免诱发和加重肝性脑病。 2 ．减少肠内毒物的生成和吸收 ①昏迷时严禁蛋白质摄人，每日供给热量至少5 一6.7kJ， 以葡萄糖为主。 ②灌肠或导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质， 可用乳果糖口服或灌肠，剂量30～60g／d，从小剂量开 始，以调节到每日排粪2—3次，粪pH5—6为宜；或弱 酸性液体灌肠。 ③抑制肠道细菌的生长，短期口服新霉素2—4g／d或甲 硝唑0．2g，每日4次
(8)做好昏迷病人的护理： ①保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。
②做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全角膜外 露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。
③尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿 量、颜色、气味。 ④预防压疮的护理：定时翻身，保持床褥干燥、 平整。 ⑤给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成 及肌肉萎缩。
一期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常， 如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随 地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较 缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正 常。此期历时数日或数周。有时症状不 明显，易被忽视。
二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、 行为失常为主。定向力和理解力均减退， 对时、地、人的概念混乱，不能完成简单 的计算和智力构图，言语不清，书写障碍， 甚至有幻觉，恐惧，狂躁而易被误认为一 般精神病。有明显的神经系统体征，如腱 反射亢进，踝痉挛、Babinski征阳性等。 扑翼样震颤存在：脑电图异常。病人可出 现不随意运动及运动失调。
三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，大部 分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答， 但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出， 肌张力增加，神经系统体征持续或加重。锥体 束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 四期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒。浅 昏迷时，对疼痛等强刺激有反应，腱反射和肌 张力仍亢进；由于病人不能合作，扑翼样震颤 无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力 降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵 挛和换气过度。脑电图明显异常。
③ 门体分流，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环， 使血氨升高
④ 肾前性与肾性氮质血症时，血中大量的尿素弥散到肠 腔转变为氨，再进入血液。
4) 氨对中枢神经系统的毒性作用。 ① 干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合 物浓度降低，使大脑细胞的能量供应不足， 不能维持正常功能。 ② 大脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸， 并产生大量的谷氨酰胺，而谷氨酰胺是一 种有机渗透质，可导致脑水肿。谷氨酸是 大脑的重要兴奋性神经递质，缺少时使大 脑抑制增加。同时，氨是一种具有神经毒 性的化合物，可致中枢神经直接损害。
四）氨基酸代谢不平衡学说
血浆氨基酸测定发现，肝硬化失代偿病人血浆 芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、，色氨酸) 增多而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸；异亮氨 酸)减少，进人脑内的芳香族氨基酸增多。
① 正常人的芳香族氨基酸在肝中代谢分解， 肝功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。 ② 正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝 代谢分解
2．照顾者角色困难
(1)与照顾者建立良好的关系，让其了解本病 特点，做好充分的心理准备。增强其信心。 (2)与照顾者一起讨论护理问题，帮助合理安 排时间，制定一个切实可行的照顾计划。
三）假神经递质学说
神经冲动的传导是通过递质完成的，神经递质分兴奋性(多巴胺、 去甲肾上腺素等)和抑制性(5—羟色胺、γ —氨基丁酸等)，正常 时两者保持平衡。 食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羧 酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺；这两种胺在肝内被单胺氧 化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此两种胺可进 入脑组织，在脑内经β 羟化酶作用形成β —羟酪胺和苯乙醇胺， 后两者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似；但不能 传递神经冲动或作用很弱，故称假神经递质。当假神经递质被 脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，兴奋冲动不能正常地 传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍。
四、实验室及其他检查
1．血氨 正常人空腹血氨为40—70ug／d1，慢性肝 性脑病尤其是门体分流性脑病病人多有血氨增高；急 性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。 2．脑电图检查 典型的改变为节律变慢，主要出现 普遍性每秒4一7次θ 波，也可有每秒1—3次的δ 波。 昏迷时两侧同时出现对称的高波幅δ 波。对诊断及预 后的判断有意义。
4．对症治疗
① 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，每日人液总 量以不超过2 500ml为宜。 ② 保护脑细胞功能 ③ 保持呼吸道通畅 ④ 防治脑水肿、出血与休克 ⑤也可进行腹膜透析或血液透析等。 5.