肝性脑病
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扑翼样震颤仍可引出，肌 张力增高，锥体束征阳性
扑翼样震颤不能引出，浅 昏迷时腱反射和肌张力增 高，深昏迷时各种反射消 失。
脑电图 正常 异常
明显异常 明显异常
实验室及其他检查
（一）血 氨
正常人空腹静脉血氨为40-70ug/dl,动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血 氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。急性肝性脑病的血氨多为正常
抑制肠内细菌繁殖以减少氨的产生。常可选用:氨苄西林1g,每日4次,口服;小柴碱(黄连素)0.2~0.3g,每日3 次,口服:甲硝唑0.2g,每日4次,口服;乳各酶生0.5~1g,每日3~4次,口服;利福昔明作为添加治疗,可联合乳果糖预 防复发400mg,每日3次,口服。 (3)改变肠内环境减少氨吸收、导泻：
氨基ຫໍສະໝຸດ Baidu代 谢不平衡 学说
GABA/ BZ复合 体学说
胺、硫醇和 短链脂肪酸 的协同毒性 作用
1
氨中毒学说
氨的合成
肠菌尿素酶
谷氨酰胺酶
尿素
氨 谷氨酰胺
氨 肌肉心肌
氨
1
氨中毒学说 氨的清除
肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素经肾脏排泄
合成氨基酸
肺部呼出
肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存 在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增 高。
5
氨基酸代谢不平衡学说
肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨基酸、苯丙氨酸
增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促
使芳族氨基酸更多地进入脑组织形成假性神经地
质，从而抑制神经冲动的传导。
肝性脑病时血氨增加的原因
生成过多： 高蛋白饮食、药物、上消化道出血
清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流： 氨绕过肝脏直接进入体循环进入大脑
（二）脑 电 图
脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主 要出现普遍性每秒4-7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1-3次的δ波。
（三）影 像 学
CT/MRI:急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 。
实验室及其他检查
（四）心 理 智 能 测 验
对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试 验和符号数字试验。
乳果糖是OHE发作首选治疗,使肠道内pH降低,、氨形成及吸收减少,用法为乳果糖浆30ml,每日3次,口服或鼻 饲，以每天产生2~3次pH＜6的软便为宜。
治疗要点
三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠
盐酸精氨酸：10～20g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d
支键氨基酸：减少或拮抗假神经递质
预后
诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰竭所致的预后最差
预防
（1）进行健康教育，让患者熟悉易导致肝性脑病的诱发因素，尽可能避免各种 诱因的发生。
（2）合理安排饮食，对于有肝硬化、曾发生过肝性脑病的患者避免高蛋白饮食， 避免使用大剂量利尿剂。
诱因
1.大量排钾利尿：低钾性碱中毒→H+ ↓ → NH4+分解 2.放腹水：
1）大量放腹水或放腹水过快——腹腔内压骤减——门静脉瘀血——肝内 缺氧而加重肝损害——使氨的代谢障碍加重——血氨高——肝昏迷。
2）大量放腹水或放腹水过快——腹腔内压骤减——门静脉瘀血——回心 血量减少——血压下降——重要器官（肾脑血流量减少）——同样影响氨在 肾的代谢——肝昏迷。
治疗要点
2.减少体内氨的产生 (1)灌肠:
清除结肠内的积血或积粪,以减少氨的吸收，生理盐水或弱酸性溶液灌肠（30%白醋灌肠液200ml，37-40℃）， 禁止使用肥皂水灌肠，因血氨是碱性，而肥皂水也属于碱性，灌肠后，使NH4+转NH3增多，吸收入血后 血氨增高，加重肝性脑病。 (2)应用肠道非吸收抗菌药物:
（3）指导患者家属注意观察患者性格及行为是否异常，以便早发现早治疗。
THANKS
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为轻微 改变
精神错乱行为 异常
昏睡
临床表现
分期 一期 （前驱期）
二期 （昏迷前期）
三期 （昏睡期）
四期 （昏迷期）
主要症状 轻度性格改变和
行为失常
意识错乱、睡眠 障碍、行为失 常
昏睡和神经错乱
浅昏迷、深昏迷
体征 扑翼样震颤可引出
扑翼样震颤。腱反射亢进 ，肌张力增高，踝阵挛， 锥体束征阳性
发病 机制
其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础： 是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术 造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许 多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧 支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起 大脑功能紊乱。关于肝性脑病发病机制的学说 主要有：
发病机制
氨中毒 学说
假性神 经递质
机制中有重要地位。
3
假性神经递质学说
正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。 肝衰竭时：芳香氨基酸进入大脑，产生假性神经地质 ，使传导障碍，产生抑制。
4
Γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神 经递质 GABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性 也高 大脑突触后神经元的GABA受体增多
GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平
治疗要点
四、基础疾病的治疗 肝移植
阻断肝外门－体分流
人工肝：是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝脏功 能,从而协助治疗肝功能不全,肝功能衰竭或相关疾病的方法。由于人工肝以体外 支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统(ALSS)。
氨对中枢神经的毒性作用
• 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 • 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。 • 生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 • 兴奋性神经介质减少，抑制性神经递质增多。 • 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
○临床表现
肝性脑病
2019.09
定义
是严重肝病所致，以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合病征 轻者可有轻微的智力减退。 严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷
病因
各种肝硬化：肝炎后肝硬化最多见 各种肝炎所致急性或爆发性肝衰竭期（病毒 性、中毒性、药物性） 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝、 严重胆道感染
总之各种肝病的终末期.
诊断要点
一
二
三
四
五
严重的肝病 （或）广泛门 体侧支循环
精神错乱、 昏睡或昏迷
肝性脑病 的诱因
明显肝功能损 害或血氨增高
扑翼样震颤 典型的脑电
图改变
治疗
积极治疗原 发肝病
去除引发 HE的诱因
维护肝脏 功能免受 进一步损 伤
促进氨代 谢清除
调节神经 递质
治疗要点
肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。
2
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产 物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，均可在 实验室动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡 和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化 物挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基硫醇 的血浓度增高，一般脑病者增高更明显。为此 有学者提出胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经 系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病
一、消除诱因
禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙 嗪
及时控制感染及上消化道出血
避免快速和大量、排钾利尿和放腹水
纠正水、电解质和酸碱平衡失调
治疗要点
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
饮食：
（1） 出现肝性脑病症状时,应停止进食含蛋白质,尤其是动物蛋白的食物,以减少氨在肠道内产生。在神志恢 复后,可逐渐增加蛋白质的摄入,自每日20g开始,以后可增至每日1.2~1.5g/(kg.d).不能耐受膳食蛋白患者,口 服支链氮基酸维持所需氮摄入量。无蛋白或低蛋白饮食期间，每日应保持足够的热量，一般按理想体重每日 热量应维持在35-40kcal/kg,以碳水化合物为主. (2) 加强保肝治疗:应用各种维生素,并酌情使用护肝药物及能量合剂等。 (3) 注意水,电解质及酸碱平衡
治疗要点
五、其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬
化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而 加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。
保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。 保持呼吸道通畅： 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。 防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
• 肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害 的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病 常见病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷 直至死亡。
• 慢性肝性脑病病人以慢性反复发作性木僵、昏迷为突 出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道 出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表 现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。
3）大量放腹水或放腹水过快——大量的蛋白、电解质丢失——影响肾的 血流量和H+——氨的代谢——影响氨的排泄——血氨相对性增高——诱发肝 昏迷。
4）大量放腹水或放腹水过快——血液相对性浓缩——血氨相对性增高— —肝昏迷。
诱因
3.感染：发热使组织代谢增强 4.上消化道出血：大量血红蛋白进入肠道，肠道细菌分 解蛋白质释放大量氨 5.催眠镇静药和麻醉药：代谢慢→药物蓄积→抑制中枢 6.便秘：毒性物质吸收增加 7.高蛋白饮食：Pr→aa →NH3
扑翼样震颤不能引出，浅 昏迷时腱反射和肌张力增 高，深昏迷时各种反射消 失。
脑电图 正常 异常
明显异常 明显异常
实验室及其他检查
（一）血 氨
正常人空腹静脉血氨为40-70ug/dl,动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血 氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。急性肝性脑病的血氨多为正常
抑制肠内细菌繁殖以减少氨的产生。常可选用:氨苄西林1g,每日4次,口服;小柴碱(黄连素)0.2~0.3g,每日3 次,口服:甲硝唑0.2g,每日4次,口服;乳各酶生0.5~1g,每日3~4次,口服;利福昔明作为添加治疗,可联合乳果糖预 防复发400mg,每日3次,口服。 (3)改变肠内环境减少氨吸收、导泻：
氨基ຫໍສະໝຸດ Baidu代 谢不平衡 学说
GABA/ BZ复合 体学说
胺、硫醇和 短链脂肪酸 的协同毒性 作用
1
氨中毒学说
氨的合成
肠菌尿素酶
谷氨酰胺酶
尿素
氨 谷氨酰胺
氨 肌肉心肌
氨
1
氨中毒学说 氨的清除
肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素经肾脏排泄
合成氨基酸
肺部呼出
肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存 在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增 高。
5
氨基酸代谢不平衡学说
肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨基酸、苯丙氨酸
增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促
使芳族氨基酸更多地进入脑组织形成假性神经地
质，从而抑制神经冲动的传导。
肝性脑病时血氨增加的原因
生成过多： 高蛋白饮食、药物、上消化道出血
清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流： 氨绕过肝脏直接进入体循环进入大脑
（二）脑 电 图
脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主 要出现普遍性每秒4-7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1-3次的δ波。
（三）影 像 学
CT/MRI:急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 。
实验室及其他检查
（四）心 理 智 能 测 验
对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试 验和符号数字试验。
乳果糖是OHE发作首选治疗,使肠道内pH降低,、氨形成及吸收减少,用法为乳果糖浆30ml,每日3次,口服或鼻 饲，以每天产生2~3次pH＜6的软便为宜。
治疗要点
三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠
盐酸精氨酸：10～20g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d
支键氨基酸：减少或拮抗假神经递质
预后
诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰竭所致的预后最差
预防
（1）进行健康教育，让患者熟悉易导致肝性脑病的诱发因素，尽可能避免各种 诱因的发生。
（2）合理安排饮食，对于有肝硬化、曾发生过肝性脑病的患者避免高蛋白饮食， 避免使用大剂量利尿剂。
诱因
1.大量排钾利尿：低钾性碱中毒→H+ ↓ → NH4+分解 2.放腹水：
1）大量放腹水或放腹水过快——腹腔内压骤减——门静脉瘀血——肝内 缺氧而加重肝损害——使氨的代谢障碍加重——血氨高——肝昏迷。
2）大量放腹水或放腹水过快——腹腔内压骤减——门静脉瘀血——回心 血量减少——血压下降——重要器官（肾脑血流量减少）——同样影响氨在 肾的代谢——肝昏迷。
治疗要点
2.减少体内氨的产生 (1)灌肠:
清除结肠内的积血或积粪,以减少氨的吸收，生理盐水或弱酸性溶液灌肠（30%白醋灌肠液200ml，37-40℃）， 禁止使用肥皂水灌肠，因血氨是碱性，而肥皂水也属于碱性，灌肠后，使NH4+转NH3增多，吸收入血后 血氨增高，加重肝性脑病。 (2)应用肠道非吸收抗菌药物:
（3）指导患者家属注意观察患者性格及行为是否异常，以便早发现早治疗。
THANKS
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为轻微 改变
精神错乱行为 异常
昏睡
临床表现
分期 一期 （前驱期）
二期 （昏迷前期）
三期 （昏睡期）
四期 （昏迷期）
主要症状 轻度性格改变和
行为失常
意识错乱、睡眠 障碍、行为失 常
昏睡和神经错乱
浅昏迷、深昏迷
体征 扑翼样震颤可引出
扑翼样震颤。腱反射亢进 ，肌张力增高，踝阵挛， 锥体束征阳性
发病 机制
其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础： 是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术 造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许 多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧 支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起 大脑功能紊乱。关于肝性脑病发病机制的学说 主要有：
发病机制
氨中毒 学说
假性神 经递质
机制中有重要地位。
3
假性神经递质学说
正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。 肝衰竭时：芳香氨基酸进入大脑，产生假性神经地质 ，使传导障碍，产生抑制。
4
Γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神 经递质 GABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性 也高 大脑突触后神经元的GABA受体增多
GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平
治疗要点
四、基础疾病的治疗 肝移植
阻断肝外门－体分流
人工肝：是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝脏功 能,从而协助治疗肝功能不全,肝功能衰竭或相关疾病的方法。由于人工肝以体外 支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统(ALSS)。
氨对中枢神经的毒性作用
• 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 • 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。 • 生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 • 兴奋性神经介质减少，抑制性神经递质增多。 • 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
○临床表现
肝性脑病
2019.09
定义
是严重肝病所致，以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合病征 轻者可有轻微的智力减退。 严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷
病因
各种肝硬化：肝炎后肝硬化最多见 各种肝炎所致急性或爆发性肝衰竭期（病毒 性、中毒性、药物性） 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝、 严重胆道感染
总之各种肝病的终末期.
诊断要点
一
二
三
四
五
严重的肝病 （或）广泛门 体侧支循环
精神错乱、 昏睡或昏迷
肝性脑病 的诱因
明显肝功能损 害或血氨增高
扑翼样震颤 典型的脑电
图改变
治疗
积极治疗原 发肝病
去除引发 HE的诱因
维护肝脏 功能免受 进一步损 伤
促进氨代 谢清除
调节神经 递质
治疗要点
肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。
2
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产 物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，均可在 实验室动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡 和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化 物挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基硫醇 的血浓度增高，一般脑病者增高更明显。为此 有学者提出胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经 系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病
一、消除诱因
禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙 嗪
及时控制感染及上消化道出血
避免快速和大量、排钾利尿和放腹水
纠正水、电解质和酸碱平衡失调
治疗要点
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
饮食：
（1） 出现肝性脑病症状时,应停止进食含蛋白质,尤其是动物蛋白的食物,以减少氨在肠道内产生。在神志恢 复后,可逐渐增加蛋白质的摄入,自每日20g开始,以后可增至每日1.2~1.5g/(kg.d).不能耐受膳食蛋白患者,口 服支链氮基酸维持所需氮摄入量。无蛋白或低蛋白饮食期间，每日应保持足够的热量，一般按理想体重每日 热量应维持在35-40kcal/kg,以碳水化合物为主. (2) 加强保肝治疗:应用各种维生素,并酌情使用护肝药物及能量合剂等。 (3) 注意水,电解质及酸碱平衡
治疗要点
五、其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬
化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而 加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。
保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。 保持呼吸道通畅： 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。 防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
• 肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害 的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病 常见病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷 直至死亡。
• 慢性肝性脑病病人以慢性反复发作性木僵、昏迷为突 出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道 出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表 现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。
3）大量放腹水或放腹水过快——大量的蛋白、电解质丢失——影响肾的 血流量和H+——氨的代谢——影响氨的排泄——血氨相对性增高——诱发肝 昏迷。
4）大量放腹水或放腹水过快——血液相对性浓缩——血氨相对性增高— —肝昏迷。
诱因
3.感染：发热使组织代谢增强 4.上消化道出血：大量血红蛋白进入肠道，肠道细菌分 解蛋白质释放大量氨 5.催眠镇静药和麻醉药：代谢慢→药物蓄积→抑制中枢 6.便秘：毒性物质吸收增加 7.高蛋白饮食：Pr→aa →NH3