房颤指南2010年版欧洲心脏学会
心房颤动治疗指南
2010年《ESC心房颤动治疗指南》解读2010年欧洲心脏病学会（ESC）会议上公布了《心房颤动治疗指南》（以下简称新指南），并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。
新指南实际上是2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全面的更新。
分型：房颤“五型论”新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。
新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。
长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。
新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。
呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化新指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。
EHRAⅠ：无任何症状；EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响；EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动受到影响；EHRAⅣ：致残性症状，无法从事日常活动。
需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。
房颤相关症状的EHRA 分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（Ⅰ，B）。
危险分层在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。
2023年版欧美心房颤动指南
2023年欧美心房颤动指南欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新的心房颤动（房颤）治疗指南（以下简称ESC 指南），并发表在《欧洲心脏病杂志》上。
2011 年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称ACCF 2011 指南）。
在《ACC/AHA/ ESC 2006 年房颤治疗指南》的基础上，新的欧美指南在房颤的抗栓、导管消融及药物治疗等方面均作出了重要的更新。
1 房颤的抗栓治疗1.1 卒中危险评估在房颤的卒中和血栓栓塞危险分层方面，既往常用的CHADS2积分（表1）相对简单，便于记忆，但是并未包括所有已知的卒中危险因素。
因此，ESC 新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc 积分（表2），其在CHADS2积分基础上将年龄≥75 岁由1 分改为了2 分，同时增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。
ESC 新指南将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素[ 心力衰竭（心衰）、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病（PAD）等]。
ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分≥2 分者需服用口服抗凝药（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC ；无危险因素，即CHA2DS2VASc 积分0 分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。
表1 CHADS2积分表2 CHA2DS2VASc积分1.2 抗凝出血危险评估 ESC 新指南建议应用HAS-BLED 出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3 分时提示“高危”（表3）。
房颤治疗新指南解读
6. 导管消融维持窦律 (ESC 2010推荐级别)
(1)AFL或AFL伴AF (2)阵发性AF，有症状，AAD治疗无效 (3)持续性AF，有症状，耐药物 (4)持续性AF，有症状、持续已久、耐药物 (5)心衰伴AF，已接受包括胺碘酮在内治疗
不能缓解症状 C
(6)阵发性AF，有症状、无器质性心脏病 未经药物治疗，就接受消融
Ⅰ、C
(5)持久性AF心率不能控制，可考虑AVN消融或适用CRT治疗
(NYHA Ⅲ-Ⅳ，EF≦35%、QRS≧130ms)
Ⅱa、C
(6)HF患者EF保持，可用非二氢吡啶类CCBs
Ⅱb、C
(7)HF患者EF保持，可用BBs替代非吡啶CCBs Ⅱb、C
(8)收缩期HF不能应用非二氢吡啶CCBs
Ⅲ、 C
4.节律、室率控制评价
房颤治疗新指南解读
苏州大学附属一院 蒋文平 2011年9月
2011上海心律失常论坛
一.前言
1.AF治疗仍是心律失常治疗中重要问题
2010年ESC和2011年ACCF/AHA/HRS各自 修订了AF治疗指南
ESC GUIDELINES Guidelines for the management of atrial
Association (EHRA)†
Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Authors/Task Force Members: A. John Camm (Chairperson) (UK)*, Paulus Kirchhof (Germany), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (The Netherlands), Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK), Isabelle C. Van Gelder (The Netherlands),
房颤治疗指南
血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态
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房颤的治疗—策略
▼ 纠正病因和诱因 ▼ 复律并维持窦律
（药物及非药物治疗） ▼ 不能转律者
• 控制心室率 • 抗栓治疗
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• （3）持续性房颤（persistent AF）：
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转 复或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略， 即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管 消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成 为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
房颤-复律
转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：
• 有无指征 • 成功率 • 是否能维持窦性心律 • 药物的不良反应
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房颤-复律
• 目前国内常用药物： • 普罗帕酮 • 胺碘酮
• 其次 • 索他洛尔 • 依布利特
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1、普罗帕酮: 房颤复律-药物
• 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 • 顿服：对于症状不明显者：
• 初发或阵发房颤心室率很快 • 保持窦律失败的持续性房颤 • 无症状的老年患者 • 无转复适应症者
• 心室率控制的范围：
• 安静时：60-80bpm • 活动时：90-115bpm
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控制心室率的药物应用
➢ β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物
◆冠心病、心衰病人 ◆交感神经源性房颤
2010欧洲心脏病学大会会议速递ICD／CRT—P／CRT—D植入指征：我们应该如何把握
但是 ，ＣＲＴ—ＷＣＲＴ—Ｄ治疗 指南 还有许 多问题没 有答案 ， 例如完伞 性右束支传导 阻滞 （ＣＲＢＢＢ）、ＬＶＥＦ＞３５％ 、ＮＹＨＡ
心 功 能 Ｉ级 以 及 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 ＨＦ患 者 是 否 应 该 进 行 ＣＲＴ—Ｐ／ＣＲＴ—Ｄ治 疗 ？ 对 于 具 有 心 室 同 步 化 治 疗 指 征 的 ＨＦ 患者 ，如何决定采用 ＣＲＴ—Ｐ治疗 ，还是采用 ＣＲＴ—Ｄ治疗？如 何 达 到 Ａ—Ｖ 问 期 （房 室 同 步 化 ）和 Ｖ—Ｖ 间 期 （心 室 间 同 步 化 ）的最 优 化 ？ 如 何 预 知 心 室 同步 化 治 疗 反 应 不 佳 的 ＨＦ患 者以及如何处 理反 应不佳 的 ＨＦ患者？这些 都期 待进 一步 临床研究给 我们 答案 。但 是 ，对 于 ＨＦ患 者具 有 ＣＲＴ—Ｐ和 ＩＣＤ指征者 ，应该 尽可 能选择 ＣＲＴ—Ｄ治疗 ，降低 ＨＦ患 者的 心 脏 性猝 死 发 生 率 。
ESC心房颤动管理指南更新解读
ESC心房颤动管理指南更新解读欧洲心脏病学会（ESC ）于2006年联合美国心脏病协会（AHA ）制定了《房颤治疗指南》，随后欧美分别对该指南进行了更新［1-3］。
随着近几年多个多中心大型临床研究结果的公布，今年ESC将这些硏究结果纳入其中，在原指南基础上更新了该指南，并于近期发表［4］。
该指南虽然针对欧洲人群所制定，但对我国仍有很大启示与借鉴价值。
本文将重点解读今年更新的房颤治疗指南中与临床实践密切相关的部分内容。
心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率估计为1%~2%，随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步成倍增长。
我国发病率目前约为0.77% , 房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性，也是我国临床上最常见的心律失常。
房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升，房颤已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。
以下列举的五条为该指南的重点和更新的要点，与临床实践密切相关，值得我们学习和借鉴。
1・房颤的筛查和分类1.1房颤的筛查我国是卒中大国,除高血压外,房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要危险因素。
因此,在高危人群中积极筛查房颤对于制定正确的卒中预防策略至关重要。
这一问题在我国一直未受到应有重视。
2016年欧洲指南较以往更加注重房颤患者的筛查，强调在并发症出现之前早期诊断房颤比预防卒中更为重要。
指南建议对于65岁以上的老年人，在常规体检行脉搏或心电图检查的同时，应观察有无房颤发作（I , B）;在不明原因的缺血性卒中或TIA（短暂性脑缺血）发作的患者中，应进行72小时的动态心电图检查, 以便筛查阵发性房颤。
若未发现，建议进行更长时程的心电图记录（I Z B）; 对于75岁以上或有高危卒中风险的患者，也建议逬行心电图检查以筛查房颤（Hb ,B ）。
1.2房颤的分类、临床分型和症状分级房颤的分类在此次指南更新中仍然沿用了之前的分类方法，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤五类。
2010年欧洲新指南带来心房颤动防治新概念
施仲伟2010年欧洲新指南带来心房颤动防治新概念心房颤动(房颤)是最常Ⅲ的持续性心律失常，在普通^群中患扁率高达1*～2％。
过去10年间随着临床研究的深^进展和防治策略的不断调整，房颤的重要指南已经三度全面修订‘州。
最近，2010年版的歇洲心房颤动指南(咀下简称新指南)正式发表…．叉一次带来许多新的防治概念．实用的心房蛔动新定义目前国内外昔遗采用的2006年版欧美联合房颤指南“，将房颤定义为一种以心房审活动不协调并导致。
房机槭功能异常为特征的室上性快速型。
律失常。
遣一定义糟确但比较抽象．新指南特别注重实用性，强璃房颤的诊断需要通过心电圈来证实，并将房颤定义为具有以下特征的一种心律失常：①体寰心电田显示R f R间期绝对邛j瓤№国0电田投有明确的P波，但部分导联(尤其是vl 导联)可见大致规则的，曲电活动渡(f 渡)；@显示f被者，心房周期长度通常<200m S(心房率>300次，丹)。
此并．无癌状黼谓“安静型”房颤相j常Ⅲ。
简单的b房颤动症状定量评价表为了随访摘情变化和评估治疗效果．新指南推荐采用一种由欧洲心脏节律协会提出的房嘲相关症状记分表(B H R A s cor e)：无症状患者记1分，轻度症状者(正常的B常活动不受影响)记2分，严重症状者(Ⅲ常的日常活动受髟响)记3分-致残性症状者(正常柏日常活动B经停止)记4分。
对于无症状或症状轻微(EllRA…or81)的老年房颤患者．首先考虑控制心室率的策略；心室辜适当控制后仍有症状(EH R As cor e≥2)的房颤患者应尝试转复井推持窦性心律。
最新的暗卒中危险分屉计分量裹抗栓治疗是预防缺m性脑卒中的关键措施，房颤患者是否需要抗挂治疗以厦使用匍种抗挂药物，取决于其发生脑卒中风险的大小．新指南认为．房蝈患者的胖中茹患程度差别较大，不宜简单地区分为低危、中危和高危，而应采用计分系统秉定量评估．多年来牺床上最常使用的是C H A D S2计分系统．根据患者有无，恸衰竭、高血压、辖尿病、脑率中(包括短暂脑缺血茇怍)病史以及年龄>75岁等5项危险目素打分，其中有脑卒中病史记2分．其他危险困囊各记l m使用这一系统时．无危险园素的患者得分最低，为0分t有全部5项危险田囊者得分最高，为6升．分数越高则日后发生脯事中的风险越太。
2010欧洲房颤治疗指南解读
・专家笔谈・２０１０欧洲心脏病学会房颤管理指南解读张荣峰 张树龙 ２０１０年９月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南）［１］，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与ＡＨＡ／ＡＣＣ联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。
新版指南与２００６年ＡＨＡ／ＡＣＣ／ＥＳＣ联合公布的房颤指南（以下简称２００６版指南）［２］相比，流行病学、抗凝、心室率控制等方面发生了很大变化，故简要解读如下。
一、流行病学（一）降低再住院率———房颤管理的新目标新版指南将降低死亡率、再住院率、卒中，提高生活质量和活动耐量及改善左心室功能作为房颤管理的主要目标。
与２００６版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。
指南提出：房颤占所有再住院原因的１／３，急性冠状动脉综合征、心力衰竭加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。
今后对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制心室率。
（二）遗传因素———房颤发生发展的新机制新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。
文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ＡＮＰ、ＰＩＴＸ２、ＳＣＮ５Ａ等基因均与房颤的发生发展相关［３唱５］，但是具体机制尚待进一步阐明。
二、房颤的分类及分级（一）房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为５类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间＜４８ｈ，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间＞７ｄ）、持久性房颤（持续时间＞１年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。
除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。
与２００６版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
（二）ＥＨＲＡｓｃｏｒｅ唱房颤危险度分级———房颤中的“ＭＹＡＨ分级”新版指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。
CHA2DS2-VASc评分方法
CHA2DS2-V ASc评分方法
欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）提出了CHA2DS2-VASc[congestive heart failure, hypertension, age≥75y(doubled), diabetes mellitus, stroke(doubled)-vascular disease, age 65-74 and sex category(female)]评分系统。
CHA2DS2-VASc进一步拓展了CHADS2的功能，其作为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。
表1.CHA2DS2-V ASc评分方法
表2.房颤患者预防血栓的药物选择
其中，主要危险因素包括：既往有中风史或者短暂性脑缺血发作、血栓栓塞、年龄≥75岁；
临床相关的非主要危险因素包括：心力衰竭（尤其是中重度的收缩期左心室功能不全，即左心室射血分数≤40%）、高血压或者糖尿病、女性，65~74岁、血管病变（尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓粥样硬化斑块以及外周动脉疾病）。
2010年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南更新
Ｃ Ａ Ｄ２ Ａ Ｃ Ｈ ２ ＳＶ Ｓ 积分 ，其在 Ｃ Ａ Ｓ Ｈ Ｄ ２积分 的基 型 、左心房大小 、房颤病史 、合并心血管疾病 能 Ｉ～Ⅱ级 的房颤患者。
（ 收稿 日期 ：２ １ ０ ０ ） ０ ０— ９— １
在技术层面，根据居 民需求，要不断完善健康档案技术规 范和
信息标 准，增强健康档案管理的科学性和有效性。在健康档案
使用过程中，电子信息系统的建立是提高健康档案使用效率的 关键环节，传统的纸质档案很难 满足信息共享的需要，也不便 于管理，各地在健康档 案之初 即要考虑 到 电子 化和信 息化 问
・
３７ ・ ４６
建立健康档 案应该在服务过程 中随时建立 ，必须与医疗机
构 日常工作 有机结合 ，主要方 式包 括：门诊服务 、入 户服 务 （ 调查） 、疾病筛查、健 康体检 等。一些地 方动 员医务人 员到 居民家庭 “ 网式”建档 效果不好 ，一是 医疗机 构为 “ 撒 建档 而建档” ，容易走形式，编造档案 ；二是居 民不 了解 情况、没 有需求，不愿意配合建档 工作 ；三是入 户建档收集 的信息也受 限制 ，必要的检查项 目难 以完成。健康档案信息涉及很多个人 隐私 问题，必须坚持居民 自愿的原则 ，在建立过程 中应做好 宣
人员的培训，使基 层 医疗 卫生机构 全体人 员掌握健康档 案建
立、使用、管理 的基本技能和要求。卫生行政部门也要加强对 医疗机构建立健康档案工作 的督导检查 ，保证健康档案质量。 总之 ，健康档案是卫生改革的一项基础性工作 ，在建立健 康档案过程 中，应及时总结经验，实事求是，不断完善。要充 分利用信息化手 段，真 正发挥健 康档案在 规 范管理、提 高效 率 、促进健康水平改善等方面的重要作用。
CHADSVASc评分方法
CHADS-VASc评分方法22
欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）提出了CHADS-V ASc[congestive heart failure, hypertension, age≥
2275y(doubled), diabetes mellitus, stroke(doubled)-vascular disease, age 65-74 and sex category(female)]评分系统。
CHADS-V ASc进一步拓展
22了CHADS的功能，其作为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方2法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。
CHADS-V ASc评分方法表1.2危险因分
1左心功能不充血性心力衰1高血压2 ≥75岁年龄1 糖尿病
2 /TIA/中风血栓史
1 血管病变
1 7465年龄～岁1 性别（女性）9
总分值
表2.房颤患者预防血栓的药物选择
危险因素CHADS-V ASc
推荐药物22≥2口服抗凝药物，如华个主要危险因素或1个临床相
关的非主≥2法林
要危险因素华法林或阿司匹林个临床相关的非主1
1优先考，325mg/d 要危险因素75虑华法阿司匹无危险因07325mg/或不处理先考虑不处理
其中，主要危险因素包括：既往有中风史或者短暂性脑缺血发作、血栓栓塞、年龄≥75岁；（尤其是中重度的收缩期心力衰竭临床相关的非主要危险因素包括：、高血压或者糖尿病、）左心室功能不全，即左心室射血分数≤40%岁、血管病变（尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓粥样女性，65~74 硬化斑块以及外周动脉疾病）．。
心房颤动患者联用抗血小板及抗凝药物的治疗选择
心房颤动患者联用抗血小板及抗凝药物的治疗选择心房颤动（房颤）患病率随年龄增加而升高，合并心脑血管疾病风险亦明显增加，年龄≥80岁的人群中患病率超过8％。
中度以上栓塞风险房颤患者需要长期口服抗凝剂治疗，而合并心脑血管疾病患者常需抗血小板治疗，特别是经皮冠脉介入治疗（percutaneous corona ry intervention, PCI）术后，增加了抗凝、抗栓治疗的复杂性。
2010年欧洲心脏病学会（E SC）房颤指南、2012美国胸科医师学会（ACCP）指南对房颤合并冠心病及行PCI术患者如何选择抗血小板及抗凝治疗有具体描述，2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南有部分涉及，但2013年ACCF/AHA/HRS房颤指南汇编未对此进行阐述。
2010年ESC指南根据房颤患者出血及栓塞风险评估，对合并冠心病、心肌梗死及PCI等不同临床情况进行了较为详细说明：1.心房颤动患者合并急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome, ACS）和（或）经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）：目前ACS和（或）PCI指南推荐ACS 或支架植入后联用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，金属裸支架应用4周，药物洗脱支架应用6至12个月。
未应用维生素K拮抗剂治疗心房颤动的ACS患者死亡率及心脏不良事件增加，应用和未应用维生素K拮抗剂患者间出血事件发生率无显著差异。
三联抗血小板治疗（维生素K拮抗剂、阿司匹林和氯吡格雷）30天时主要出血事件发生率为2.6-4.6％，但12个月时增加到7.4-10.3％。
因而，短期应用三联抗血小板制剂（如4周）出血风险较低，其风险/收益比可以接受。
ESC工作组出版的一份关于血栓形成的系统文献回顾及专家共识文件，得到了欧洲心律协会（EHRA）和欧洲经皮冠脉介入治疗协会（EAPCI）批准。
建议避免应用药物洗脱支架，中至重度血栓栓塞风险的房颤患者短期选择三联抗血小板，其后更长时间的治疗选择维生素K拮抗剂和一种抗血小板药物（氯吡格雷或阿司匹林）。
欧洲心脏学会(ESC)心房颤动处理指南(全文版)
欧洲心脏学会（ESC）心房颤动处理指南（全文版）1 对心房颤动患者临床症状的评估首先，根据房颤发生情况和持续的时间，房颤被分为：初发性、阵发性、持续性、长期持续性（>1年）和永久性五种类型。
为了便于对房颤患者的随访，指南认为应该对房颤相关临床症状的严重程度进行定量评估。
因此，此次指南首次提出了依据EHRA评分表对患者的临床症状进行评估。
房颤是患者常见的临床表现，易导致严重的后果，影响房颤患者的主要后果见下表。
因此，指南强调房颤的预防是房颤治疗的主要目的之一。
2 抗血栓治疗房颤是中风和血栓形成的主要原因。
房颤患者发生中风后，致死、致残和再次中风的风险明显高于其他原因导致的中风。
但是，房颤患者中风的风险并不一致，因此对房颤患者的处理包括对中风风险的评估以及采用相应的抗血栓治疗方法。
为此，在以往的指南中采用CHADS2评分。
但是，在此次新的指南中，由于此评估方法较差的预测价值，“低危”、“中危”和“高危”的应用被放弃。
一个新的更详细的中风危险的分析方法被采用，新的指南推荐根据新的评估方法，确定中风危险因素存在的情况，并决定是否进行抗血栓治疗。
在新的指南中，对于非瓣膜病变的房颤患者，中风和血栓形成的危险因素分为：“主要”危险因素和“临床有关的非主要”危险因素。
前者指：中风史、TIA或高龄（≥75岁）；后者包括：心力衰竭或中、重度左心室收缩功能不全（即LVEF≤40％）、高血压、糖尿病、女性、年龄65～74岁和血管病变（心肌梗死史、周围动脉病变和主动脉斑块）。
根据以往的CHADS2评分方法，最大的分值是6分，而新的评分方法是CHA2DS2-VASc，最大分值是9分。
CHA2DS2-VASc的具体评分方法见下。
CHA2DS2-VASc的评分方法根据CHA2DS2-VASc的评分方法，新的指南建议预防血栓药物的选择如下。
房颤患者预防血栓的药物选择注：QAC：口服抗凝药物，如维生素K拮抗剂（VKA），INR控制在2～3。
浅谈房颤的药物治疗
１房颤的治疗原则
１．１药物治疗
１．１．１抗心律失常药物（ＡＤＤ）常用的复律药物有 普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、氟卡尼、 维纳卡兰等。２０１０年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）心房 纤颤治疗指南指出，急性房颤者（＜４８ｈ）如果没有 严重的器质性心脏病，可选择静脉推注氟卡尼或 普罗帕酮转复房颤；有器质性心脏病的新发房颤 者可选择胺碘酮；没有明显器质性心脏病的新发 房颤患者，可考虑单次口服大剂量的氟卡尼或普 罗帕酮；新近发生伴结构性心脏病，但不伴心衰和 低血压、电解质和ＱＴＣ正常者，可静推伊布利特。 ２０１０年ＥＳＣ房颤指南推荐转复房颤的新药一维 纳卡兰，研究表明它迅速转复新发房颤优于胺碘
［文章编号】１００１－－８１４Ｘ（２０１４）０２—６８７—－０２
文中，总有效率是９２．２％，有效改善了患者的哮喘 症状，增强了患者的肺部功能，不仅应用方便，且 切依从性好，疗效安全可靠，值得在临床上推广应
用。
３
讨论
本研究采用舒利迭治疗５０例支气管哮喘患 者，结果表明不良反应发生率低，因此，舒利迭用 于支气管哮喘的治疗具有疗效好、安全性高的优 点，值得在医药领域大范围推广。 ［参考 文 献］
万方数据
・６８８・
工企医刊
２０１４焦
此要继续正规抗凝４周。
２房颤的抗凝治疗
２．１华法林 华法林是一种口服维生素Ｋ拮抗剂，它在房 颤患者卒中一级与二级预防中作用确切。对于 ＣＨＡＤＳ ２一ＶＡＳＣ评分在２分以上而没有明显出 血危险的患者，均应给予标准强度的华法林。荟 萃分析表明，华法林治疗可使房颤患者发生卒中 的相对危险降低６４％，每年发生卒中的绝对危险 降低２．７％。但华法林在抗凝时需要常规监测凝 血指标，使用仍有一定的局限性，抗凝强度受很多 药物、食物影响，易发生出血，治疗窗窄，并且个体 差异大，需剂量调整和监测ＩＮＲ。 ２．２房颤的上游治疗 所谓上游治疗即为“非抗心律失常药物的抗 心律失常作用”，是房颤治疗的新策略。其本质为 房颤的一、二级预防。通过治疗可引发房颤的高 危疾病，从而预防新发房颤，延缓病情进展。治疗 的药物包括ＡＣＥＩ、他汀类、ＡＲＢ类药物等。 ２．２．１ ＡＣＥＩ／ＡＲＢ与房颤多项研究表明，ＡＣＥＩ及
ESC 2023：全文版房颤管理指南
ESC 2023：全文版房颤管理指南前言欧洲心脏病学会（ESC）很高兴发布2023年的全文版房颤管理指南。
本指南旨在为医疗专业人员提供关于房颤诊断、治疗和管理的最新的科学依据和临床实践建议。
指南依据最新的研究证据，对房颤的病理生理学、临床表现、诊断方法、药物治疗、电生理评估和干预以及患者教育等方面进行了全面阐述。
1. 房颤的流行病学与病理生理学1.1 流行病学房颤是临床上最常见的持续性心律失常之一，随着年龄的增长，其发病率不断上升。
据估计，房颤影响着全球约1%的人口。
房颤患者发生卒中和心力衰竭的风险较高，给社会医疗资源带来了沉重的负担。
1.2 病理生理学房颤的发生涉及多种因素，包括心脏结构异常、电解质紊乱、慢性疾病以及遗传因素等。
房颤时，心房无效收缩导致心房内血液瘀滞，形成血栓，增加了卒中的风险。
2. 房颤的临床表现与评估2.1 临床表现房颤的临床表现多样，包括心悸、气促、疲劳和胸痛等。
部分患者可无症状，称为“沉默性房颤”。
2.2 评估房颤的评估应包括详细的病史采集、体格检查、心电图（ECG）、心率和心律监测以及超声心动图等。
对于持续性和永久性房颤患者，还应考虑进行心脏磁共振成像等更高级别的检查。
3. 房颤的诊断3.1 实验室检查实验室检查应包括血液检查（如全血细胞计数、甲状腺功能测试）、尿液分析、肝功能和肾功能等。
3.2 非侵入性诊断方法心电图（ECG）、 Holter监测、事件记录器和心脏超声心动图是诊断房颤的主要非侵入性方法。
3.3 侵入性诊断方法对于难治性房颤患者，侵入性电生理研究可提供重要的诊断信息。
4. 房颤的治疗4.1 药物治疗药物治疗是房颤管理的重要组成部分，包括率控制药物（如β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）和节律控制药物（如氨碘苯和普罗帕酮）。
4.2 电生理干预包括电复律和射频消融。
电复律适用于症状性房颤患者的紧急治疗，而射频消融则适用于长期治疗。
4.3 抗凝治疗房颤患者卒中的预防是治疗的重要目标。
CHADSVASc评分方法
CHA2DS2-VASc评分方法
欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）提出了CHA2DS2-VASc[congestive heart failure, hypertension, age≥75y(doubled), diabetes mellitus, stroke(doubled)-vascular disease, age 65-74 and sex category(female)]评分系统。
CHA2DS2-VASc进一步拓展了CHADS2的功能，其作为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。
表1.CHA2DS2-VASc评分方法
表2.房颤患者预防血栓的药物选择
其中，主要危险因素包括：既往有中风史或者短暂性脑缺血发作、血栓栓塞、年龄≥75岁；
临床相关的非主要危险因素包括：心力衰竭（尤其是中重度的收缩期左心室功能不全，即左心室射血分数≤40%）、高血压或者糖尿病、女性，65~74岁、血管病变（尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓粥样硬化斑块以及外周动脉疾病）。
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2010年版欧洲心脏学会（ESC）房颤治疗指南的解读冯海波赵鸿继2001和2006年先后发布《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》后，时隔4年，欧洲心脏病学会（ESC）在2010年9月于瑞典召开的欧洲心脏病学大会上发布了最新的《心房颤动治疗指南》（以下简称新指南），并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。
新指南主要基于2006年以来的临床实践及相关的循证医学证据，在2006版指南的基础上进行了较为全面的更新。
一、流行病学心房纤颤（Atrail Fibrillation，AF）是最常见的心律失常，在人群中的发生率约1~2%。
在今后的50年内，这一数字仍将持续升高。
随着年龄的增长，房颤的患病率持续增加，40 ~50岁的人群中，房颤发生率＜0.5%；80岁以上者可上升至5~15%。
男性多于女性。
房颤可导致严重的心脑血管事件，每5例卒中患者中，即有1例基于房颤；房颤导致的卒中往往更为严重。
房颤可使病死率升高2倍。
并使患者的住院率升高，生活质量下降，心室功能受损。
伴随着房颤基础疾病的进展，大多数病人最终发展为持续性或永久性房颤。
二、新的房颤分型标准新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。
（1）首次诊断的房颤（first diagnosed AF）：第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。
（2）阵发性房颤（paroxymal AF）：房颤持续小于48小时，可自行终止。
虽然房颤发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间点，有重要的临床意义。
超过48小时，房颤自行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。
（3）持续性房颤（persistent AF）：房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转复或者直接电转复）。
（4）长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。
长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
（5）永久性房颤（permanent AF）：是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。
静寂性房颤（Silent AF，或无症状性房颤）：是分类外较为特殊的一种情况，患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状，可以是上述五种类型中的任何一种。
三、更为细致、量化的评估体系1． EHRA症状分级房颤的紧急处理集中在减轻症状及相关临床危险因素的评估。
对于房颤的症状学评估，新指南推荐采用EHRA症状学分级，从形式上看，该分级与NYHA心功能分级有异曲同工之概。
表1：欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）房颤相关症状分级EHRAⅠ无任何症状；EHRAⅡ症状轻微，日常活动不受影响；EHRA Ⅲ症状严重，日常活动受到影响；EHRAⅣ致残性症状，无法从事日常活动。
EHRA分级中所指的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状应消失或减轻。
EHRA分级是选择治疗策略的重要依据，推荐用EHRA分级评价房颤相关症状的严重程度。
2. 卒中和血栓栓塞的危险分层在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南推荐采用新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表)，该系统在其原型CHADS2积分的基础上，将年龄≥75岁由1分改为2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。
并将较为简单的低-中-高度危险分层方式改为积分制，从而有利于更精确地对卒中危险进行评价。
CHA2DS2VASc评分系统中，有两项主要危险因素（记2分），分别为：卒中/TIA/血栓栓塞史，年龄≥75岁；另有6项临床相关的次要危险因素（记1分），包括：心衰/中重度左室功能障碍（LVEF≤40%），高血压病，糖尿病，女性，年龄65-74岁。
随着CHA2DS2VASc评分的增加，卒中风险明显增加。
表2：2010年ESC指南推荐的CHA2DS2VASc评分标准危险因素积分慢性心衰/ 左室功能障碍（C） 1高血压（H） 1年龄≥75岁（A） 2糖尿病（D） 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2血管疾病（V） 1年龄65~74岁（A） 1性别（女性）（Sc） 1最高积分9缩写字母临床特点积分H 高血压 1A 肝肾功能异常（各1分）1或2 S 卒中 1B 出血 2L INR值波动 1E 老年（如年龄＞65岁） 1D 药物或嗜酒（各1分）1或2最高积分9指南同时指出，华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。
近期发表的临床对照试验表明仅60%～65%的时间内INR控制在2～3，在我国则可能更低。
若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。
队列研究显示INR在1.5～2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。
需要指出的是，由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。
四、药物治疗1. 药物复律治疗新指南仍然强调了药物复律作为一线治疗的重要作用。
指南推荐以下药物作为复律的首选药物：氟卡尼（Flecainide，2mg/kg，大于10分钟静推），普罗帕酮（propafenone，2mg/k g，10分～20分静推），伊布利特（ibutilide，1mg，大于10分钟静推）、胺碘酮（amio darone）、决奈达龙（Vernakalant）、索他洛尔（sotalol）（I类适应证）。
对于急性期复律治疗得具体选择为：1、无器质性心脏病者，首选氟卡尼和普罗帕酮（I，A）；2、如果有器质性心脏病，首选胺碘酮（I，A）；3、对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（IIa，B）；4、有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（IIa，A）。
胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（II，A），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌症，如充血性心衰等（I，A/C）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（I，A）。
另外指南中强调：决奈达龙是唯一减少再住院率的药物（IIa，B）。
2. 控制心室率策略的嬗变2006年的指南中，建议采取严格的心率控制策略，要求静息时心率控制在60～80次/分，中等体力活动时心率90～115次/分。
新指南建议，对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的。
药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率；另外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。
3. 溯流治疗的预防作用ACE-I/ARB，醛固酮受体拮抗剂，他汀类药物作为房颤药物治疗的“溯流”治疗（upstream），预防和延缓高血压病、心衰、炎症相关的心肌的重塑，减少房颤的发生。
五、消融治疗导管消融在房颤治疗中的地位有所提高，但由于治疗成功率相对较低的缺陷，仍未能获得一线治疗的地位。
对于经过合理药物治疗，仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。
对无症状房颤，导管消融是否获益，还需要进一步评估。
对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑消融（I，B）；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融（IIa，A）；药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可以考虑行导管消融（IIa，B）；对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时，可以考虑导管消融（IIb，B）；新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效，可在AAD治疗前直接行导管消融（IIb，B）；有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（IIb， C）。
新指南肯定了外科治疗的作用，与导管消融相比，外科手术可以达到更完全的隔离效果，对左心耳的处理也更为简便。
经典的“迷宫”（maze）手术对于合并瓣膜病的房颤转复率可达75~95%。
目前更多采用的是用其他能量形式替代最初的“切与缝（cut-and-sew）”技术，用于瓣膜性心脏病合并永久性房颤的手术治疗时，可获得良好的转复效果。
继2010年欧洲心脏病学会(ESC)率先更新房颤指南(欧版)后仅几个月，ACCF/AHA/HRS也联合发布了2011房颤指南(美版)，对于今后房颤患者的临床治疗给出了最新的推荐意见。
笔者将通过对欧美两个版本指南的解读和比较，重点在以下几方面简要阐述二者的异同之处。
1、关于房颤患者心率的控制欧洲版指南中将房颤患者的心率控制措施分两部分阐述：房颤急性期处理和之后的长期控制。
在急性期，患者的心室率需要控制在80~100次/分。
为了达到这个目标，病情比较稳定的病人可以口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道拮抗剂，而对于病情严重的患者，则需要静脉应用维拉帕米或者美托洛尔来延缓房室结的传导。
如果病人出现严重的左室功能减低，则可以应用胺碘酮来控制心率。
此外，欧洲版指南还突出了对房颤患者的心室率采取长期的控制措施的必要性，即可以通过增加心室充盈时间和避免快速性心律失常来缓解症状，改善血流动力学情况。
在心室率控制的强度方面，2010版的欧洲房颤指南对2006版房颤指南建议的严格的心率控制措施(静息状态下心率60~80次/分，中等运动轻度下90~115次/分)提出了质疑。
因为根据RACE II试验结果显示：相比于严格的心率控制措施，如果对房颤患者的心率控制标准适度放松，其症状、不良反应事件以及生活质量并不会产生很大的影响，反而会降低患者的住院率。
但是，究竟将房颤患者的心室率控制在怎样的范围内才能最大限度地降低患病率和死亡率、改善生活质量，2010版欧洲指南并没有给出明确的答案。
在控制房颤患者心率方面，2011美国版指南主要进行了两组治疗方式的对比，即严格的心率控制措施和宽松的心率控制措施疗效的对比、心率控制和心律控制疗效的对比。
同样，2010版美国指南也参考了RACE II的试验结果，认为严格的心率控制标准(静息状态下心率小于80次/分，中等运动轻度下心率小于110次/分)相比于宽松的心率控制标准(静息状态下心率小于110次/分)在降低死亡率、预防血栓形成、缓解症状等方面并没有表现出明显的优势。
不过，美国版指南中强调，由于试验样本数量的限制，并不能就此下结论说哪种治疗方式疗效更好。