食管癌

同步放化疗 支持
支持
国内以鳞癌为主，多为中晚期，目前没有标准的方案，但术后治疗较 积极期待更多的随机临床试验出炉.
提 纲
• 一、食管癌诊治概况
• 二、食管癌的综合治疗
• 三、总结及展望
食管癌治疗发展史
新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗 等综合治疗的研究，疗效进一步提高。 顺铂与氟尿嘧啶等联合应用， 临床疗效明显提高。 化疗只用于晚期食管癌，多数 采用单药治疗，疗效不理想。 1877年Czerny首次报道食管癌手 术获得成功，1940年，吴英凯教 授在我国开创外科治疗食管癌先 河。 综合治疗模式 20世纪90年代 顺铂 20世纪80年代 单药化疗 20世纪70年代 外科手术 19世纪70年代
推荐级 别
术前化疗* 辅 助 性 化 放 疗 术前化放疗
顺铂+5-Fu+表柔比星 顺铂+5-Fu/卡培他滨 顺铂+伊立替康/多西他赛 顺铂/卡铂+紫杉醇 多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨 奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨
1类推荐 2A类推荐
新辅助化疗
新辅助化放疗 2B类推荐
术后化疗 术后化放疗*
顺铂+5-Fu+表柔比星
完全性切除T2-3N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。
对于完全性切除的T1-2N1M0患者，术后行辅助放
疗可能提高5年生存率。
对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。
对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
临床常用联合化疗方案的组成和用法
方案 DDP+5-Fu 方案 药物 剂量mg/(m2)及途径 时间(天)及周期
近端或中段 食管腺癌 远端食管 腺癌，GEJ
R1 切除 R2 切除
以5-FU为基础的放疗+化 疗或挽救治疗
标注说明
a. 对于部分T2N0M0的食管腺癌患者，可以进行观察，若复发高风 险者，可以考虑以5-FU为主的化疗或联合局部放疗，此类治疗可能降 低复发。 b. 对于T3N0M0的食管腺癌患者建议术后行以5-FU为主的化疗或联 合局部放疗，降低复发风险。 c. 对于食管鳞癌的患者，建议观察。目前的证据显示能降低复发风 险，有一定的 生存优势。 d. 对于远端食管腺癌，目前划分为胃-食管交界处腺癌（GEJ），参 照胃癌的治疗。 e. R1切除的患者，考虑为股息切除术后，联合放化疗降低复发转移 的风险。 f. R2切除的患者，则进行挽救治疗。化疗以铂类为基础的化疗方案 （铂类+5-FU/紫杉类/喜树碱类），根据REAL2试验表明在胃癌及胃 食管结合部癌中，L-OHP效果不亚于顺铂，Xeloda效果不亚于5-FU 。 紫杉类、喜树碱类药物和一些分子靶向药物正在探索应用中。
术后辅助治疗的共识与差异
鳞癌 治疗选择
国内指南 NCCN
中西方食管癌治疗分歧主要 集中在鳞癌上： 1.国外以腺癌为主
术后辅助化疗 术后放疗 序贯放化疗
高危因素者推荐 推荐 建议
不支持 不建议 不建议
国内>90%为鳞癌
2.国外临床试验基于腺 癌或胃食管癌结合部癌
3.NCCN指南不完全适用
于中国食管癌的临床实践
临床常用联合化疗方案的组成和用法
食管腺癌常用的方案
方案 药物 EPI ECF方案 DDP 5-Fu 剂量mg/(m2)及途径 60 mg 60-75mg IV IV 时间(天)及周期 1 1 1-4 q21d q21d q21d
500-600mg IV
Ⅲ期治疗原则及方案
对于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0： 手术为主的综合治疗； 对于Ⅲb和Ⅲc：术前辅助治疗后再手术；
辅助化放疗
姑 息 性 化 放 疗
转移或局部 进展肿瘤的 化疗
曲妥珠单抗 顺铂+伊立替康 奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨 伊立替康+5-Fu/卡培他滨 紫杉醇为主的方案
晚期复发转移食 管癌 2B类推荐
长春瑞滨+顺铂/奈达铂/奥沙利铂 吉西他滨+顺铂/奈达铂/奥沙利铂 卡培他滨+奥沙利铂/奈达铂/顺铂 顺铂+5-Fu生化修饰方案 洛铂+5-Fu/CF
放射剂量：临床靶区(CTV)剂量40Gy(36-46Gy)。放化疗后4~5周左右手术。 对于术前放化疗，DDP+5-FU/CAP被推荐为2A类证据。 其他方案均为2B类证据。
新辅助治疗需慎重
改善局部晚期食管癌预后，关键在于提高R0切 除率，尤其是pCR率与控制围手术期死亡率， 新辅助放化疗的人群应该选择有淋巴结转移和 局部分期较晚的ⅡB和Ⅲ期患者 新辅助治疗有可能错过切除局部病灶的最佳时 机，尤其是治疗失败后造成转移范围扩大。 治疗前多学科会诊，制定治疗方案；治疗中及 时评估，及时采取干预措施，进行多学科会商 调整治疗方案，努力使患者最大受益。
NDP+FT207/5-Fu+CF

建议化疗2周期后，进行疗效评估，对于适合 手术的患者间歇2-4周，即可行手术治疗。
临床常用联合化疗方案的组成和用法
方案 NDP +Tegafur 方案 药物 NDP Tegafur 5-Fu 剂量mg/(m2)及途径 15-20mg IV 500-600mg 或 药物 NDP或DDP CF 5-Fu 750mg IV 剂量mg/(m2)及途径 15-20mg IV 70mg 350mg IV IV 1-5 q21d 时间(天)及周期 1-5 q21d 1-5 1-5 q21d q21d IV 时间(天)及周期 1-5 q21d 1-5 q21d
DDP
5-Fu 药物 DDP
80-100mg
750-1000mg 15-20mg 70-140mg 350-400mg
IV
IV IV IV IV
1
1-5 1-5 1-5 1-5
q21d
q21d q21d q21d q21d
剂量mg/(m2)及途径
时间(天)及周期
DDP+5Fu/CF 方案
CF 5-Fu
食管癌中西方诊治差异
——治疗方案的差异
国内食管癌患者
★
营养状况差
★ 确诊时多为中晚期
★ 毒性反应耐受性差
｝
治疗剂量 1. 化疗用药量偏低 ，实 际应用≤国外低限水平 2.分割药物降低副反应 3.同步放化因毒性反应重 ，文献报道较少，相对 序贯放化疗或交替放化 疗应用较多
亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世
1类推荐
辅助化疗
顺铂+5-Fu、顺铂+5-Fu+CF 顺铂+紫杉醇/多西他赛 顺铂+5-Fu 顺铂+5-Fu、顺铂+5-Fu+CF 顺铂+紫杉醇/伊立替康 奈达铂+5-Fu/替加氟/卡培他滨/伊 立替康 一线方 案
5-Fu/卡培他滨 顺铂+5-Fu+多西他赛 顺铂+5-Fu+表柔比星
1类推荐 1类推荐 2A类推荐
建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂 方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术 相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。
1、术前新辅助化疗
新辅助化疗原则
新辅助 化 疗
作用 降低肿瘤级别 缩小原发肿瘤体积 控制和消除微小转移灶

目的 对化疗药物体内敏感性的评价 提高手术切除率 提高术后长期生存率
NDP(或DDP) +CF/5-FU方 案
临床常用联合化疗方案的组成和用法
方案 药物 PTX PTX DDP 方案 药物 CPT-11 DDP或 NDP 剂量mg/(m2)及途径 150-160mg IV 或 70-80mg 25mg 60-65mg IV IV IV 1,8 3-5 1,8,15,22 q21d q21d q42d 时间(天)及周期 1 q21d
超过T2及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患 者可考虑行术前新辅助化疗
术前新辅助化疗
目前标准方案
新一代化疗药物
DDP/5-Fu为基础 的术前联合化疗方 案：有效率40%58%，病理完全缓 解(pCR)率为2.5%5.0%
紫杉醇PTX 伊立替康CPT-11 奈达铂NDP等
目前常用化疗方案
DDP+5-Fu/（CF） PTX/ CPT-11+ DDP
DDP+PTX
剂量mg/(m2)及途径
时间(天)及周期
IP方案
25-30mg
IV
1,8,15,22
q42d
2、新辅助同期化放疗
人群
优势
方案
有淋巴结转移和局部 分期较晚的ⅡB和Ⅲ期 患者
可提高1年生存率， 有利于降低术后局 部复发率，不增加 手术并发症发生率
DDP+5-FU/CAP PTX+CBP/DDP OXA+5-FU/CAP CPT-11+DDP TXT/PTX+5-FU/CAP
食管癌综合治疗及合理用药
（一）
提 纲
• 一、食管癌诊治概况
• 二、食管癌的综合治疗
• 三、总结及展望
提 纲
• 一、食管癌诊治概况
• 二、食管癌的综合治疗
• 三、总结及展望
食管癌概况
早期诊断困难，5年生存 率在10%-25%[1] 。世界范 围内食管癌发病率和死亡 率分居第九、第八位；中 国分居第五、第四位。
中国食 管癌指 南
顺铂、奈达铂一线药 物 奥沙利铂、洛铂二线 药物
食管癌中西方诊治差异
——治疗方案的差异
西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验 较多，以氟尿嘧啶类为基础化疗，倾向手术 ，检测Her-2等; 中国食管鳞癌居多，倾向放化疗联合的保留 食管的治疗，以铂类为基础化疗，局部晚期 食管癌建议放化疗联合 ; 国外的研究结果不能完全适用于中国的食管 鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果， 应该有条件和有选择地借鉴国外经验。
男性发病率高 于女性，东欧 国家男女发病 率比为7:1[2]。
流行病学特征
组织学类型也存在显著 差异。美国和西欧人群 以腺癌为主，占70%[3]； 中国以鳞癌居多，占 90%以上[4] 。
中国高发区的发病率 比非洲西部低发区高 出20倍[2]。
1.Verschuur EM, Siersema PD. Diagnostics and treatment of esophageal cancers. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Sep;117(9):427-431 2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-108 3. 2013年NCCN食管癌诊疗指南 4. 中国食管癌规范化诊疗指南2013
我国食管癌高发区发病率及死亡率
WHO统计资料显示， 2008年全世界67.5亿人口中新发食管癌病例48.2万例，发病 率为7.0/10万；死亡40.7万例，死亡率5.8/10万。 我国食管癌发病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁 县和涉县、山西阳城等，此外四川盐亭、山东肥城、江苏淮安等地区发病率也较高。
3. 我国术后辅助化疗建议
T1,N0 淋巴结 阴性 腺癌
T2,N0
T3-4,N0 T1-2,N0 T3-4,N0
食 管 癌 术 后
R0 切 除 淋巴结 阳性
鳞癌
鳞癌
观察 观察或以5-FU为基础的 放疗/化疗a 以5-FU为基础的放疗/ 化疗b 观察 观察或以铂类/5-FU类 为基础的放疗/化疗c
观察或以5-FU为基础的 放疗/化疗d 观察或以5-FU为基础的 放疗+化疗e 以5-FU为基础的放疗+化 疗f
我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性[5]。
5. 中国部分市县1998~2002年食管癌发病与死亡。中国肿瘤 2007;16(3):142-146
来自百度文库
食管腺癌和鳞癌的差异
腺癌 流行情况 多见于食管癌非高发区， 如西欧国家 多见于食管远端及胃食管 连接处 肥胖、高BMI、胃食管返 流、Barrett食管、贲门失 弛缓症、酗酒， 鳞癌 多见于食管癌高发区，如 亚洲、南非、东非、法国 北部等 多见于食管中上三分之一 段 社会经济地位低下，营养 状况差，食物被亚硝胺等 污染，缺乏维生素、微量 元素等，吸烟，喜食刺激 性食物 相对术后长期预后差
规范化诊治流程
TNM分期治疗策略
第7版 食管癌TNM分期示意图
Ⅰ期治疗原则及方案
首选手术治疗。
心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。
完全性切除，术后不行辅助放疗或化疗。
内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下
癌应行标准食管癌切除术。
II期治疗原则及方案
首选手术治疗。 如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。
发生部位 危险因素
术后预后
R0切除后长期预后较好
放化疗敏感性
Her-2/neu表达
敏感性稍欠
过表达比例较高，约15% 左右
相对敏感
过表达比例低，约1%-5%
食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。
中外食管癌指南对比
NCCN食管癌指南 中国食管癌规范化诊疗指南
治疗类别
方案
证据类型
治疗类别
方案
顺铂+5-Fu/四氢叶酸钙（CF) 顺铂+紫杉醇/伊立替康 奈达铂+替加氟/5-Fu/CF 顺铂+5-Fu/卡培他滨
二线方 案
注：* 只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患者。 NCCN指南中还列出根治性化放疗，推荐方案有： 顺铂+5-Fu（1类推荐）、顺铂+伊立替康、顺铂+紫杉醇/多西他赛、多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨、奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨。
中外食管癌指南差异
NCCN 食管癌 指南
顺铂Ⅰ类证据 奥沙利铂、卡铂ⅡB类 证据