《污水排入城镇排水管网许可申请表》2015.2印发版
城镇污水排入排水管网许可申请报告表[样本]
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附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况申请单位××××××公司单位地址×××市×××街（路）××号邮编××××营业执照注册号××××组织机构代码××××法定代表人××××电话××××手机××××联系人××××电话××××手机××××排水户××××××公司排水户业务类型医疗用水排水户地址×××市×××街（路）××号用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量32.4632.46 025.090.8 24.29预处理方式（□中打“√”）□自行处理预处理工艺化粪池+生化+消毒处理工艺□委托处理排水户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面积(m2) 6600住宅面积(m2) 400商业面积(m2) 无办公面积(m2) 500餐饮面积(m2) 200主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水出水化粪池调节池水解池接触氧化池消毒池诊疗室化验室病房透析室食堂宿舍自来水废水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池二、排水管网情况排水口编号 连接管排水口 管径（mm ）排水量 （m 3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1 DN30025.09××街（路）无排水管网平面示意图（可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）机房区食堂 宿舍污水处理站隔油池化粪池入市政管网排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）1COD ≤120 氨氮≤25 PH值6~9 SS ＜400粪大肠菌群数＜500（MPN/L）备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
污水排入排水管网许可证核发、变更、注销申请表
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
附件2申请编号: 申请时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章） XXXXXX 公司 排水户 XXXXXX 公司填表日期XXXX 年XX 月XX 日申请类别：首次申请〔“〕变更申请〔〕延期申请〔〕受理编号: 受理时间:填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况” 的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6 “排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
、基本情况、排水管网情况注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。
城镇污水排入排水管网许可申请表(填写模板)
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
排水户名称（章）（必填）
排水项目名称排水户建设项目名称（必填）
填表日期（必填）
申请类别：首次申请[ ] 变更申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：
排水接管工程验收单。
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕一、基本情况申请单位××××××公司 单位地址 ×××市×××街（路）××号 邮 编 ×××× 营业执照注册号 ×××× 组织机构代码×××× 法定代表人 ×××× 电 话 ×××× 手 机×××× 联系人 ×××× 电 话 ×××× 手 机 ××××排水户 ××××××公司 排水户业务类型医疗用水 排水户地址×××市×××街（路）××号 用水量（m 3/日） 排水量（m 3/日）总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中生产(含餐饮)污水量其中 生活污水量 32.46 32.46 0 25.09 0.8 24.29预处理方式 （□中打“√”）□自行处理 预处理 工艺 化粪池+生化+消毒处理工艺 □委托处理排水户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面积(m2) 6600住宅面积(m2) 400商业面积(m2) 无办公面积(m2) 500餐饮面积(m2) 200 主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池化粪调节水解接触氧化消毒诊疗室化自来废水二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1 DN30025.09××街（路）无排水管网平面示意图（可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）1COD ≤120氨氮≤25PH值6~9SS ＜400粪大肠菌群数＜500（MPN/L）门诊病房楼机房区食堂宿舍污水隔油池化粪池入市备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
城镇污水排入排水管网许可(格式用表)
法定代表人（负责人）身份证明同志，在我单位任职务，系我单位法定代表人（负责人），特此证明。
单位名称：（盖章）年月日附：该代表人住址：联系电话：注：如申请人已提供组织机构代码证或营业执照，则无须提供以上法定代表人身份证明授权委托书（单位用）委托单位：法定代表人（负责人）：，职务：受委托人：，身份证号码：工作单位：，职务：受委托人：，身份证号码：工作单位：，职务：现委托上述受委托人作为本单位事宜的委托代理人。
委托权限为：1.代为接受贵局依法告知的权利；2.代为提交、更正、补正、补充、确认相关材料；3.代为行使或放弃行政审批（服务）审查中陈述、申辩、听证等权利；4.代为签收法律文书；5.委托期限为：1.自贵局开始接受本单位上述事宜起至处理终结。
2.委托单位：（盖章）法定代表人（负责人）：（签名或盖章）年月日注：此格式为单位法定代表人授权委托书申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
城镇污水排入排水管网许可申请表范本
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。
城镇污水排入排水管网许可申请表(填写模板)
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
排水户名称（章）（必填）
排水项目名称排水户建设项目名称（必填）
填表日期（必填）
申请类别：首次申请[ ] 变更申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：
排水接管工程验收单。
城镇污水排入排水管网许可证(2015版)
附件1
城镇污水排入排水管网许可证
：
根据《城镇排水与污水处理条例》（中华人民共和国国务院令第641号）以及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第21号）的规定，经审查，准予在许可范围内（详见副本）向城镇排水设施排放污水。
特此发证。
有效期：自年月日
至年月日
许可证编号：字第号
发证单位（章）
年月日中华人民共和国住房和城乡建设部监制
城镇污水排入排水管网许可证（副本）
持证说明
1、《城镇污水排入排水管网许可证》是排水户向城镇排水设施排放污水许可的凭证。
2、此证书只限本排水户使用，不得伪造、涂改、出借和转让。
3、排水户应当按照“许可内容”（包括排水口数量和位置、排水量、排放的主要污染物种类和浓度等）排放污水。
排水户的“许可内容”发生变化的，排水户应当向所在地城镇排水主管部门重新申领《城镇污水排入排水管网许可证》。
4、排水户名称、法定代表人等变化的，应当在工商登记变更后30日内到原发证机关办理变更。
5、排水户应当在有效期届满30日前，向发证机关提出延续申请。
逾期未申请延续的，《城镇污水排入排水管网许可证》有效期满后自动失效。
城镇污水排入排水管网许可申请表3(完整资料)
城镇污水排入排水管网许可申请表3(完整资料）(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）申请编号:受理编号：申请时间: 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份,申请人一份,归档一份.2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印，字迹工整,不得涂改,申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况"、“三、排水水质情况”的内容由排水户(申请单位)真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间"等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请,请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请,请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请"后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
６、“排水管网情况"需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项.7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
８、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4型纸.9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况(参照污水排入城镇下水道质标准的项目)注:1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况.2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况混凝土浇筑申报表本表由承包单位填报,一式二份。
污水排入排水管网许可申请表(填写样板)
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
污水排入排水管网许可申请表
排水户名称（章）佛山保利房地产开发有限公司
排水项目名称TD2016(CC）WG003物华路北侧、华宝路东侧地块项目
保利华苑2、3、4座及地下室工程
填表日期年月日
申请类别：首次申请〔√〕延期申请〔〕
佛山市水务局编制
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相
关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况
三、审查、审批情况：。
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
附件2申请编号：受理编号：申请时间: 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别: 首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份,归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整,不得涂改,申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况"、“三、排水水质情况”的内容由排水户(申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字.5、本表封面的“申请类别”一栏,申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量"需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺.6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况,雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名.一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的,应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
整理城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
申请
受理日期
年月日
档案编号
审批意见：
承办人：主管领导：审批单位（盖章）年月日证号来自许可期限自年月日
至年月日
备注
整理丨尼克
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20年月日
A4打印/可编辑
城镇污水排入排水管网许可申请表
申请单位
（盖章）
法人代表
单位地址
邮编
联系人
联系方式
电话：传真：
手机：
排水项目名称
排水项目地址
施工单位
施工单位地址
建筑
面积
㎡
日用
水量
m3
日排
水量
m3
排水
去向
路名
排水去
向管道
名称
□雨水管
□污水管
□合流管
申请
排水期限
自年月日
至年月日
临时排
水处理
措施
排水管网平面示意图（可附图）：
城镇污水排入排水管网许可申请表填写指南
城镇污水排入排水管网许可申请表填写指南一、封面1.申请编号、受理编号、申请时间、受理时间等由工作人员填写。
2.申请单位（章）一行填写申请单位名称，应与工商营业执照、组织机构代码证等名称证明文件一致，加盖公章应清晰完整。
3.排水户名称一行填写实际排放污水的单位（公司）名称，该项与“申请单位”可能不同，例如：“常州XX有限公司”（申请单位，在我市有多个厂区）现为其在新北区的“XX工厂”（排水户）申请时，两者不同。
4.申请类别，见申请表“填写说明”。
二、基本情况1.基本情况各栏均应填写，数值为零时应填写阿拉伯数字“0”，该项内容没有的应填写“无”。
2.排水户业务类型如需勾选“其他”项，请先咨询工作人员。
3.排水户地址应按街巷编号地址填写，格式如下：“常州市XX区XX路（XX街道）XX号”。
4.用水量一栏和排水量一栏应根据该项目给水排水设计说明、环境影响评价文件、水行政主管部门批准的自备水源使用量等填写，并提供相关证明供核实。
5.预处理方式一栏，有预处理设施的应勾选“有”，并选择“自行处理”或“委托处理”，预处理工艺应按环境影响评价文件、预处理设施设计方案所述填写。
6.排水户“用地面积”、“总建筑面积”一栏，应按该项目（或租用建筑）的建设项目设计方案总平面图“主要经济技术指标”一栏或其他相关材料填写。
7.主要产品或服务、主要原料、主要生产工艺及水污染物产生流程（框图）、污水预处理工艺流程（框图）应按环境影响评价文件、预处理设施设计方案等填写。
三、排水管网情况1.排水管网情况应根据经排水管理部门审核的排水方案（图纸）填写。
对于尚处于环评期的新建项目，排水管网情况可暂不填写，待项目排水工程施工前按经审核的图纸填写。
2.雨水排水口可不填写。
3.排水口编号应按两位阿拉伯数字编号，如“01”，一般地，一个排水户仅应设置一个排水口（排入市政污水管道的排水口）。
4.排水量应按环境影响评价文件填写该排水口的排水量。
5.排水去向（道路名称）、检测装置情况等由工作人员填写。
《污水排入城镇排水管网许可申请表》
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。
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申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排水户
填表日期
申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况
二、排水管网情况
三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）
注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。