附表1 长期医嘱单

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长期医嘱单模板

院医长期医嘱单住院号科别姓名：性别：年龄：岁床号：骨一科

按股骨干闭合性骨折常规护理

按休克、多发性开放性骨折常规护理

ⅠⅡⅢ级护理

普食禁饮食留食

陪人

口头病危

书面病危

吸氧 3升/分钟

心电监护

持续心电监护

留置导尿护理

页一第

院医长期医嘱单

住院号科别姓名：性别：年龄：岁床号：骨一科

盐水100ml冲洗尿管 Bid

胫骨结节骨牵引护理

左侧跟骨骨牵引护理

注意观察下肢末梢血运

注射用头孢吡肟1.5 IV Qd Bid tid Qid

注射用先锋Ⅴ 2.0 iv Qd Bid tid Qid

20%甘露醇注射液250ML

地塞米松注射液 10mg ivdrip Qd Bid tid Qid

10%葡萄糖注射液500ML

β-七叶皂甙钠 10mg ivdrip Qd Bid tid Qid

10%葡萄糖注射液500ML

止血敏注射液 2.0

页二第

院医

长期医嘱单住院号科别姓名：性别：年龄：岁床号：骨一科

止血芳酸注射液0.2 ivdrip tid

10%葡萄糖注射液500ML

氯诺西康注射液8mg~16mg ivdrip Qd

10%葡萄糖注射液500ML

维生素C注射液 2.0 ivdrip Qd Bid tid Qid

5%葡萄糖氯化钠注射液500ml ivdrip Qd Bid tid Qid

5%葡萄糖注射液500ML ivdrip Qd Bid tid Qid

依诺沙星注射液（的星力）0.1g ~0.2g

5%葡萄糖注射液100ml ivdrip Bid <0.6g/每日

Qd_bid

0.1g 氟罗沙星片(拂乐星) 0.2g_0.4g

医院长期医嘱单(模板)

xxx卫生院
姓名：xxx 性别：x 0000000xxx
日期时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
长期医嘱单
年龄：xx岁
科室：xxxx
床号：xx
住院号：
开
始
医嘱
停止
医师签名
护士
执行时间
签名
医师
月日时间
签名
护士
执行时间
签名

长期医嘱单范文

长期医嘱单范文姓名:___________ 性别:___________ 年龄:___________

主诉:___________

诊断:___________

长期医嘱:

1. 规律就医,按时服药.

2. 饮食方面:

(1) 每天蔬菜500克,水果300克。

(2) 蛋白质适量,少吃高脂肪食物。

(3) 节制饮食,少吃零食。

3. 生活方式:

(1) 每日早晨散步半小时,保证运动。

(2) 适当休息,少熬夜。

(3) 禁止吸烟和饮酒。

4.用药方案:

(1)___________(药名)___________(剂量)___________(用法)

(2)___________(药名)___________(剂量)___________(用法)

(3)___________(药名)___________(剂量)___________(用法)

医嘱期限:___________年___________月___________日止

医生签名:_____________

如有不适或异常情况,请及时联系本院相关科室或就诊医生。

长期医嘱单模板

患者姓名，__________ 年龄，______ 性别，______ 住院号，__________。主治医生，__________ 临床诊断，__________ 入院日期，__________。

长期医嘱：

1. 一般医嘱：

1.1 饮食，______（如，普食/清淡饮食/流质饮食等）。

1.2 安全，______（如，禁水禁食/卧床休息/禁止外出等）。

1.3 活动，______（如，卧床/起床活动/适度活动等）。

1.4 环境，______（如，保持室内空气流通/保持环境清洁整洁等）。

2. 药物医嘱：

2.1 药物名称，______ 用法用量，______ 频次，______ 途径，______。

2.2 药物名称，______ 用法用量，______ 频次，______ 途径，______。

2.3 药物名称，______ 用法用量，______ 频次，______ 途径，______。

3. 检查医嘱：

3.1 检查项目，______ 时间，______ 地点，______。

3.2 检查项目，______ 时间，______ 地点，______。

4. 护理医嘱：

4.1 个人卫生，______（如，口腔护理/皮肤护理/洗澡护理等）。

4.2 密切观察，______（如，生命体征监测/病情观察等）。

4.3 心理护理，______（如，心理疏导/陪伴照料等）。

5. 宣教医嘱：

5.1 疾病知识，______（如，疾病预防/症状观察等）。

5.2 饮食宣教，______（如，饮食禁忌/合理膳食等）。

长期医嘱单实例模板

患者姓名，_________ 性别，______ 年龄，______ 住院号，________。入院日期，______ 出院日期，______ 科室，______ 病区，______。

长期医嘱单。

一、一般情况。

1. 住院医师，__________ 职称，__________ 联系电话，__________。

2. 主治医师，__________ 职称，__________ 联系电话，__________。

3. 责任护士，__________ 职称，__________ 联系电话，__________。

4. 诊断，__________ 病情，__________。

5. 过敏史，__________ 药物过敏，__________ 食物过敏，__________。

6. 饮食，__________ 禁忌食物，__________。

7. 特殊情况说明，__________。

二、饮食医嘱。

1. 饮食种类，__________ 饮食方式，__________。

2. 营养需求，__________ 补充方式，__________。

3. 饮食禁忌，__________ 替代品，__________。

4. 饮食特殊说明，__________。

三、用药医嘱。

1. 药物名称，__________ 用法用量，__________。

2. 药物禁忌，__________ 替代药物，__________。

3. 药物特殊说明，__________。

四、护理医嘱。

1. 护理内容，__________ 护理方式，__________。

长期医嘱1

滨州医学院附属医院

长期医嘱单

姓名赵光文科别眼科病房床号 18 住院号: 484369

开始时间医嘱

医师

签名

护士

签名

停止

时间

医师

签名

护士

签名

11-05-08 10:29 眼科护理常规持续 /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-08 10:29 二级护理持续 /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-08 10:29 裂隙灯检查 qd /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-08 10:29 眼压检查 qd /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-08 10:30 格列吡嗪 5mg po bid /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-08 10:33 左氧氟沙星(海伦) 0.03mg 滴眼 qid /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-08 10:33 末梢血糖监测 qid /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-08 10:41 二甲双胍(倍顺) 0.5g po bid /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-08 11:08 测血压 bid /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-09 10:28 糖尿病饮食持续 /柴建生 /刘建利 11-05-10 07:59 /张晶 /赵新新11-05-10 13:51 眼科术后护理常规持续 /柴建生 /赵士燕 11-05-17 08:45 /张晶 /赵新新11-05-10 13:52 二级护理持续 /柴建生 /赵士燕 11-05-17 14:42 /张晶 /赵新新11-05-10 13:52 糖尿病饮食持续 /柴建生 /赵士燕 11-05-17 08:45 /张晶 /赵新新11-05-10 13:53 裂隙灯检查 qd /柴建生 /赵士燕 11-05-17 08:45 /张晶 /赵新新11-05-10 13:53 格列吡嗪 5mg po bid /柴建生 /赵士燕 11-05-11 10:58 /张晶 /赵新新11-05-10 13:53 末梢血糖监测 qid /柴建生 /赵士燕 11-05-17 08:45 /张晶 /赵新新11-05-10 13:53二甲双胍(倍顺) 0.5g po bid /柴建生 /赵士燕 11-05-11 10:58 /张晶 /赵新新11-05-10 13:53 测血压 bid /柴建生 /赵士燕 11-05-17 08:45 /张晶 /赵新新11-05-10 13:53妥布霉素/地塞米松(典必殊)1ml滴眼qid /柴建生 /赵士燕 11-05-17 08:45 /张晶 /赵新新11-05-10 13:53双氯芬酸钠(双氯灭痛)1mg 滴眼bid /柴建生 /赵士燕 11-05-17 08:45 /张晶 /赵新新11-05-11 08:25 ☆木糖醇 250ml ivdrip bid /柴建生 /赵士燕 11-05-13 14:46 /张晶 /赵新新

长期医嘱单

姓名科室床号住站（所）号

长期医嘱单书写要求

长期医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效期一般再24小时以上，如果未停止，则一

直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

2.开出的分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。

3.需要将医嘱转抄执行卡的站（所），可在长期医嘱单内增设“核对签名”栏。

附表1 长期医嘱单

姓名王英科别内科住院号 0323 床号 10 第1页

附表2 临时医嘱单

姓名王英科别内科住院号 0323 床号 10

第1页

姓名高敏科室皮肤科床号 18 住院号 775828

1页

姓名李敏床号 8 科别内科住院号 0325

第1页

附表5 病室报告

病区内科日期 2004年2月10日

签名孙小华签名王丽签名陈芬

附表6

长期医嘱记录单范文

一、长期医嘱记录单：

患者姓名：张

年龄：20岁

诊断：高血压

•口服药物：

1.阿托伐他汀（10mg），每日1次，每次1片，服用时间：于晚上睡前服用。

2.低效氯沙坦（12.5mg），每日1次，每次1片，服用时间：于晚餐后服用。

•附加治疗：

1.遵守高血压患者的饮食原则，每日低盐、低脂肪、低糖、高纤维

2.定期测量血压

3.血糖监测

4.禁止抽烟、饮酒

5.定期体检

•注意事项：

1.严格按照处方灵服用药物，不得擅自更改成分和用量。

3.如有任何问题，应及时与医生沟通，遵从医嘱，不可自行停药或调整药物用量。

4.若服用药物有任何不良反应，请及时向医生汇报。

5.定期复查，做好药物用量的调整。

6.如果一次服药遗漏，应及时按正常的服药方式补药，不要增加服药的用量，也不可同时补服多次药物。

7.生活上要注意调整心态，平时要积极参加各种娱乐活动，保持乐观积极的心态和良好的生活习惯。

二、处方签名：

开方医师：张医生

复核医师：李医生

医院长期临时医嘱单

**省**市

长期医嘱单

姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：住院病历号：

**省**市

临时医嘱单

姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：住院病历号：

**省**市

诊断证明书

姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：工作单位及地址：

诊断：

建议及注意事项：

-可编辑修改-

科医师：

此书无专用章无效年月日

-可编辑修改-

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-可编辑修改-