儿茶酚胺敏感的多形性室速

万方数据
等【ｔ４］在人肾母细胞中表达ＲｙＲ２ ＣＰｖＴ突变Ｒ４４９７Ｃ， 利用ｒｙａｎｏｄｉｎｅ结合技术和单通道分析技术评价突变 通道的功能。他们发现，突变的通道显示活动增强，尤 其是在低ｃａ２＋时；同时，仍保持它对其它配体如咖啡 因、ＡＴＰ、Ｍ矿的调节敏感性。这个研究支持通过ＲｙＲ２ 的ｃａ２＋渗漏增加是引起ＣＰＶＴ心律失常机制的假说。
者和９个家系成员有ＲｙＲ２（理阿诺碱受体２，肌浆网 素不停止，双向室速就会变为多形，心率越来越快，最 馑金项目：国家自然科学基金资助项目（３０１７０３８１）；北京市科技新星计划资助（合同号９５５８１０１０００）
万方数据
图２ Ｈｏｌｔｅｒ记录的患者动态心电图变化。１行代表１分钟，１４行的心率分别为跗、９９、１４２、１８５次，分。 当体力活动或情绪波动引起心率增加时，首先出现早搏，进而二联律、短阵室速，到第４分钟有双向和， 或多形性室速出现。此时患者无晕厥症状，但感觉心悸，休息后缓解，心电图也恢复正常
多数Ｂ一阻滞剂代谢太快。有作者【毋认为纳多洛尔 （ｎａｄｏｌ０１）８０到１２０或１６０ｍｇ／ｄ可以维持充足和持久 的阻滞作用。但即使是Ｂ一阻滞剂有效，也需要让患 者明白，此病只是得到了控制而非治愈，在运动高峰 时仍能记录到早搏，但对它无须额外治疗。要注意联 合应用Ｉ类药物或胺碘酮是无益甚至有害的圈。 ４．ＣＰｖＴ的遗传学病因
关于ＣＰＶＴ的遗传学病因，存在遗传异质性。已先 后有两个独立研究小组共发现了７个ＲｙＲ２错义突变 与ＣＰＶＴ有关。Ｐｒｉｏｒｉ等网发现了４个突变，其中３个显 然是偶发病例，第４例家中共有５个受累成员。Ｌａｉｔｅ— ｎｅｎ等［９１在３个相互无关的家系中确定了３个错义突 变。这些突变都成串集中分布在３个ＲｙＲ２区域，与引 起恶性高热／中央核病变基因突变的ＲｙＲｌ突变区域 相对应。提示这些ＲｙＲｌ和ＲｙＲ２区域是高度保守的， 在调节通道的功能方面起着重要作用。Ｌａｈａｔ等［·ｏ还发 现了一种ＣＰＶＴ的常染色体隐性遗传形式，和贮钙蛋 白２基因的保守区突变有关。这些突变似乎是干扰了 Ｃａ“和贮钙蛋白的结合，从而在运动时引起游离Ｃａ２十 从肌浆网中渗漏，而儿茶酚胺则驱动ＲｙＲ２的开放。 ５．ＲｙＲ２突变致ＣＰＶＴ的机制
终导致室颤。值得提出的是，此时的室颤远非真正的 颤动过程，因为一旦失去知觉触发因素被中断，室颤 就会自动终止。然后所有的心律失常按照它们出现的 相反顺序依次消失，窦律恢复。国内对ＣＰＶＴ的报道很 少，从中文数据库查询，只查到２篇共报道了３例患 者同，说明ＣＰＶＴ在国内还未引起多数医生的注意。 ３．ＣＰｖＴ的治疗策略
（上接２８２页） 要他汀类治疗的患者范围。最近公 布的ＨＰＳ的研究结果显示．使用他汀类药物将ＬＤＬ— Ｃ降至ＡＴＰ ＩＩＩ确定的目标水平２．６ ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ ｍｓ／ ｄＬ）以下是安全的，并仍然获益嘲。根据Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ １０年风险评估标准。年龄越大分数越高。危险性也越 大［６１。高龄老年人更需要从他汀革命中获益。
携带ＲｖＲ２基因突变的ＣＰＶＴ患者，其突变的结 果使通过ＲｙＲ２通道释放的ｃａ２＋有所减少，作为反馈 机制，细胞将通过Ｃａ２＋／ＡｒＩＰ酶泵再摄取更多的Ｃａ２＋进 入肌浆网中以补偿这种释放不足。这就导致肌浆网 ｃａ２＋含量被维持在一个更高浓度的稳态。在儿茶酚胺 引起的磷酸化作用下，ＲｙＲ２可能会获得它的正常功 能，由此产生的变化足以克服突变的抑制效应，使肌浆 网将过度负载的Ｃａ２＋全部释放出来。然后，运动期间的 磷酸化效应将进一步促进肌浆网的Ｃａ２＋负荷，以克服 突变的Ｃａ２＋释放抑制效应。这些过程中引发的过度 Ｃａ２＋释放将引起ＤＡＤ和触发性心律失常。最近，Ｊｉａｎｇ
显性遗传的ＣＰＶＴ病例，钠通道阻断剂单独或与Ｂ一 阻滞剂合用似乎可引起猝死。还发现猝死的患者中早 搏时的ＱＲＳ波宽比无猝死发生的ＣＰＶＴ患者要宽 【（１１２．９±１６）对（９７．７±１７．７）ｍｓ，Ｐ＝－０．０４７］。
当体力活动或情绪波动等触发因素引起心率增
１３一阻滞剂治疗翻。
加时，首先出现早搏，进而二联律、短阵室速，典型的
明。到目前已知所有的原发性心电疾病都是由编码各 ４．９）年的研究［６１显示，ＣＰＶＴ首发症状为晕厥（７９％）和
主要离子通道亚单位的基因突变引起的，因此这类病 可通称为“通道病”。相反，在致心律失常性心肌病中 发现的致病基因主要影响肌纤维膜和细胞骨架蛋白【１Ｊ。 本文将综述通道病中的一种ＣＰＶＴ的研究概况。 １．ＣＰｖＴ的定义
通常冲动起源异常所致的心律失常分为两类： （ａ）真正的自发冲动起源（自律性异常）所引起的心 律失常；（ｂ）由触发活动所引起的心律失常。后除极化 是心肌细胞在一定条件下，由前一动作电位触发所产 生的又一次去极化过程。它可发生于前一动作电位复 极化完成之前，称作早期后除极化（ＥＡＤ）；也可发生
于复极化完成之后，称作延迟后除极化（ＤＡＤ）。在 ＤＡＤ达不到阈电位时，有时会出现数个振幅逐渐降低 的ＤＡＤ，形似逐渐衰减的正弦波，故也称之为“振荡 性后电位”。这种阈下的ＤＡＤ不能引起触发性心律失 常。但在一定条件下，当ＤＡＤ的振幅足够大，以至膜 电位达到阈值时，便可诱发触发性心律失常，如期外 收缩，或触发性心动过速等。ＤＡＤ与慢ｃａ“电流，Ｎａ＊ 电流以及Ｎａ＋／Ｃａ２＋交换电流有关［１１Ｊ。
ｓｉｃ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｃ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＣＰＶＴ）、特发性 右室流出道室速（ＲＶＯ—ＶＴ）【”、短联律间期的尖端扭转 型室速（或称短ＱＴ综合征）闭。致心律失常性心肌病则 是心肌病伴发室速，包括致心律失常性右室心肌病 （ＡＲＶＣ）、扩张型心肌病（ＤＣＭ）、肥厚型心肌病 （ＨＣＭ）。近十多年来，分子遗传学、基因技术的发展与
室颤的因素存在。ＥＣＧ上可区分的特发性室颤，除 控制的病例只占３１％，钙拮抗剂可抑制部分常染色体
ＬＱＴＳ和右室发育不良外，至少还可区分出Ｂｒｕｇａｄａ综 合征、短联律问期的尖端扭转型室速和ＣＰＶＴ。区分这 ３种疾病之所以重要，不仅在于它们都和儿童青少年 的猝死有关，而且还因为从治疗上前两种只有埋藏式 心脏复律除颤器（ＩＣＤ）有效，而ＣＰＶＴ患者多数可用
儿茶酚胺敏感的多形性室速＃
李翠兰胡大一许玉韵’ ｑ匕京大学人民医院心内科，北京１０００４４） （＋北京大学第一医院心内科，北京１０００３４）
遗传性室性心律失常可分为两大类：原发性心电
疾病与致心律失常性心肌病。原发性心电疾病指无器
质性心脏病的一类以心电紊乱为主要特征的疾病，包
括长ＱＴ综合征（ＬＱＴＳ）、Ｂｒｕｇａｄａ综合征、特发性室颤 （ＩＶＦ）、儿茶酚胺敏感的多形性室速（ｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅｒ—
ｈａｒｄｔ等于１９９５年提出［３１，指运动或儿茶酚胺在３个以 茶酚胺诱发率７５％，程序刺激不能诱发ＣＰＶＴ。有一半
上连续心搏可引起两种以上的室速形态，多为双向 （ｂＶＴ）和／或多形室速（ｐＶＴ）［４１（图１）；同时无电解 质紊乱、药物或器质性心脏病等可导致多形性室速，
以上的ＣＰＶＴ起源于右室流出道。随访（６．８±４．９）年的 的猝死率是２４％，其中７％有脑缺氧损伤。８％的家系 可见到常染色体显性遗传方式。能被Ｂ一阻滞剂完全
心脏骤停（７％），有家族史的占１４％。ＥＣＧ显示窦性 心动过缓，ＱＴｃ正常。ＣＰＶＴ发作期间的心率平均为 （１９２±３０）ｂｐｍ。大多数室速是非持续性的（７２％），持ｊ 续性的占２１％，室颤占７％。ＣＰＶＴ的形态有多形性 （６２％）、多形和双向性（２１％）、双向性（１０％）或多
ＣＰＶＴ是一种恶性室性心律失常，最早由Ｌｅｅｎ— 形伴室颤（７％）。运动诱发ＣＰＶＴ的成功率１００％，儿
２．ＣＰＶＴ的临床情况表现为 Nhomakorabea向或多形性室速，如图２所示。如果捕捉到
一项来自欧洲的报道【４】发现，来自１１８个家庭的 这种特征性的双向室速，对确诊是很重要的，因为除
３０个ＣＰＶＴ先证者有１４个表现为双向室速、１２个表 了洋地黄中毒，一般情况下这种波形极罕见。此时患
现为多形性室速、４个为特发性室颤；其中１４个先证 者通常是无症状的，尤其是对儿童来讲，如果诱发因
５ Ｃｏｕｍｅｌ Ｐ． Ｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅｒｇｉｃ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｃ ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ ｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｃａｒｄｉａｃ Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ Ｒｅｄｅｗ，２００２；６：９３－９５
６ Ｓｕｍｉｔｏｍｏ Ｎ，Ｈａｒａｄａ Ｋ Ｎａｇａｓｈｉｍａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃａｔｅｅｈｏｌａｍｉｎｅｒｇｉｅ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｃ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ： ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｏｐｔｉｍａｌ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ ｓｕｄｄｅｎ ｄｅａｔｈ．Ｈｅａｒｔ，２００３；８９：６６－７０
本研究观察到：８０岁以上的高龄老年人中应用辛 伐他汀２０ｍｇ治疗组与４０ｍｇ治疗组随着用药时间延 长，ＴＣ、ＬＤＬ—Ｃ均逐渐降低，４０ｍｇ治疗组Ｔｃ及ＬＤＬ— ｃ下降出现时间比２０ｍｇ治疗组早，第２周即出现显 著差异，降幅分别增加６．２％和７．２％。这与Ｒｏｂｅｒｔｓｒ０报 告的剂量每增加１倍，ＬＤＬ的减少增加７％大致相同。 高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ）未见升高，相反有轻度下 降，但无统计学差异，可能与病例数少及用药时间短 有关。两治疗组与对照组不适的发生率相似。２０ｍｇ治 疗组出现１例ＡＬＴ、ＡＳＴ明显增高，考虑与病人有胆 石症有关。停药后经护肝、利胆，ＡＬＴ、ＡＳＴ降为正常。 ４０ｍｇ治疗组未见ＡＬＴ、ＡＳＴ增高。两组病人均未见 ＣＫ、Ｃｒ增高，未出现肌肉疼痛或无力、褐色尿和肌红 蛋白尿。３组副作用指标ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＣＫ和ｃｒ的改变 无统计学差异。
３ Ｌｅｅｎｈａｒｄｔ Ａ，Ｌｕｃｅｔ Ｖ，Ｄｅｎｊｏｙ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅｒｇｉｃ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｃ ｖｅｎ— ｔｒｉｃｕｌａｒ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．１９９５：９ｌ：１５１２～１５１９