重点特殊科室质量评价标准
重点专科评审标准
重点专科评审标准一、引言。
重点专科评审标准是指对于某一特定领域或专业的评审标准，它是对于该领域或专业的学术水平、科研能力、教学质量等方面的综合评价。
重点专科评审标准的制定和执行，对于提高学科建设水平，促进学科交叉融合，提升学科竞争力具有重要意义。
本文将对重点专科评审标准进行深入探讨，以期为相关领域的教学和科研工作提供参考。
二、重点专科评审标准的内涵。
重点专科评审标准是对于某一特定领域或专业的学科建设、科研水平、教学质量等方面的评价标准。
它主要包括学科建设、科研创新、教学质量、师资队伍、学生培养等方面的内容。
在学科建设方面，评审标准应包括学科发展规划、学科建设目标、学科建设规划、学科建设成果等方面的内容。
在科研创新方面，评审标准应包括科研项目、科研成果、科研团队、科研平台等方面的内容。
在教学质量方面，评审标准应包括教学管理、教学成果、教学改革、教学实验等方面的内容。
在师资队伍方面，评审标准应包括师资队伍结构、师资队伍素质、师资队伍培养等方面的内容。
在学生培养方面，评审标准应包括学生培养目标、学生培养质量、学生培养成果等方面的内容。
三、重点专科评审标准的制定原则。
重点专科评审标准的制定应遵循科学、公正、客观、全面的原则。
科学是指评审标准应基于学科建设、科研创新、教学质量、师资队伍、学生培养等方面的实际情况，具有科学性和可操作性。
公正是指评审标准应公正、公平、公开，不偏不倚地对待各个专科。
客观是指评审标准应客观、客观、客观，不受主观因素的影响。
全面是指评审标准应全面、全面、全面，覆盖学科建设、科研创新、教学质量、师资队伍、学生培养等方面的内容。
四、重点专科评审标准的执行机制。
重点专科评审标准的执行应建立科学、合理、高效的机制。
首先，应建立健全的评审标准制定机制，确保评审标准的科学性和可操作性。
其次，应建立健全的评审标准执行机制，确保评审标准的公正、公平、公开。
再次，应建立健全的评审标准监督机制，确保评审标准的客观、客观、客观。
对特殊科室护理质量进行专控的方法及效果评价
文 章 编 号 ：０ ２６７ （Ｏ ８ ０ —１２０ １ ０ — ９ ５ ２ Ｏ ） ２０ １ — ２
多 年来 ， 院 的护 理 质 量评 价都 是 沿 袭 传 统 的 我 方 法 ， 护理 质量 控制 组分 为 消毒 隔离 、 将 护理 管理 等
６个 组 ， 统 一 的 标 准 对 全 院各 护 理 单 元 包 括 特 殊 用
室 专用 的 护理 工 作 质量 评 价 标 准 （ ０ １０分 ） 并 采 用 ，
特尔 斐法设 计 简 明扼 要 的征 询表 向各 特殊 科室 的护
理 专 家进行 了 两轮 的咨 询论证 。 级 指标覆 盖 了应评 价 科室 的各 个方 面 ，
作者简介 ： 亚玲 （ ９ ５ ） 女 ， 州 ， 科 ， 主 任 护 师 ， 李 １６ 一 ， 贵 本 副 护 理 部 副 主 任 ， 事 护 理 管 理 工 作 从
维普资讯
护 士进 修 杂 志 ２ ０ ０ ８年 １ 第 ２ 月 ３卷 第 ２期
表 示 ， 用 ｆ 验 进行 分析 ， ＜ Ｏ ０ 采 检 Ｐ ． ５为 差异 有统 计
学 意 义。
２ 结 果
２ １ 实 施 专控前 后 特 殊 科 室 护理 质量 的 比较 结 果 ． （ １ 对 特殊 科 室实施 专控 前后 的 ８次 现场 评 价 表 ） 记 录进行 比较 ， 果显 示 ： 实施 专 管后 ，Ｃ 分 娩 结 在 Ｉ Ｕ、 室、 手术 室 、 应室 、 透室 、 前急救 的护理 质量 得 供 血 院 到 了显著 的改 善 ， 门诊 和新 生 儿 Ｉ Ｕ 的护 理质 量 虽 Ｃ 然差 异无 显著 意义 ， 分值有 所 增加 。 但
Ｑｕ ｌ ｙｃ ｎ ｒ ｌ ａｉ ｏ ｔｏ ｔ
Ｋｅ ｒ ｓ Ｓ ｅｉｌ ｅ ａｔ ｎ Ｎｕ ｓｎ ｕ ｌ ｙ Ｅｖ ｌａｉｎ ｓａ ｄ ｒ ｙｗｏｄ ｐ ｃａ ｐ ｒｍｅ ｔ ｄ ｒ ｉｇｑ ａｉ ｔ ａｕ ｔ ｔｎ ａｄ ｏ
重点部门或特殊科室工作制度
重点部门或特殊科室工作制度随着社会的发展，各个领域都需要一套有效的工作制度来规范和指导工作流程，提高工作效率和质量。
重点部门或特殊科室也不例外，在其工作中需要制定一套符合自身特殊性的工作制度。
本文将为大家介绍重点部门或特殊科室工作制度的相关要点。
一、概述重点部门包括国家的战略性、支柱性行业和国民经济的重要领域。
特殊科室则是指需要特殊技能、高度专业化和行业阅历等方面要求较高的部门，如医院的急诊科、手术室等。
这些部门对其工作制度的要求往往也是不同于普通部门的。
针对这些特殊性，本文将从制度的设计、实施以及评估等角度来介绍重点部门或特殊科室的工作制度。
二、制度设计重点部门或特殊科室工作制度的制定需要考虑到以下因素：1. 目标和职能：在制定工作制度前，需要明确这个部门或科室的目标和职能是什么。
这样一来，就可以更好地为该部门或科室制定符合其特殊性、能够实现目标和职能的工作制度。
2. 人员结构：重点部门或特殊科室往往需要一定的技能、经验和资质，因此在制定工作制度时需要考虑到人员结构方面的问题，包括工作岗位职责、人员组成、培训等方面。
3. 工作流程：基于目标和职能的基础上，需要对工作流程进行分析和设计。
这一过程需要梳理工作流程，找出合理的优化点，并制定相应的流程标准和操作规范。
4. 绩效评估：除日常工作流程外，还需要制定绩效评估制度。
这一制度不仅限于个人绩效评估，同时也要考虑团队和部门的绩效评估。
评估标准需要符合实际工作的情况，可采用定量和定性相结合的方式。
三、制度实施1. 纳入日常工作：制度实施需要在日常工作中逐步推广。
部门或科室的责任人需要在实施前做好培训和宣传工作，让部门或科室的所有人员了解工作制度的基本内容和原则。
2. 排查障碍：制度实施过程中可能会遇到一些阻碍，这包括人员不适应、工作流程的变化以及管理方式等方面。
部门或科室的责任人需要密切关注制度实施的效果，及时解决问题。
3. 优化改进：优化和改进是制度实施的重要环节。
特殊科室护理质量检查标准
血液透析室护理质量检查标准标准要求标分评分方法得分布局10分各室陈设布局合理 5 未达要求者扣2~4分三区划分合理，洁污分流 5 不合要求扣3~5分设备要求10分设备完备适用，功能良好10 设备不全，每项扣2分。
设备功能欠佳，每次扣3分组织管理10分人员结构编制符合要求 5 一处不合格扣3~5分仪器设备有专人管理 5消毒隔离管理55分工作人员认真洗手和换手套。
一副手套只能护理一个病人。
严格执行无菌技术操作。
5 一人一项不合要求扣2分加强使用中的消毒液监测及对患者的监测，有预防感染的措施。
8 消毒液浓度未达要求扣5分，预防措施不恰单扣3~5分严格透析器材的消毒措施，确保消毒方法正确有效12 不合要求全扣限制探视，控制陪护人员入透析室。
8 发现一处不合要求扣3分传染病患者必须按隔离要求操作，用专机透析，用物处理按卫生部要求进行。
8 未达要求每项扣5分透析间的消毒隔离措施符合要求。
透析液及透析厅空气定期培养，有记录14 透析间消毒隔离一项不合要求扣3分。
透析液监测未执行者扣5分。
安全管理15分严格执行各项安全管理制度，有专人定期对透析设备进行检测、维修和保养，确保机器正常使用15 一处不符合安全要求扣3~8分标准要求标分评分方法得分各室陈设符合要求，设备齐全，有明显的三区划分标志，设双走道，污洁分流10 布局不合格扣2分、设备缺一项扣0.5分，三区划分不符合要求扣5分工作人员仪表符合要求，有严格的岗位责任制，待产室有专人管理，入室更换入室衣、帽、鞋，外出另换外出衣、帽、鞋15 无专人管理全扣。
一人一项不合格扣1分业务管理方面有计划组织业务学习、专业培训，考核成绩合格8 不合要求全扣各班应床旁交接产妇血压、胎心、宫缩、宫口开放、阴道流血、用药等情况，并做好记录4 不合要求全扣产后应交接产妇血压、宫缩、阴道流血、会阴伤口、病情等，及时做好记录5 不合要求全扣按常规观察胎心及产程，绘制产程图。
正确处理产程，发现异常情况及时报告上级医生，并做好记录。
重症医学科医疗质量与安全管理考核检查标准
根据医疗质量与安全管理委员会工作安排随机抽查或重点督查。
每项工作没有完成扣5分，完成质量不高酌情扣分
其他管理制度执行情况
转科、转诊制度执行情况（双向转诊病情是否达到上转指征，是否签署转科、转院告知书、是否进行身份识别及进行转诊登记，转诊流程是否正确）；出院随访制度执行情况；患者病情评估制度（疾病严重程度评估）执行情况；合理检查落实情况；多学科协作机制执行情况；重症患者联合查房制度执行情况
病历质量管理
按照《病历质量评分标准》进行评分，按照本方案落实奖惩措施
医疗安全管理
按照本方案规定落实奖惩措施
科室管理
对医院或职能科室安排的工作无正当理由拒绝执行，每查实1次，扣5分（理由是否正当由医疗质量与安全管理委员会3名或以上成员共同确定）
患者安全管理
患者身份识别制度落实情况；患者隐私保护落实情况；（是否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注意了患者隐私保护）；患者健康教育落实情况；医疗风险防范落实情况；患者安全目置方案是否知晓（是否有相应培训）；新技术新项目的登记及开展情况；高风险诊疗项目的登记及开展情况；对疑难危重患者及恶性肿瘤患者是否进行了多学科综合诊疗
科室管理登记本管理情况
业务学习培训记录（包括 “三基”或业务学习、质量与安全教育培训、患者安全目标培训）；重点疾病登记、统计分析；临床路径统计分析；不良事件登记、汇总分析；纠纷投诉登记、汇总分析；死亡病例讨论记录；疑难或危重病例讨论记录；特殊病例（包括“非再”、住院超30天）登记、报告及汇总分析；科室对新进医护人员的专科理论和技能的培训、考核情况
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科室：考核内容科室管理基本医疗技术指标科主任科室管理通用考核表(100 分 )日期：得分：考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。
7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣 2 分。
9、不配合各级检查，每次扣 2 分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。
12、科主任手册管理未落实扣 2 分，不到位扣 1 分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤ 10 天 4 、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%)6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率 100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥ 90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10 件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。
考核部门：考核人签名：门诊医疗质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣 3 分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理 . 。
科室医疗质量考核评分标准
科室医疗质量考核评分标准
首先，科室医疗质量考核评分标准应包括医疗质量指标、医疗安全指标、患者
满意度指标等多方面内容。
医疗质量指标包括手术成功率、治疗有效率、病情转归等，医疗安全指标包括医疗事故率、感染率等，患者满意度指标包括患者对医生、护士、医院环境等方面的满意度。
这些指标应该是客观、可量化的，能够反映出科室的医疗质量水平。
其次，科室医疗质量考核评分标准应该是动态的，能够随着医院的发展和科室
的改进而不断调整和完善。
医疗服务是一个动态的过程，医院的设备、技术、管理水平都在不断提高，科室的医疗质量也应该随之改进。
因此，科室医疗质量考核评分标准应该是灵活的，能够及时调整，确保评价的准确性和有效性。
另外，科室医疗质量考核评分标准应该是公开透明的，能够让科室医护人员和
患者了解评分标准的内容和评分结果。
公开透明的评分标准可以激励科室医护人员积极改进医疗质量，增强责任感和使命感，同时也可以增加患者对医院的信任和满意度。
最后，科室医疗质量考核评分标准应该是有约束力的，能够对医院科室的医疗
质量产生实质性的影响。
评分结果应该与科室的奖惩、激励机制挂钩，对医疗质量表现优秀的科室给予奖励，对医疗质量表现不佳的科室给予处罚和指导，以此促进医院科室医疗质量的持续改进。
综上所述，科室医疗质量考核评分标准是医院管理的重要工具，它应该是科学、合理、公正、动态、公开透明、有约束力的，能够客观地评价医疗服务质量，帮助医院科室改进医疗质量，提高患者满意度，保障医疗安全。
希望各医院能够重视科室医疗质量考核评分标准的建立和完善，为提升医疗质量水平贡献力量。
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标在医院的医疗质量和安全管理中，手术科室扮演着非常重要的角色。
为了保障手术过程中的质量和安全，三甲医院通常会对手术科室进行评审，以确定其医疗质量和安全管理的指标。
下面是一些可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容：1.手术规范性：评价手术科室是否按照相关的规范和操作流程进行手术。
这包括手术室的准备工作、消毒措施、麻醉操作、手术器械的运用等。
2.手术风险管理：评估手术科室在手术前、手术过程中和手术后的风险管理措施。
这包括术前的风险评估、手术时的风险控制、术后的并发症管理等。
3.手术质量控制：评估手术科室的手术质量控制措施。
这包括手术前的术前准备工作、手术时的技术操作水平以及术后的复查和随访等。
4.手术并发症管理：评估手术科室对手术并发症的预防和处理能力。
这包括手术中的急救措施、术后的并发症处理等。
5.手术过程的信息化管理：评估手术科室是否采用信息化管理系统，以提高手术过程的管理效率和安全性。
这包括手术过程的电子病历记录、手术室的影像传输等。
6.手术团队合作与沟通：评估手术科室的团队合作和沟通能力。
这包括手术室内各成员之间的合作、手术团队之间的协作等。
7.手术科室的学术研究与持续教育：评价手术科室的学术研究水平和持续教育活动。
这包括开展科研项目、参加学术会议、进行学术交流等。
8.患者满意度：评价手术科室的患者满意度。
这包括术前、术中和术后对患者的关注和照顾，以及患者对手术结果和服务的评价。
以上是可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容。
不同的医院和评审标准可能会有所不同，但这些指标可以作为评价手术科室质量和安全管理的重要参考。
通过评审，可以帮助医院了解其手术科室的优势和不足之处，并采取相应措施进行改进，以提高手术质量和安全管理水平。
优质护理服务及护理质量评价标准(特殊科室消毒、院感 )
检查日期：
检查科室 检查人员：
得分：
评价标准
分值 100分
扣分方法
流程及布局合理，护理人员与床护比符合要求 医护人员出入病室仪表符合规范，不戴鞋套出病房 患者出入室流程规范
2分
2分
一处不合 格扣1分
定期进行空气培养有记录，检测不合格的有改进措施，环境、物表消 毒效果实行动态监测，符合监测指标，各种仪器定期消毒及维护
4分
扣分
4分
格扣1分
各种无菌物品有开启日期、时间，按规定使用 各种消毒液配置浓度准确，定期更换，侵泡时间、方法正确 压脉带、体温计一人一用一消毒 床旁桌、椅、病历牌等抹布一桌一巾，1次/日范 治疗室、病房空气消毒每日2次，有记录 尸体料理符合规范，床单元终末消毒到位，有记录 感染患者与非感染患者分开，做好患者隔离，有标识 隔离病人一览表有标识，用物专用，处置符合要求 拖把有标记，分别放置
医用垃圾、生活垃圾分类、感染性废物有标识，一次性用品用后及时 毁形，并按一次性用品使用处置规定处理，收集方法正确
6分
一处不合 格扣1分
保洁员工作职责落实到位，做到24小时保洁，有奖惩及管理规定，相
关人员知晓并落实职责及时清理病室垃圾，医疗垃圾管理、运送及处 6分
置符合规范，严格交接并签字
一处不合
格扣2分
2分
严格探视制度，探视人员仪表符合要求 严格执行手卫生，床旁备洗手设施、感应水龙头及速干手消毒剂
4分
一处不合
6分
格扣2分
掌握消毒隔离制度，无菌操作规程，操作前后均洗手或手消
4分
灭菌、清洁、污染物品分开放置；无菌物品放置合理，按灭菌效期先 后顺序摆放
重症医学科-特殊科室评分标准
药 急救车管理 品 、 物 品 管 理
仪器、设备
1.专人管 理，定期 清洁、维 护
1.有操作 规程及常 见故障处 理
2.运行、 保养维护 及登记记 录
1.无菌操 作前洗手 、戴口 罩，
无菌操 作符合要 求 2.掌握正 确的洗手 及手消毒 方法
无菌操作：
扣分 扣分理由
3.严格执
无菌操作： 行基本无
菌技术操
作
4.严格执
行无菌技
术操作规
程
1.无菌物
品存放要
求
2.不同材
消
质包装有
毒
效期
隔
离
3.无菌物
品定时清
点及登记
4.一次性
无菌物品管 理：1.存放环 境要求
无菌物品 的管理 1.分区标 识明显
2.标准预
防
3.各类物
品用后处
置
4.医疗垃
圾处置
5.消毒液
消毒隔离管 配置
理：1.布局合 6.抹布、
理
拖把处置
7.各种监
检查日 期：
项目
病 人员管理
区
管 理
环境管理
护 理 安 全
特殊科室护理质量考核评分标准
考核内容
分值 考核方式 扣分方法
1.安全管理制度和
护理紧急 风险预案 2.重点环 节管理 3.用药安 全 4.管路安 全 5.查对制 度 6.压疮、 跌倒、坠 床防范 7.仪器使 用安全
药品管理
1.普通药 品、高危 药品管理 2.急救药 品管理 3.毒、麻 药品管理
1.新技术 、新业务 2处置
1.护患沟
通规范
优
2.礼仪服
质
务规范
临床特殊科室和医技科室评审重点
临床特殊科室和医技科室评审重点一、麻醉科管理与持续改进1、麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。
2、执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏培训材料。
3、手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。
4、麻醉科主任、护士长职称；麻醉前病情评估制度、麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等）、麻醉前知情同意制度、麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。
5、科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有定期自查、评估分析、整改。
科室质量与安全培训计划及培训材料，每月开展麻醉质量评价—→评价方式与工具。
麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。
6、麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。
有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。
7、复苏室床位、医护人员配置满足需要。
复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。
定期复苏培训及考核资料，设备维护记录。
输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。
8、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
9、疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。
镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。
10、手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。
手术前用血评估与用血后疗效评估。
11、级别不同麻醉师考核以下知晓度，要求100%达标。
①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况；②抽查麻醉师心肺复苏内容及最新指南、心肺复苏流程；③不同级别麻醉师岗位职责；④对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程；⑤术中用血的制度与流程；⑥科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。
医技科室医疗质量检查标准
有一项不符合要求扣1分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求.医师有执业（助理）医师证，技师有上岗证
1
一人不符合要求扣0.5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员签到、考卷等资料
6
业务学习记录，理论考核人员1-2次(三基+制度),未开展学习不得分，学习资料保存不全扣0。5分,回答不全扣0。5分
考核指标200
10、质量指标
报告书写合格率100％,
100
一例不合格扣10分
11 效率指标
常规心电图子检查开始到出具报告时间≤30分钟, 病房常规心电图每天下午4：00前送报告 动态心电图、运动试验检查完2小时出结果.
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95%
患者满意度100％（参考党办、门诊部考核结果)
100
6、查维修保养记录;不符合或每张扣5分
7、抽查归档病历中,一张不符合要求扣5分
8、不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》
9医疗安全
工作过程无差错，发现差错要及时整改.
100
查差错登记本,有关部门记录,差错无登记造成严重后果的扣10分
考核指标200
10质量指标
报告单书写合格率≥99％
100
每项低1个百分点扣10分
11 效率指标
自检查开始到出具报告结果时间《30分钟
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95%
患者满意度100％（参考党办、门诊部考核结果)
五种特殊科室护理质量标准
项监测结果不合格扣2分
总分:
日期:
丁壬旷些伙里巧4么FT7J（（同00力）
项目
考核标准标Leabharlann 分扣分情况扣分原因
实得分
规章 制度
1、手术室规章制度健全
2
制度不健全扣2分
2、有应急突发事件处理预案，组织演练
2
无预案扣2分，预案未演练扣2分
3、有职业暴露危险防护措施
2
无措施扣2分，有措施未落实扣2分
环境 管理
供应室护理质量考核评分标准（100分）
项目
考核标准
标准分
扣分标准
扣分原因
实得分
规 章 制 度
1、供应室室规章制度健全
2
制度不健全扣2分
2、应急突发事件处理预案，组织演练
2
无预案扣2分，预案未演练扣2分
3、有职业暴露危险防护措施
2
无措施扣2分，有措施未落实扣2分
环 境 管 理
1、环境整洁、安静、舒适
2
规 章 制 度
1、血透室规章制度健全
2
制度不健全扣2分
2、应急突发事件处理预案，组织演练
2
无预案扣2分，预案未演练扣2分
3、有职业暴露危险防护措施
2
无措施扣2分，有措施未落实扣2分
环 境 管 理
1、环境整洁、安静、舒适、符合无菌操作要求
2
环境不符合要求扣2分
2、严格区分辅助区域和工作区域，透析治疗区域根据病人情况分区透 析治疗，并有明显的标识
3、工作人员定期进行健康体检，患有传染病期间不得从事供应室工作
2
不符合规范要求扣2分
4、工作人员入室更衣、换鞋，仪表端庄，佩戴工作证，不带首饰，做 到四轻；态度和蔼，接听电话规范，语调适中
江苏省临床重点专科评审标准
江苏省临床重点专科评审标准江苏省省级临床重点专科评分标准改进措施。
医学病理科：常规诊断报告准确率A 99%;术中快速病理诊断准确率 >95%;常规切片的优良率》98%。
医学影像科：诊断符合率A 80% 影像报告漏诊、误诊率小于万分之一；报告质量优良率A 90%临床药学部：加强用药质量控制，建立临床药师制度，通过临床药师工作改善临床科室合理用药整体水平；药物不良反应监测符合国家和省规定，报告及时准确，处置科学规范；药物购用管理及抗菌药物用药指标均符合国家和省有关规定；未发现毒、精、麻、放等特殊药品相关的安全事件。
2分；对不合格项目有改进措施，得2分。
（总分不超过20分）医学病理科：常规诊断报告准确率A 99%,得7分，每降1%扣1 分；术中快速病理诊断准确率A 95%,得6分，每降1%扣1分; 常规切片的优良率A 98 %，得7 分，每降1%扣1分。
医学影像科：诊断符合率以手术病例为参数总体大于80%得8分; 影像报告漏诊、误诊率小于万分之一，得6分；影像报告书写质量优良达90%^上,得6分，以上达不到标准均不得分。
临床药学部：建立临床药师制度得2分，用药水平得到改善得2家级期刊任职；学科带头人的技术水平符合以下条件：①能够掌握代表本专业先进水平的技术，具有本专业疑难病种较高的诊治能力；②具有带头吸收、消化新技术的能力，近三年获得省卫生厅医学新技术引进奖A 1项；③每年主持科内专科查房不少于30次；④ 近三年每年应邀参加二级以上医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次，其中三级医院间的重大会诊次数不少于5次。
学科带头人领头作用主要指：① 近三年学科、专科发展以及后备人才培养成效明显；②德才兼备，学科、专科工作人员对本学科带头人的综领头作用4分。
如只有1名，有1 项达不到要求扣2分；如有2名以上，有1人1项达不到要求扣2 分。
教学科研水平2分。
如只有1名，达不到要求扣2分;如有2名以上，有1人达不到要求扣1分。
危重病护理质量质控检查标准
3
24 导管在有效期内
3
25 导管衔接紧密
3
管道护理 26 导管无扭曲、压迫、引流通畅
3
（30分） 27 导管位置、走向正确
3
28 夹管、放管方法正确
3
29 引流袋不着地
3
30 吸氧方法正确、氧流量符合病情需要
3
31 湿化瓶内水量符合要求
3
32 高危跌倒患者有评估表，有预防措施，并落实
2
护理安全
33
总分：
存在问题
2
（4分）
5
主要治疗、主要辅助检查的阳性结果、护理问题及护理措施、 病情变化的观察重点。
2
6 按医嘱及病情需要监测生命体征，有记录
2
7 及时执行医嘱，落实各项护理措施，准确记录出入量。
2
8
输血、使用特殊药物（高渗性药物、化疗药、洋地黄类、硝普 钠等）应定时巡视、有记录
2
病情观察 9 静脉用药及时，剂量、途径、滴数准确。
2
与治疗 （17分）
10
定时巡视输液病人，打上补液半小时内巡视1次。其他输液病 人至少每小时巡视1次。
2
11 特殊药物有警示标识
2
12 避光药物使用避光管道
2
13
口服药按时服用，给药途径准确。（包括研碎、胃管、造瘘管 注入等）
3
14 体位舒适、保持功能位，符合病情
2
15 床单位整洁、规范，床下无杂物
特殊病人有安全防范措施、防垂足、肺炎、烫伤等措施，无并 发症
2
（9分） 34 危重病患者转运有医护人员护送
2
35 抢救用品、器械、设备运作良好
3
36 高危压疮患者有评估表，不能自理病人有预防压疮措施
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不做私事，不玩手机，进行护理操作时不接电话。
分
4、对病房、库房、治疗室及隔离间有温湿度监测及记录。
5、病区安静，护理人员做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、 开关门轻，保证病区白天噪声低于45分贝，夜间低于20分贝。
1、治疗室药品分类管理，有高危药品目录及统一的警示标志，专柜专 锁，药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标识
5、有重症医学科相关护理常规和操作规范等并及时修订，护士知晓并 落实护理核心制度，如分级护理、查对、交接班、安全输血等制度
6、护士长管理符合规定要求，能按照持续改进方法科学管理，护士长 工作手册记录真实、完整，资料齐全 7、护士分级培训计划体现层级并落实，考核合格
8、护士仪表及行为符合职业要求，护士不得在办公区闲谈、扎堆、玩 手机、进餐等、护士坚守工作岗位，不脱岗
重症医学科护理质量评价标准（2018）
项目
检查内容
1、病区布局合理，分区清楚，设施齐全。病房清洁、整齐、安静 、温湿度适宜，执行探视隔离制度。
考核方法
2、护士工作站整洁无杂物，治疗车、护理车、用物车等清洁整齐，物 品放置有序，标识醒目，使用后清洁消毒，摆放整齐。
环境管理 （5分）
1.现场查看
3、仪表端庄大方，服装整洁，佩戴胸牌上岗，不迟到早退；上班时间 2.一项不符合要求扣1
7、危急值报告及管理：①护士知晓危急值报告制度及流程；②接获非 书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者信息、检查结果和 报告者的信息；③复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做 好登记；④遵照医嘱准确执行相关处置，并严密观察病情变化，做好 护理记录；⑤每月对本科患者危急值登记进行汇总
考核方法
考核方法
1.查看资料
护士长综合 管理
（20分）
2.现场查看 1、明确各层级护士的任职条件、工作职责等，实现能级对应，梯队结 3.访谈护士长
构合理
4.访谈护士
4.一项不符合要求扣
0.5分
2、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查
3、落实护士绩效考核和薪酬分配制度
4、遵守医德规范，严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。合 理排班，合理调配人力资源，有紧急状态下科室人力资源调配预案， 人人知晓，调配后有记录
消毒，有使用及保养记录
1.查看资料
2、管道护理：特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间， 2.现场查看
方便查看；管道护理做到正确使用、做好固定，管道通畅、清洁，观 3.一项不符合要求扣2
察引流液颜色、性状及量，记录正确，按要求更换
分
3、护士对患者病情知晓：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目 前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④治疗（手术名称、主要用药 的名称、目的、注意事项等）⑤饮食⑥护理措施（护理要点、观察要 点、康复要点）⑦潜在危险及预防措施
12、体温表用后及时用500mg/L含氯消毒液消毒，每日更换消毒液，每 周大消毒一次并有记录；血压计袖带、氧气袋、平车、轮椅无污迹， 各类监护仪器、病历夹定期擦拭
13、各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡注明浸泡液名称 、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分
14、使用后的一次性锐气置于利器盒，利器盒开启时注明使用科室， 容积达到3/4时封闭更换；容积未达到3/4、使用超过48小时也应立即
救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现
象，保持急救物品完好率100%；②护士每班交接抢救物品并有记录，
分管护士每周、护士长每月检查1次并有签名；③各类仪器妥善保管，
及时维修，有维修记录，保持完好状态；④贵重仪器有使用记录；⑤
每天检查“五机”性能一次，有记录，性能良好；⑥急救物品一律不
8、质量体系管理：①科室有护理质量与安全管理小组，职责明确；② 每周对病区各项护理工作质量监控至少1次，有检查、分析、改进及评 价记录；③定期召开质量追踪分析会，有记录
1.现场查看
2.查看资料
3.抽考护士
9、认真执行医嘱查对制度，护士每日查对医嘱，护士长每周至少2次 4.一项不符合要求扣2
参与查对并记录。
15、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管 理
专科管理 （10分）
1、患者病情观察及处理及时，详细做好护理记录
3、仪器管理：各仪器有使用流程、报警处理，仪器管理责任人，
每人熟悉科内仪器的操作规程、故障识别及处理、常规保养方法；
保持各仪器性能完好，处于备用状态并有标识，定期监测、清洁、
③使用中的负压引流袋及吸引连接管每日更换，吸引瓶用后消毒、清
洗、晾干备用；
（4）急救车：抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特
点备用
（5）急救转运箱：抢救药品及物品齐全，定期清理，处备用状态。
项目
检查内容
1、严格执行手卫生，洗手设施和干手设施完好，洗手正确率达100%， 定期对工作人员手做微生物监测并达标，有记录
2、患者外出检查及转运有医务人员护送，以保障病人的安全。病人进 行转科交接时执行身份识别制度和流程，交接记录完整。
安全管理 3、病室100%使用腕带，严格执行身份识别； （30分）
安全管理 （30分）
4、护理安全（不良）事件管理： ①严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统；②有 鼓励护理人员网上报告护理安全隐患、护理不良事件的举措；③建立 护理不良事件登记本、对护理安全（不良）事件有成因分析、讨论及 改进措施；④有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培 训记录；⑤护理人员知晓报告护理安全（不良）事件的多种途径；⑥ 护理人员掌握网上报告护理安全（不良）事件的流程
期）药品
0.5分
5、冰箱内无过期药品，需冷藏药物按说明书规范要求放置 6、特殊药物如注射用胰岛素开启后，注明开始使用日期、时间并签 名，保存方法及使用期限按说明书要求
7、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），皮试结果并在病历 、输液卡上记录。药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目
1、有重症医学科安全管理制度、抢救流程、护理常规、突发事件的应 急预案或流程。紧急风险预案有演练及记录。护士知晓相关制度、预 案或流程等，并有运用能力。
2、无菌操作前洗手、戴口罩，严格执行无菌操作规程；
3、实行一人一针一管一用一灭菌，执行率100%，注射时做到一人一针 一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一带”
4、抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，抽出的药液有效时间〈 2小时，启封抽吸的溶媒有效时间〈24小时
5、无菌、有菌物品严格区分：①无菌物品专柜放置（离地面20cm，距 墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显；②无菌包按灭菌日期或有 效期依次放入专柜，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称， 有效期，化学指示卡、责任人等；③一次性无菌物品定点、分类、按 有效期排列放置，无过期，包装完好；④无菌物品在有效期内使用
2、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清 点，账物相符，签全名
药品管理 （10分）
3、对包装听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“ 警示标识”；防腐剂、外用药、消毒剂与内服药、注射剂分区储存
1.现场查看 2.查看记录
4、口服药原始包装保存；无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质 3.一项不符合要求扣
优质护理 服务
（10分）
1、科室有根据本专业特点细化、量化的优质护理服务目标并措施落实
到位
1.查看资料
2、科室有绩效考核方案、记录，质量、工作量、工作难度、满意度、 2.现场查看
岗位能级等与绩效挂钩，满意知晓率≧90%
3.一项不符合要求扣2
分
3、及时向患者家属提供病情信息，做好健康教育
项目 检查内容
外借
(2)供氧装置：
①备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶
、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或面罩；②抢救室内湿化瓶盛湿
化液备用；③呼吸机完好处于备用状态，使用有登记；④简易呼吸器
完好处于备用状态，用后清洗、晾干
（3）负压吸引：
①备用物品齐全，处于完好状态；②病区内有电动吸引器使用说明；
6、无菌钳、镊子一用一消毒，干燥保存有效期4小时。
考核方法
消毒隔离 （15分）
7、严格执行ICU探视制度，科内人员外出更换外出工作服及鞋，他科 医务人员入科需更换隔离衣，换鞋；家属探视穿隔离衣及专用拖鞋， 戴口罩帽子。
1.现场查看 2.查看记录 3.一项不符合要求扣
8、床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地
0.5分
9、床边隔离有标记，特殊感染者单间隔离，标识清楚、措施到位，感 染的物品、器械标记后进行特殊消毒处理
10、吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液、通气管每24 小时更换，用毕做终末消毒
11、面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周更 换。呼吸机冷凝水倒入配制好的含氯消毒剂的密闭容器内；
项目
检查内容
6、护理安全（不良）事件管理： ①严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统；②有 鼓励护理人员网上报告护理安全隐患、护理不良事件的举措；③建立 护理不良事件登记本、对护理安全（不良）事件有成因分析、讨论及 改进措施；④有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培 训记录；⑤护理人员知晓报告护理安全（不良）事件的多种途径；⑥ 护理人员掌握网上报告护理安全（不良）事件的流程
9、环境清洁整齐、布局合理，标识醒目
分；无腕带标识、评估
制度扣5分；仪器设备
管理不符合要求一项扣
1分
2.查看资料
3.抽考护士
4.一项不符合要求扣2
分；无腕带标识、评估救物品管理：(1)总要求：
1分
①物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭