循证医学-系统评价与meta分析_实验

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《循证医学》系统综述与meta分析

多种电子资源数据库参考文献的追溯
临床试验注册登记系统手工检索
注意未正式发表“灰色文献”（grey literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果
会议专题论文未发表的学位论文专著内的章节制药工业的报告
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
系统综述的一般流程
阅读题目、摘要明确问题全全面面检检索索纳入、排除标准阅读全文纳入、排除标准纳入文献
Meta-analysis
初筛的文献
质量评价、提取数据
排除文献
排除文献
定性描述
评价研究结果的不一致性
多个研究的结果可能在程度上和方向上出
现不一致，有些结果可能彼此矛盾。
Meta分析的结论是多个研究结果的平均水
平，结论比较明确，而且更加精确。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
增强疗效的可靠性和客观性
传统的综述种，作者或多或少地喜欢选择
中文译名：荟萃分析，汇总分析、集成分
析、二次分析、衍生分析等
Department of Epidemiology & Bio-Statistics

循证医学-系统评价和meta分析

系统评价与Meta分析的关系
• 系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析） • 是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性 • Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计
学方法 • 包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为
定量系统评价 • 如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行
• A summary statistic for each study • 单个研究的效应量。（计算单个研究的效应：
OR/RR/RD/SMD/WMD） • A summary (pooled) treatment effect estimate as
a weighted average of the treatment effects estimated in the individual studies. • 每个研究处理效应加权后的平均效应（合并）的估计—合并效应量的估计和检验
•分别计算每个样本的均数。
基本原理
•用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为 F=0.862,P=0.878。
•说明140个样本对应的总体均数是相同的。
•用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高了估计的精度。

循证医学的四大证据

循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专

家意见和案例研究。

1. 系统评价和Meta分析

系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。系

统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准

化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。

Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的

结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和

安全性。

2. 随机对照试验

随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。该

方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干

预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。

随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估

各种临床干预手段的疗效和安全性。

3. 临床研究

临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图

回答某些临床问题的研究。该类研究包括回顾性研究、队列研究、

病例对照研究和横断面研究等。临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。

4. 专家意见和案例研究

专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。

[医药卫生]循证医学4-系统综述和Meta分析

随机对照试验的Meta分析报告质量（the quality of
reporting of Meta-analyses of randomized controlled trials,
QUOROM）
进行
( jìnxíng)
总结报告
第三十三页，共66页。
十、不断更新系统(xìtǒng)评价
按上述步骤(bùzhòu)，经常更新！！！
制药工业的报告
第十九页，共66页。
第二节步骤(bùzhòu)
和方法
三、根据(gēnjù)入选标准选择合格的研究
检索大量的文献根据入选和排除标准进行(jìnxíng)仔细的筛选
挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析
入选标准四要素：研究对象、干预措施、主要研究结果、设计类型
文献选择步骤：初筛、阅读全文、与作者联系
20世纪70年代, Chalmers医生经过10年的努力，对产科(chǎnkē) 常规使用的226种诊疗方法进行了系统综述，由此开启了循证医学的序幕
第十一页，共66页。
第一节概述
三、为什么要进行系统综述(zōngshù)和 Meta分析
海量信息需要整合(zhěnɡ hé)
避免“只见树木不见森林”
第二十三页，共66页。
第二节步骤(bùzhòu)和
方法
RCT质量(zhìliàng)评价的Jadad 量表

5 循证医学-系统评价和meta分析

手工检索(参考文献, 会议资料) 个人交流
（3）检索策略
两个过程:
简明地表达问题，确定关键的概念确定检索的术语
（i）简明地表达问题
将临床问题翻译成结构式的问题，并确定关键概念
仍以茶碱的系统评价为例
Population 儿童
Intervention 茶碱
Comparison
Standard RCT or placebo
• Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration）
Cochrane 系统评价的目的
• 协调收集原始的临床研究资料； • 进行系统评价； • 国际上发表的系统评价翻译为本国语言发表； • 为临床医学实践提供大量高质量的科学依据。
Cochrane 系统评价的影响
肯定一些有效的疗法并推广应用；否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃；促进某些重大课题的实施：发现一些有希望的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步研究。
The Cochrane Collaboration.
http://www.cochrane.org/
二、系统评价
• 也称系统综述（systematic review），是一种全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价和总结，得出综合可靠的结论。

循证医学(第三版)：系统评价与Meta分析

❖ 2.Magnesium intake and risk of type 2 diabetes: metaanalysis of prospective cohort studies. Diabetes Care 2011; 34(9):2116-22.（IF 7.14）
❖ 3.Dietary fiber intake and risk of breast cancer: a metaanalysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2011; 94(3):900-5.（IF 6.60）
WMD：加权均数差值
修剪—填充法
针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（Tang TL, 1999）
如果Meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置 “漏斗”；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在(见右图)
样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄
的范围内
样本量小的研究结果通常分散在图形底部很宽
Meta分析，与未排除异常结果研究的Meta分析结果进行比较，探讨被去除的研究对合并效应的影响程度。或根据研究的不同特征分组进行Meta分析，通过比较了解异质性的来源。
4．选用Meta回归以及混合模型进行分析，利用回归模型控制混杂因素，以消除异质性。 5．若异质性过于明显，则应放弃进行Meta分析，只

系统评价和Meta分析

系统评价和Meta-分析

一、系统评价的概念

系统评价不等同于循证，系统评价和meta分析是循证医学的主要方法和最佳证据的重要来源。

系统评价的基本概念

（一）系统评价

系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等）系统、全面地收集所有已

发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选

出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时随着

新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息

作为临床实践和研究的决策依据。

·Cochrane系统评价

Cochrane系统评价是指Cochrane协作网内的系统评价员按照统一工作手册（Cochrane reviewers’ handbook），在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助

下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价。

（二）系统评价与传统文献综述的异同点

·叙述性的文献综述

·系统综述

传统文献综述与系统评价的区别

特征传统文献综述系统评价

提出的问题涉及的面较广常集中于某一临床问题

资料的来源及检索方法常不说明、不全面资料来源全面，有明确的检索策略原始文献的选择常不说明，有偏倚存在有明确的选择标准

原始文献的评价通常不考虑原始文献的质量有严格的评价方法

研究结果的合成多采用定性方法多采用定量方法

研究结果的推论有时在证据的基础上多在证据的基础上

研究结果的更新不要求定时更新定期根据新的试验结果更新

二、系统评价的步骤和方法

（1）确立题目并注册

【循证医学】系统评价与Meta分析

QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
由于 Jadad 量表未强调随机方案的隐藏（allocation concealment）这一质量因素，因此，通常在 Jadad 量表的基础上加上随机隐藏，标准如下：
（1）隐藏方法恰当：如采用中心随机或药房控制的随机，或编码的密封不透光的信封。
1. 选用不同模型时效应合并值点估计和区间估计的差异，有无导致结论的改变。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
2. 按照质量评价标准从纳入的文献中剔除质量较差的文献后，结论有无改变。
3. 对纳入的文献进行分层分析前后，结论有无改变。
4、文献的检索制定检索策略、进行全面无偏的检索。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
5、选择研究选择研究是指根据事先拟定的入选标准和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。要求两人独立进行，若出现分歧的情况，由双方讨论协商解决或第三方裁定。
量表（scale）—根据不同条目的重要性给予不同的权重，并根据研究质量给予评分，偏倚小得分高
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

[医学]循证医学-系统评价和meta分析

中国循证医学/Cochrane中心数据库 CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。
原始研究期刊
• Lancet， • BMJ • JAMA • 综合性医学杂志和临床问题所涉及的
相关专科杂志
网络资源
Sumsearch (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)
TRIP Database 网站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英国国家保健服务系统)
http://drsdesk.sghms.ac.uk CRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm) NIH所属临床对照实验站：http://clinicaltrials.gov/
• 大规模RCT消耗人力，财力和时间 • 多数单位没有条件作大规模RCT • 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 • 系统评价联合单个RCT，增大了样本含量 • 高质量的系统评价类似于大规模多中心RCT（金标
准） • 系统评价使证据的使用更加方便
第一节、系统评价（SR）
一、定义：是一种综合原始研究结果的研究方法，按照特定的问题，系统地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，得出综合可靠的结论，并进行及时的更新。

循证医学-五年制-5-系统评价与Meta分析

循证医学 Systematic Review 教师：
2015/4/24
孙奕
7
一、定义
系统评价（系统综述）：
是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或末发表的相关的临床研究文章；
用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献；
用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论；
循证医学 Systematic Review 教师：
2015/4/24
孙奕
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一、定义
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” --David Sackett等 2000
所有的语言- 而不仅仅是英文有明确的检索策略，并在综述中说明
应用了哪些数据库检索了哪些术语可以根据这些能重复你的结果
尽可能获得所有相关文献的全文

循证医学的系统评价与meta分析报告

• 检验研究是否同质（异质性检验）
• 模型选择（固定和随机） • 效应合并值的参数估计
• 点估计和区间估计
• 效应合并值的统计推断(假设检验)
异质性检验
作图观察各研究结果的效应值和置信区间是否有重叠 ---放弃合并、随机效应模型
基本步骤——敏感性分析
• 目的是分析细微改变条件后结论有无改变 • 具体内容：
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导言
应对信息时代的及时转化和应用
挑战
研究成果
提高统计效能
海量文献给临床决策带来困难。
单个试验结果难以推广应用
同一临床问题，研究结果可能不一致，甚至相互矛盾
系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的可靠性与准确性。
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导言学习目标
C
内容提要
O N T E N TS
阶段三：完成系统评价全文
时间一般系统评价：2-3个月 Cochrane系统评价：12-18个月人员：2人以上
阶段四：更新系统评价
1、提出问题
选题来源：临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争论的重要临床问题。
一个好的问题应包括PICOS：研究对象
研究的干预措施或暴露因素
研究的结果研究的设计方案
3、检索原始文献
1.查阅个人文档
2.检索适当的电子文献数据库

循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析

n 异质性检验结果： n Q检验的统计量为5.26，自由度为5，P
> 0.05，异质性检验没有统计学意义； I2=0%，小于50%，结果显示纳入的各独立研究间效应量是同质的。
Plos One. 2014 April 9（4）: e95270.
存在异质性时的处理措施
n 核查每个研究的原始数据及提取数据方法是否正确；
n 等级资料或计数数据 q 可根据实际情况转换化为二分类变量资料或当作连续性变量资料进行处理，选用相应的效应量。
n 生存资料 q 风险比（hazard radio，HR）
合并效应量估计
n meta分析是对多个同类研究的结果进行合并，获得一个单一效应量（effect size）或效应尺度（effect magnitude），通过合并后的统计量来评价多个同类研究的综合效应。
9
meta分析的基本原理
n 把不同研究者对相同问题进行的研究看作是从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以获得每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的综合的结果。
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meta分析的特征
n 合并多个独立同类研究，从统计学角度上增大样本含量，提高检验效能；
n 即在系统综述中使用统计学方法整合纳入研究的结果。
meta-

循证医学与Meta分析

系统评价
➢系统综述(Systemic Review)
➢针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新
系统综述
使结果最接近真实情况，质量高、科学性强、可信度大、重复性好步骤－确立综述目的－确定资料来源和收集资料－应用描述性方法将治疗进行数量上合并－应用META分析方法将资料定量综合－小结分析－提出应用指南
应用证据指导决策
➢发病与危险因素→认识与预防疾病； ➢疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； ➢疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措
施； ➢疾病预后的判断→改善预后，提高生存
质量； ➢合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
第三节 Meta分析
➢Meta分析是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。
●提高临床水平
前后比较评价
严格评价证据
循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。
EBM证据的质量
➢级别I：结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。

[医药卫生]循证医学4-系统综述和Meta分析

第七页, 共66页。
第一节概述
Meta分析(fēnxī) 简史 1.Meta(after, more comprehensive, secondary)希腊词 2.1976年以综合研究结果为目的而对不同的研究结果进行收集、合并及统计分析的一种方法(Glass ) 3.1986年对先前研究结果进行统计(tǒngjì)合并和评述的一种新方法(Sack ) 4.1987年用以汇总众多研究结果的各种定量分析(Hedge ) 5.1991年是一类统计方法, 用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果 (Fleiss和Gross )
和方法
七、异质性检验(jiǎnyàn)
（heterogeneity）
重要性 Meta分析重要的环节
目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性
产生异质性的原因
研究设计不同试验条件不同
试验所定义的暴露(bàolù)、结局及其测量方法不同
协变量的存在
注意资料的“可合并性”
第二十九页, 共66页。
第八页, 共66页。
定义以综合研究结果为目的, 通过查阅文献收集与某一特定问题相关的
多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析优点
几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表(fābiǎo)研究结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服力区别
经过统计分析的研究结果(Meta分析) 分析单位

循证医学和Meta分析

3.最重要的疗效结果是什么?
…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较…… …..控制症状和预防远期的肺损害? "
“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较， salmeterol 喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?"
步骤2 ：证据的来源与检索
证据的来源

期刊、电子光盘检索参考文献目录与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信电子数据库
步骤2 ：证据的来源与检索
证据的类型

研究原著系统综述实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见
检索方式：计算机检索与手工检索
步骤3：严格评价证据－－证据的质量
表循征医学证据分级水平及依据推荐分级治疗、预防、病因的证据 A 高质量 RCTs 的系统综述 B 单个大样本 RCT C 未使用 RCT 但设计很好的队列研究、病例-对照研究或无对照的系列病例观察 D 专家个人意见、个例报告
步骤3：严格评价证据－－评价标准
评价包括三个层次：

研究证据的真实性？临床意义的重要性?
研究结果的适用性？
评价标准1：研究证据的真实性
内在真实度：对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫做内在真实度（internal validity）。外在真实度：同一疾病的同一或类似的多个单一的研究证据，在经过严格评价确定了具有良好的内在真实度的基础上，将其归纳在一起进行分析评价，所获得的真实性的结论，叫做外在真实度（external validity）。

循证医学-系统评价与meta分析_实验

《循证医学》系统综述与meta分析

循证医学-系统评价和meta分析

循证医学的四大证据

[医药卫生]循证医学4-系统综述和Meta分析

5 循证医学-系统评价和meta分析

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循证医学(第三版)：系统评价与Meta分析

系统评价和Meta分析

【循证医学】系统评价与Meta分析

[医学]循证医学-系统评价和meta分析

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循证医学的系统评价与meta分析报告

循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析

循证医学与Meta分析

[医药卫生]循证医学4-系统综述和Meta分析

循证医学和Meta分析