我院门诊药房146例发药差错的原因分析及防范措施

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门诊药房发药差错的原因及防范措施

门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。

随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。

下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。

1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。

药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。

另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。

因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。

1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。

（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。

③药品规格差错。

如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。

1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。

有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。

门诊药房发药差错的分析及防范措施

门诊药房发药差错的分析及防范措施【摘要】近年来，随着我院软硬件设施的进一步完善，医生业务水平的不断提高，每天来我院看病就诊的患者日益增多，特别是自2008年迁入新医院以来，每年门诊业务量呈几何性增长，业务量的增多势必产生门诊药房发药差错概率的增大。

门诊药房一直被单纯地认为是一个简单机械的发药过程。

其实不然，药房人员必须具备相应的专业技术知识，还得具备高度的责任心。

否则稍有不慎，发生发药差错，就可能使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药的安全性和有效性就可能延误病情，甚至危及生命。

因此，如何减少医院门诊药房发药差错和隐患的发生是每个医务工作者和药师的神圣职责。

【关键词】发药；差错；分析；防范措施1差错定义与分类发药差错,根据有关文献中的用药错误分类[1]，根据导致发药差错的原因不同因而其界定不同。

其中，包装相似差错定义为：指由于药品外包装极为相似，导致错发药物，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似；错发患者定义为：指由于发药时不呼叫患者名字，张冠李戴发错药。

根据本人在实际工作中发现的发药差错，现将其汇总、分类如下：1.1药品错发1.1.1药品漏发、多发，发放的药品数量上错误，有的药品处方为多盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了多盒，均达不到治疗效果。

1.1.2药品错发：①药品规格发放错误，如阿托品注射液，有5mg、0.5mg 两种规格，如将5mg 发为0.5mg使用；②药品品种发放错误，如将具有相同降压作用的雅施达发为压氏达；③药品剂型发放错误，把外用药发为片剂；如替硝唑栓发为替硝唑片；④发放对象错误，张三的药品发给李四等。

1.2药品发放交待不清1.2.1用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序交待不清；1.2.2含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱交待不清；1.2.3许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；1.2.4有的药品包装具有特殊性，未强调用法造成患者使用的错误，如：利福平滴眼剂，内附药片，须先溶解后滴眼。

医院门诊药房药品差错分析与防范对策

医院门诊药房药品差错分析与防范对策【摘要】目的找出门诊药房药品差错的原因，吸取教训，提出防范措施，以降低药品差错机率、确保用药安全有效、提高门诊药房药品服务质量。

方法通过对本院门诊药房实际情况的分析、归纳、，结合个人工作经验，找出防范药品差错的措施。

结果门诊药房药品差错在药品医院流动的各个环节都可能存在，既有客观原因影响，更有主观因素主导，药品差错的产生与防范都归结于人的因素。

结论积极防范、良好人员素质、严格规章制度是减少药品差错、确保药品安全的根本保证。

【关键词】门诊药房药品差错分析防范对策安全药房是保证病人和大众用药安全的重要环节，药房及其药师在保证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用。

药品是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，疾病最终的解决基本上都是取决于药品的治疗作用。

但是，药品差错却可能损害患者健康甚至危及生命，医疗单位也会因此蒙受声誉与的巨大损失，所以药品使用的安全、合理、有效是各医疗单位医疗保证服务质量的关注重点。

通过对本药房实际工作情况的分析，结合工作经验，查找原因，积极防范，增强防范措施的有效性、针对性、可操作性，最终确保患者用药安全、合理、有效。

1药品差错分类与分析1.1 处方错误由于现在各医疗单位普遍都是采用电子处方或机打处方，故像以前手写处方时普通存在的字迹潦草、难以辨认、不规范的问题现已极少出现，但遇到医院或系统故障造成处方无法开具时，手写处方还会采用。

另外，我院每日患者就诊量很大，门诊医生工作压力和工作强度都较大，在疲劳、忙乱等因素作用下，极可能会在开具处方的时候漏写、选错，而出现诸如缺项、用法用量错误、所开具药品与诊断不符、所开具药品与患者需要不符等错误。

1.1.1 缺项或错项缺项主要集中在患者性别、年龄、工作单位，性别与年龄直接关系到对小儿、老年人、妊娠或哺乳期妇女等特殊人群的用药指导。

错项主要集中在年龄上，把1个月写成1岁，把87岁写成37岁，对于很多药品而言，在剂量上就会相差很大，易产生毒副作用甚至危及生命。

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。

方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。

发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。

预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。

结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。

结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。

门诊药房差错原因分析和防范措施

［１］林志鸿．门诊药房常见调剂差错原因分析及对策［Ｊ］．中国民族民间医药，２００９．１８［２］魏妙华，叶伟红．医院门诊药房工作探讨［Ｊ］．中国药业，２００８．
１７
高度紧张的状态，应合理配备窗口人员的数量及并合理排班，减轻工作压力。工作专心细致，严肃认真，不聊天不打私人电话，保持工作场所的环境安静，操作台药品摆放整齐，避免混放发生差错。
１．２
窗口取药的同时，会出现将同一名患者的几张处方分配到不同的取药窗口取药；同一个配药窗口在打印同一名患者的几张处方时，会在处方的中间夹带一张另一个患者的处方。在配发的过程中，一旦疏忽，就会出现多发药或漏发药的现象。
１．７
药品质量管理药品从进入医院到患者手中，要保证
药品的质量和患者的用药安全，必须经过层层把关，药品库存管理需要合适的环境和温湿度，管理不当，药品发生潮解、霉变、失效等，如果将已经发生上述现象的药品发放给患者，不但达不到治疗疾病的效果，还会出现加重患者病症的可能。
２．４
加强药品质量管理，保证患者用药安全严格执行药
品管理法，制定各项管理措施，定期检查药品质量，库存药品分类存放，做到先进先出。对重点和高危药品进行重点养护工作，制表登记在册，贴有醒目的标签，便于管理。减少库存积压，科学合理地摆放药品，注意将外包装近似、容易混淆的药品分开存放口Ｊ，对原包装怀疑有质量问题的药品，应立即退回药库，统一进行退货处理并记录在案，每两个月对所有库存药品逐一进行检查，发现有霉变、破损、过期、混浊的药品，立即清理，以保证患者的用药安全。对六个月内的近期药品进行制表登记，张贴上墙，起到预警作用。对三个月内的近期药品，贴上红色近期药品提示卡，提醒药师注意。
１１．１
柜台式窗口与工作压力柜台式发药窗１２１，增加了与

浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策

浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策医院门诊药房调剂业务具有随机性、规律性、紧急性、终端性、咨询服务性等特点。

医院门诊药房调剂业务要求药师在分发药品过程中除了必须具有良好的思想素质，坚持为病人服务的品德外，还要不断提高自身的业务知识和水平，防止各种药品差错的发生。

门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，服务质量的优劣，直接影响到医院的形象和声誉。

笔者结合自身在门诊药房二十多年工作的经历，对有关药房药品差错的性质、药房药品差错的特点、药房药品差错的具体原因、防范药房药品差错的对策进行简要的分析，供广大药师参考。

1 药房药品差错的性质药房一旦发生差错，从表现形式看有轻有重，轻则不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。

最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和个人声誉，给医院和个人带来不必要的经济损失。

作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度责任心，逐步培养自已耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错，不出错。

2 药房药品差错的特点药品差错的发生可产生在很多环节，有医生、药师、护士等各方面，药师的职责就是帮助病人确保最佳用药。

因此，药师在防止药品差错中起关键性的作用。

3 药房药品差错的具体原因药品差错的根源，首先是门诊药房没有可遵循的操作规范及配方制度，或者制度不严、不全，其次是药房工作人员没有扎实的医药知识和业务水平，当然，工作人员的心理和生理健康状况，是否身心疲劳或超负荷工作，以及工作环境因素，包括照明灯光、工作场所是否安静、是否被频繁打搅(电话、聊天)等，也是值得考虑的原因之一。

药品差错的类型很多，作者按照实际工作中遇到的情况大致分为以下几种：(1)书写性差错，就是选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数写错。

门诊药房发药差错的原因及防范对策

门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。

方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。

结果：采取对策后，发药差错明显减少。

结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。

标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。

为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。

1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。

这类差错主要发生在医师身上。

例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。

1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。

例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。

1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。

即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。

1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。

1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。

1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。

1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。

门诊药房药品差错原因分析与改进措施

门诊药房药品差错原因分析与改进措施曾令杰寻乌县人民医院药剂科江西寻乌 342200摘要：用药是决定患者能否顺利康复的重要内容之一，确保安全、正确的药物使用，门诊药房的管理至关重要。

随着人文关怀的普及，门诊药房服务质量的提升已成为医院改革的窗口，对改善医患关系，树立医院良好形象有着极其深远的意义。

在门诊药房的服务态度改进的同时，更应当注重给药的准确性，采取提升药师素质，端正服务态度等措施。

若曾发生过药品差错问题，应及时对其原因进行分析，并尽快提出可行的改进方法，有效预防。

我院门诊药房对门诊药房药品差错原因进行了细致分析，并提出相应改进措施，现汇报如下。

关键词：门诊药房；药品差错；改进措施1 药品差错的原因分析药品差错的原因种类繁多，药物从其最初来源到发送至患者手中的过程均可能发生差错。

故针对药品差错原因分析应按此顺序进行。

1.1 药厂差错在药品生产过程中，药品剂量或成分添加错误，内容与药盒装配错误。

此类错误一经发生，通常为大批量错误，后果非常严重。

但其并非医院门诊药房可控，故不细表。

1.2 医生医嘱差错1.2.1 医生字迹潦草因门诊病人较多，医生工作量大，而医院还未采用电子医嘱。

部分医生为节省时间，提升效率，在手写医嘱时字迹较为潦草。

尤其是药名简称、剂量、用法等细节，可能发生部分差错。

1.2.2 医嘱不合理主要为医生未注意药物禁忌问题[1]。

（1）孕妇禁忌，如抗病毒类药物等。

若医生未详细询问病史，不知患者处于妊娠期，或为对孕妇禁忌药物种类未考虑完全等。

此类失误可能导致胎儿畸形、流产、早产等后果，应尽力杜绝。

（2）儿童药量问题。

因儿童药量通常为成人一半，若医生未在医嘱中注明，可能导致儿童使用剂量严重超标，轻则产生一定副作用，重则导致死亡。

（3）配伍禁忌。

例如β内酰胺抗生素与大环内酯类产生拮抗作用，轻则降低疗效，重则导致全身反应。

中药“十八反”、“十九畏”亦是配伍禁忌的典型代表[2]。

（4）诊断失误。

门诊药房差错原因及对策

门诊药房差错原因及对策门诊药房是医院直接面对患者、开放性的服务窗口。

肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作。

是体现医院整体服务水平的一个重要岗位。

门诊药房的服务质量不仅映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和声誉等。

故对门诊药房投药差错原因进行分析．有利于增强药师的责任心和服务意识。

对防止药品差错的发生起着重要作用。

1药品差错的类型1．1剂量差错处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需拆算，注射剂的g、mg与支，口服药的g、mg与片的拆算均易引起误差。

如治疗高血压的洛汀新有l0mg和5mg两种规格．如果病情轻的患者一次服用剂量较大的药品时就会造成降压迅速引起副作用。

1．2剂型差错如将“达克宁栓”发成“达克宁霜”；“酮康唑片”发成“酮康唑霜”。

治疗慢性结肠炎的“柳氮磺吡啶”有片课剂和栓剂2种．栓剂是药物经直肠接吸收，对肝脏、胃肠副作用小，如将栓剂错法成片剂．将达不到应有的治疗效果。

1．3数量差错取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方。

不仔细核对姓名和药名而造成多或少发药。

尤其是调配大处方时．拿到一种药品就摆放窗口一种，在药师拿下一种药品时，病人会以为药已配齐而离开。

1．4药品相似造成的差错如将“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃复安～Paspertin”。

将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。

克拉霉素属于大环内酯类．与克林霉素的抗菌谱有所差异．错看则很有可能达不到治疗效果。

1．5外观包装相似造成的差错一般同一生产厂家生产的药品除标签不同外，均采用统一包装。

若药剂人员疏忽。

可能把“皮炎平霜”错看成“皮康霜”。

如将眼科用于冲洗的“硼酸水”错看成“冰醋酸”，就会导致病人受到伤害。

1．6处方书写错误医师所开处方有误或者由于书写潦草产生差错。

如将“他巴唑”错写成“地巴唑”．由于是治疗不同病症的药物。

若错用其后果不堪设想。

“立复汀”喷鼻外用制剂，而“立复丁”为抗消化性溃疡针剂，不仅发音极为相似．而且容易写错。

门诊药房发药差错的原因及防范对策

名相同。规格却比处方药品规格大或小。而
没有责任制度约束；品摆放没有分类储存，于名称类似、药对
包装相似的药品均放在一起，增加了调剂错误出现的几率。更２防范差错的对策２１加强药剂科制度建设．
是整个医院医疗服务的重要环节，剂工作的好坏严重影响调
患者用药的安全性和有效性，接影响着医院在患者心目中直

药学的相关专业知识，了解药事管理及法规的相关规定，不对医生开具的不规范处方，括字迹潦草，包剂量、格书写不规清楚【，ｌ听之任之，至凭自身经验任意调配；医生处方用Ｊ甚对
隐患与奖金挂钩，以此约束和激励调剂人员的工作责任心和
积极性：主任不定期检查各部门工作纪律，口安排足够科窗的调剂人员，免疲劳操作，高工作质量。避提
错的原因．提出相应对策。结果：并采取对策后，发药差错明显减少。论：取有效的措施，有效减少门诊药房发结采可药差错，高药品调剂工作的质量。提
【键词】门诊药房；药差错；关发防范对策［中图分类号】９２Ｒ５［标识码】文献ｃ
写成２支等。
１２药师的原因．
１２１药师审方不严或用药指导不详．．

我院门诊药房发药差错原因分析及对策

我国已进入老龄化社会，老年患者数量日益增多，他们的安全问题应引起社会的重视，护理人员也应加强与患者的
沟通，加强安全知识的宣教和积极的行为干预，降低老年患者安全问题发生率，使他们有一个幸福的晚年。
参考文献
的评估，根据个体差异，做到心中有数，采取相应的措施，落实双人核对，双人发药，发药到手，服药到口。同时对患者进行服药健康知识的宣教，讲解药物的作用和副作用及用药
我院门诊药房发药差错原因分析及对策
徐涛李学林
【摘要】目的分析本院门诊药房常见的发药差错产生的原因，找出应对的措施。方法经过分
析讨论，发现差错主要是因为药与人不对应，遂采用号码牌加号码筐的方式进行药物的发放。结果不仅基本上杜绝的发药差错的产生，也大大提高了药房的工作效率。结论药品调剂工作质量是其中的重要环神经内科的患者偏瘫卧床，大小便失禁的多，不良刺激，促进血液循环，改善机体的营养状况，向患者和护理不到位，营养跟不上，发生压疮。⑤其他的有管道脱落，家属进行预防压疮的健康教育。⑤ 主动对患者进行全面的评
误吸／窒息，意外（烫伤、走失、自杀）．估，经常巡视，保持各种管道的通畅，防止脱管，有吞咽困难对策： ① 防院内感染的对策避免长期使用抗生素：联的患者行吞咽的功能训练，必要时留置鼻饲管，天气寒冷时合临床药学部门，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，避免使用热水袋、电热毯等，以防烫伤，有痴呆或记忆力下

门诊药房发药如何防止差错

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房发药差错的原因分析与对策

门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。

1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。

1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。

1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。

1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。

如地巴唑和他巴唑。

1.5 过期变质不合格药品发给病人。

1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。

1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。

1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。

如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。

如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。

其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。

2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。

药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。

（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。

医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施

医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施目的：分析门诊药品差错产生的原因及其防范措施，提高药房调剂工作的质量。

方法：通过分析门诊患者就医取药的流程中产生差错的原因，采取相应的防范措施。

结果：药品差错根源于很多环节，有众多方面，其中药房药剂师差错是产生药品差错的主要环节。

结论：通过对门诊药房发药差错及差错隐患的分析，采取综合性防范措施，有效地减少了用药差错及差错隐患，提高了药房调剂工作的质量。

标签：门诊药房；差错；防范措施医院药房是医院为患者提供服务的重要窗口。

承担着患者处方调配及门诊各科室所需药品供应的工作，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全。

门诊药房的服务质量不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等。

为了使患者能安全、有效地用药，本文探讨寻找药房调配工作中发生差错的原因，总结经验教训，并采取有效的防范措施。

现报道如下：1药品调配差错的种类药品差错是由多方面原因造成的，有药师、医师、收费人员等各方面因素，其中药房内的差错是产生药品差错的主要环节。

一旦差错发生，轻则延误患者的治疗，重则增加患者的痛苦，造成无法挽回的影响和经济上的损失。

所以我们药剂人员知道发生差错的后果及危害，都不愿意因自己的过错而发生差错，但差错是不可避免地，如何将医疗差错控制到最低，是药剂人员值得深思的问题。

笔者结合有关文献中的用药错误分类，根据在临床实践中的经验，将门诊药房发生药品差错归纳为以下几类：医师处方差错、药物品种差错、剂型剂量差错、数量差错、包装相似差错、用法差错、发生过期药品发放、错发患者。

2药品调配时常见差错原因2.1药房药师的工作态度、业务能力、身心状况等对工作质量有直接的影响因药房的工作量大、重复性多、容易产生疲劳。

如：配发药品时精神不集中，没有认真审核处方和发错药品。

2.2医生处方的问题处方书写不规范，字迹潦草，甚至书写错误，有时未注明患者的年龄、性别和药物剂量，给药剂人员调配药品时带来一定的困惑。

发药差错分析制度和改进措施

发药差错分析制度和改进措施一、发药差错原因分析1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之。

2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

2、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。

导致药品错发，从而发生差错。

3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。

二、预防处方调剂差错事故发生的措施1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。

药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。

2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局，为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。

3、严格规范调剂操作规程。

发现问题及时与医师联系。

配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。

4、落实各项规章制度，奖惩分明。

工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。

我院门诊药房药品盘点误差原因分析及解决办法

我院门诊药房药品盘点误差原因分析及解决办法近年来，随着医疗行业的不断发展，门诊药房在医院中占据着重要的地位。

然而，在门诊药房的运营过程中，药品盘点误差问题也经常出现，给医院管理带来了一定的困扰。

本文旨在分析门诊药房药品盘点误差的原因，并提出解决办法，以期提高门诊药房的管理水平和服务质量。

一、误差原因分析1. 人为因素在门诊药房的药品盘点过程中，存在一些人为因素，导致了误差的发生。

首先，门诊药房工作人员对盘点流程不够熟悉，操作不够标准化，造成了盘点数据的不准确。

其次，工作人员的疏忽和粗心也是导致误差的重要原因之一。

他们可能在盘点时没有认真核对数量，或者忽略了一些细节问题。

此外，工作人员的不诚信行为也可能造成药品盘点误差。

他们可能会出于个人利益对盘点数据进行人为篡改，导致真正的库存情况无法得知。

2. 流程不完善门诊药房的盘点流程如果不完善，也容易导致误差的发生。

首先，如果没有建立科学合理的盘点制度和标准规范操作规程，很容易出现盘点数据与真实库存不符的情况。

其次，盘点周期过长，无法及时掌握药品库存状况，也会影响到盘点的准确性。

另外，没有足够的盘点工具和设备，也会使得盘点数据的准确性受到影响。

3. 系统问题门诊药房使用的管理系统如果存在问题，也会导致药品盘点误差的出现。

这包括系统的信息不及时更新，系统的漏洞导致数据错误等。

如果系统不能准确记录药品进货和发药的情况，那么在盘点时就很难保证数据的准确性。

二、解决办法1. 强化人员培训为了减少人为因素对药品盘点误差的影响，门诊药房应该加强对工作人员的培训。

培训内容包括盘点流程的规范化和标准化，正确的盘点操作方法和技巧，以及对盘点数据的认真核对和审核。

通过培训，提高工作人员的专业技能和责任心，从而减少人为因素对盘点误差的影响。

2. 完善盘点流程门诊药房应该建立科学合理的盘点制度和流程，明确盘点的时间、频率和责任人。

盘点流程要具体规定每个环节的操作方法和要求，确保每个细节都得到严格执行。

门诊药品差错产生的原因及防治措施

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塑！：望门诊药品差错产生的原因及防治措施王丽君【摘要】目的分析门诊药品差错产生的原因及其防治措施。

方法通过门诊患者就医取药的流程分析差错产生的原因。

结果药品差错根源于很多环节，有医师、药师、收费人员等各方面，其中药师差错是产生药品差错的主要环节。

结论培养医务人员尤其是药师良好的工作素质，严格执行各项规章制度，才能减少药品差错，确保患者用药安全。

【关键词】门诊药品；差错；防治措施门诊是医院面对患者的窗口，其服务质量的优劣，直接影响患者的健康，甚至生命，药品差错一旦发生，对患者、医师、药师以及医院形象都会产生不良的影响，而门诊药房肩负着就诊患者的处方调配工作，是医院医药服务的最后一个环节，如何提高服务质量，减少和杜绝药品差错事故的发生，保证患者的用药安全，是每位药师值得思考和关注的问题。

因此笔者对门诊药品差错发生的原因进行分析，期望减少差错的发生。

ｌ药品差错产生的原因门诊患者就医取药的流程主要有：门诊医生开具处方，收费处划价收费和药师调剂处方三个环节，其中任何一个环节出现问题，都会导致药品差错产生。

现分析如下。

１．１门诊医师１．１．１医师处方书写不规范医师处方字迹潦草不清，难以辨认；近年来随着制药工业大力发展，药物剂型种类繁多，同一药物可能会有几种剂型，而有的处方不写药物剂型，容易引起调剂差错；有的处方用法书写过于简单，如写按说明用，或只写用药次数不写用量等。

１．１．２重复用药医师对所用药品的不熟悉，如在静脉头孢类抗菌素治疗的同时给予口服同类药物；患者就诊于不同科室，不同医师开具同类药物的不同剂型、不同剂量，造成重复用药。

１．１．３超剂量用药医师对用药政策不熟悉或受到药品营销人员的影响，造成超范围，超剂量用药等。

１．２收费人员１．２．１药品名称错误目前医院多实行计算机划价，划价时以药品名称汉语拼音的首字母键入，在相同拼音字母下，屏幕会显示出多种药品，尤其是不同剂型或不同剂量的同种药品，可因误选药品而出现划价收费错误，如雷贝拉唑肠溶片和雷贝拉唑肠溶胶囊，肠溶阿司匹林片有４０ｍｇ和１００ｌｌｌｇ两种规格。

门诊药房常见的发药差错原因与防范措施分析

门诊药房常见的发药差错原因与防范措施分析发表时间：2018-11-12T11:00:51.390Z 来源：《航空军医》2018年15期作者：严佳[导读] 本文总结了门诊药房常见的发药差错，然后分析了产生发药错误的主要原因，然后针对性提出具体的防范措施。

（广州市第八人民医院药剂科广东广州 510060）摘要：在医疗服务过程中，门诊药房发药是其中一个非常关键的环节，发药差错也是导致医疗纠纷的重要因素之一，这就意味着发药准确率对于患者的生命健康、医院的声誉能够产生直接影响。

但是在现实生活中，门诊药房的发药错误非常常见，所以本文总结了门诊药房常见的发药差错，然后分析了产生发药错误的主要原因，然后针对性提出具体的防范措施，希望能够有效降低门诊药房发药差错发生率，确保用药安全。

关键词：门诊药房；发药；差错原因；防范措施一、常见的发药差错1、药品错误首先是药品品种差错，很多药品的生产厂家、外包装等都是一样的，比如山东步长制药有限公司的稳心颗粒和脑心通胶囊等，常由于外包装相似导致发药差错。

其次是药品剂型差错，有的药品的名称是相同的，但是剂型是不同的，比如硝酸咪康唑栓剂与硝酸咪康唑软膏剂、辛伐他汀胶囊与辛伐他汀滴丸等，也很容易出错。

再次是药品剂量差错，不同剂量的相同药品产生的效果也是完全不同的，比如10mg 与1mg的注射用胸腺五肽、1.0g与0.75g的注射用头孢替唑钠等。

最后是药品厂家差错，不同生产厂家生产的药品也是不同的，比如辉瑞制药有限公司和北京永正制药有限公司的苯磺酸氨氯地平等，如果没有认真标注的药品生产厂家，就很可能导致发药差错。

2、药品数量差错对于处方药品，药品数量也是严重的发药错误，多发药或少发药可能对患者的治疗造成重大问题。

3、用药方法交待错误首先是给药途径交代错误，例如康妇炎胶囊是阴道用药，但由于包装是胶囊状，很容易让人误以为是口服药，如果没有正确的交代就很容易让患者错误用药；其次是给药时间交代错误，药品的每日服用时间、停药时间等信息，如果交代错误，很容易造成治疗失效；最后是给药剂量交代错误，药师需要注明正确的药品用量，如果交代错误可能使得患者误服。

浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施

浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施摘要】目的尽量减少门诊药房发药差错，提高药房调剂工作质量，从而减少药患纠纷。

方法对门诊药房发药差错的原因进行分析，并提出相应防范措施。

结果采取防范措施后，门诊药房发药差错明显减少。

结论提高药学人员素质和加强管理，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂的工作质量。

【关键词】门诊药房发药差错防范措施【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）01-0008-02门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，其担负着药品的请领、调配、发放、保管、和药物咨询服务，负有监督和指导病人安全有效、合理使用药品的责任，是药师与患者交流的主要场所，其服务质量的好坏，直接影响到医院的形象，近年来，随着我国经济的发展，药品的品种不断增加，广大患者对医疗卫生服务的要求也在不断的提高，发药差错可能使医生的治疗措施前功尽弃，严重影响患者的治疗效果，因此，对于门诊药房发药差错的防范一直是药剂科管理的重要环节，虽然采取了种种防范措施，发药差错仍时有发生，笔者结合自身在门诊药房工作多年的经验，谈谈门诊药房发药差错的原因及防范措施。

1 常见发药差错的类型1.1 医生处方的差错医生对一些药品不熟悉或开处方打字时按错键，造成处方差错，例如：将“重组人胰岛素30R芯”打成“重组人胰岛素R芯”；将“地吧唑”打成“他吧唑”；将“小檗胺”打成“小檗碱”，错发不但延误治疗，给患者造成经济上的浪费，更严重的是给患者带来不良的治疗效果，甚至可能危及生命。

1.2 药品品种的差错药品相似造成的差错时发药差错中最多的一种，例如将“泰诺林”发成“泰诺”；将“泼尼松”发成“泼尼松龙”；外观相似造成的差错有“潘生丁”发成“多酶片”；将“氧氟沙星滴耳液”发成“氧氟沙星滴眼液”；将“甲麻滴鼻剂”发成“鱼肝油滴鼻剂”；将“镇静合剂”发成“胃蛋白酶合剂”等等。

1.3 数量差错发放药品在数量上有差错，包括多发和少发药品，例如：将“安博维”2合发成4合；将“去痱粉”3瓶发成4瓶；将“阿莫西林胶囊”3合发成2合；将“世福素”4合发成3合等等。