门诊药房发药差错的原因及防范措施

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门诊药房调剂差错原因分析与防范措施

门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发现工作中存在的问题和不足，及时改进，提高工作质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技术，如智能药柜、电子处方等，提高门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错，及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调剂差错发生的次数和频率，计算差错率，以评估防范措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了解患者对门诊药房服务的评价，从患者角度评估差错防范措施的效果。

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。

审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。

处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。

无配伍禁忌或不良相互作用。

适应症与诊断相符，无超范围用药。

药品用量合理，无过量或不足现象。

特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。

处方中有无患者签名确认。

二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。

核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。

核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。

核对药物有效期是否过期。

核对药物批号是否与记录相符。

核对药物数量是否与处方相符。

如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。

三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。

以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。

药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。

药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。

药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。

药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。

记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。

环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。

安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。

应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。

持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。

四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。

药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

门诊药房发药差错及应对策略分析

门诊药房发药差错及应对策略分析时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，就诊患者多，人手有限等各种原因，门诊药房发药差错时有发生，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命，不仅加重了患者的痛苦，还给医院造成了形象和经济等多方面的损失。

因此，医院门诊药房的医务工作者特别是药师要最大限度地防止和减少发药差错的发生。

标签：门诊药房；发药差错；应对策略1门诊药房发药差错类型分析作为一种特殊的商品，药品对人们治疗和预防疾病、维护身体健康有着至关重要的作用，药用对了能帮助人们战胜病魔，迅速恢复健康；药用错了则会严重威胁人们的生命安全。

时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，药品包装相似，就诊患者多，人手有限，门诊药房发药差错时有发生，张冠李戴发错药，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命。

归纳起来，门诊药房发药差错最常见的主要有：1.1药品发放的数量发生错误。

即发放的药品数量与处方所要求的数量不符，实际发放的数量要么比处方要求的数量少，要么比处方要求的数量多。

在有多种药的情形下，还有可能漏发其中的某一种药。

无论是多发、少发还是漏发，都是达不到最佳治疗效果的。

1.2药品发放的规格发生错误。

举例来说：硫酸阿托品（Atropine）注射液有5mg和0.5mg两种规格，药品发放的规格发生错误即是将5mg的发成了0.5mg 的，或者将0.5mg 的发成了5mg的。

发药时搞错药品规格，使患者用药剂量发生错误，将有可能引发严重后果。

1.3药品品种发放错误，比如将同样具有消炎作用的氧氟沙星滴眼液发成诺氟沙星滴眼液，或将诺氟沙星滴眼液发放成氧氟沙星滴眼液等。

药品品种发放错误，将影响患者的治疗效果。

1.4药品剂型发放错误，比如将液体剂型（汤剂、糖浆剂、露剂等）发成固体剂型（冲剂、丸剂、片剂等），不符合患者的服用喜好。

1.5药品发放对象错误，如对患者的名字呼叫不清或者呼叫错误，没有确认患者就放药，把甲患者的药品发给了乙患者，将乙患者的药品发给了丙患者，将成年人用的药发给了儿童，或将儿童用的药发给了儿童等。

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。

方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。

发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。

预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。

结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。

结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。

差错分析制度和改进措施（6篇）

差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。

差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

三、针对不同差错原因，立即进行整改。

1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。

2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。

加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。

六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。

每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。

饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。

它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。

差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。

2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。

3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。

门诊药房差错原因分析和防范措施

［１］林志鸿．门诊药房常见调剂差错原因分析及对策［Ｊ］．中国民族民间医药，２００９．１８［２］魏妙华，叶伟红．医院门诊药房工作探讨［Ｊ］．中国药业，２００８．
１７
高度紧张的状态，应合理配备窗口人员的数量及并合理排班，减轻工作压力。工作专心细致，严肃认真，不聊天不打私人电话，保持工作场所的环境安静，操作台药品摆放整齐，避免混放发生差错。
１．２
窗口取药的同时，会出现将同一名患者的几张处方分配到不同的取药窗口取药；同一个配药窗口在打印同一名患者的几张处方时，会在处方的中间夹带一张另一个患者的处方。在配发的过程中，一旦疏忽，就会出现多发药或漏发药的现象。
１．７
药品质量管理药品从进入医院到患者手中，要保证
药品的质量和患者的用药安全，必须经过层层把关，药品库存管理需要合适的环境和温湿度，管理不当，药品发生潮解、霉变、失效等，如果将已经发生上述现象的药品发放给患者，不但达不到治疗疾病的效果，还会出现加重患者病症的可能。
２．４
加强药品质量管理，保证患者用药安全严格执行药
品管理法，制定各项管理措施，定期检查药品质量，库存药品分类存放，做到先进先出。对重点和高危药品进行重点养护工作，制表登记在册，贴有醒目的标签，便于管理。减少库存积压，科学合理地摆放药品，注意将外包装近似、容易混淆的药品分开存放口Ｊ，对原包装怀疑有质量问题的药品，应立即退回药库，统一进行退货处理并记录在案，每两个月对所有库存药品逐一进行检查，发现有霉变、破损、过期、混浊的药品，立即清理，以保证患者的用药安全。对六个月内的近期药品进行制表登记，张贴上墙，起到预警作用。对三个月内的近期药品，贴上红色近期药品提示卡，提醒药师注意。
１１．１
柜台式窗口与工作压力柜台式发药窗１２１，增加了与

浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施

浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施摘要】目的尽量减少门诊药房发药差错，提高药房调剂工作质量，从而减少药患纠纷。

方法对门诊药房发药差错的原因进行分析，并提出相应防范措施。

结果采取防范措施后，门诊药房发药差错明显减少。

结论提高药学人员素质和加强管理，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂的工作质量。

【关键词】门诊药房发药差错防范措施【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）01-0008-02门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，其担负着药品的请领、调配、发放、保管、和药物咨询服务，负有监督和指导病人安全有效、合理使用药品的责任，是药师与患者交流的主要场所，其服务质量的好坏，直接影响到医院的形象，近年来，随着我国经济的发展，药品的品种不断增加，广大患者对医疗卫生服务的要求也在不断的提高，发药差错可能使医生的治疗措施前功尽弃，严重影响患者的治疗效果，因此，对于门诊药房发药差错的防范一直是药剂科管理的重要环节，虽然采取了种种防范措施，发药差错仍时有发生，笔者结合自身在门诊药房工作多年的经验，谈谈门诊药房发药差错的原因及防范措施。

1 常见发药差错的类型1.1 医生处方的差错医生对一些药品不熟悉或开处方打字时按错键，造成处方差错，例如：将“重组人胰岛素30R芯”打成“重组人胰岛素R芯”；将“地吧唑”打成“他吧唑”；将“小檗胺”打成“小檗碱”，错发不但延误治疗，给患者造成经济上的浪费，更严重的是给患者带来不良的治疗效果，甚至可能危及生命。

1.2 药品品种的差错药品相似造成的差错时发药差错中最多的一种，例如将“泰诺林”发成“泰诺”；将“泼尼松”发成“泼尼松龙”；外观相似造成的差错有“潘生丁”发成“多酶片”；将“氧氟沙星滴耳液”发成“氧氟沙星滴眼液”；将“甲麻滴鼻剂”发成“鱼肝油滴鼻剂”；将“镇静合剂”发成“胃蛋白酶合剂”等等。

1.3 数量差错发放药品在数量上有差错，包括多发和少发药品，例如：将“安博维”2合发成4合；将“去痱粉”3瓶发成4瓶；将“阿莫西林胶囊”3合发成2合；将“世福素”4合发成3合等等。

门诊药房发药差错的原因及防范对策

门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。

方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。

结果：采取对策后，发药差错明显减少。

结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。

标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。

为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。

1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。

这类差错主要发生在医师身上。

例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。

1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。

例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。

1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。

即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。

1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。

1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。

1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。

1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。

门诊药房差错分析及预防措施（2）

门诊药房差错分析及预防措施（2）门诊药房差错分析及预防措施2.2.3 建立差错处理预案：积极采取措施使错误造成的危害降至最低，在进行处理时一方面要保护患者的权益，避免给患者造成损失；另一方面，也要注意维护医院的形象；2.2.4 建立差错登记本，定期召开差错事故分析会，研究差错发生的原因，寻求解决办法。

药学工作人员应牢固树立以“以病人为中心”的服务理念，要具备高度的责任心，努力钻研业务知识。

为指导患者安全、有效、经济的使用药物，提供优质的药学服务。

只要通过我们药学工作人员不懈的努力，一定可以避免差错的发生。

门诊药房差错分析及预防措施 [篇2]在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。

然而，由于各种原因的存在，药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1 药品差错的分类及原因分析1.1管理错误：药品管理上的差错是常见的问题。

引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。

而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。

部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。

1.2处方错误：处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。

由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。

一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。

此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。

在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。

门诊药房工作差错检讨书

尊敬的药房领导：您好！首先，我为在门诊药房工作中发生的差错事件向您表示最诚挚的歉意。

我在此深刻反思，认识到自己的错误给患者和医院带来的不良影响，特此递交这份检讨书，以表达我的悔过之意。

一、事件回顾近日，在门诊药房工作中，由于我操作失误，导致患者取到了错误的药品，给患者带来了极大的困扰和不便。

经查，此次差错主要原因是我在配药过程中，未能严格按照药品说明书和处方要求进行核对，导致药品发放错误。

二、原因分析1. 工作态度不端正。

我在工作中存在一定程度的马虎大意，对药品核对环节的重要性认识不足，未能严格按照操作规程执行，导致此次差错发生。

2. 药品核对流程不规范。

药房药品核对流程存在一定程度的漏洞，未能做到全面、细致的核对，使我有机可乘。

3. 自我学习意识不足。

我在工作中未能及时关注药品知识和临床用药的新动态，导致对部分药品的适应症、禁忌症掌握不够，从而影响了药品核对的质量。

三、改进措施1. 提高工作态度。

我将端正工作态度，认真对待每一项工作，做到细致、严谨，确保药品发放的准确性。

2. 优化药品核对流程。

针对此次差错，我将积极参与药房药品核对流程的优化，确保核对环节的严密性。

3. 加强学习。

我将不断学习药品知识、临床用药规范，提高自己的专业素养，以更好地为患者服务。

4. 强化责任意识。

我将时刻保持警惕，对自己负责、对患者负责、对医院负责，杜绝类似差错再次发生。

四、整改承诺1. 我将认真对待此次差错，深刻反思，吸取教训，确保今后工作中不再发生类似问题。

2. 我将严格遵守药房各项规章制度，提高自己的业务水平，为患者提供优质、高效的药品服务。

3. 我将积极参与药房的各项工作，为药房的和谐发展贡献自己的力量。

再次为此次差错向您表示歉意，并恳请您给予我改正错误的机会。

我会以此为契机，严格要求自己，努力提高工作质量，为患者和医院创造更大的价值。

谨致敬意！检讨人：（签名）年月日。

医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施

中国卫生产业CHINA HEAL TH INDUSTRY医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施刘志珍1，巩慧敏2，刘海宽31. 北大医疗淄博医院药剂科，山东淄博 255069；2. 淄博市桓台县妇幼保健院药剂科，山东淄博 256400；3. 城关区人民医院手术室，甘肃兰州 730000[摘要] 用药安全是医院管理的重要内容之一，用药错误以及调剂差错严重影响患者的身心健康和用药安全。

由于门诊调剂药师存在人员缺乏、药房面积狭小等问题，容易导致门诊药房处方调剂发生差错。

本文通过总结工作经验以及查阅相关的文献，总结处方调剂差错的原因，从而提出有针对性的综合性防范措施，旨在提高门诊处方调剂的准确率。

[关键词] 医院；门诊药房；药品差错；处方调剂；防范[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）12（a ）-0063-04Reasons for Drug Errors in Hospital Outpatient Pharmacies and Compre⁃hensive Preventive MeasuresLIU Zhizhen 1, GONG Huimin 2, LIU Haikuan 31. Pharmacy Department, Peking University Medical Care Zibo Hospital, Zibo, Shandong Province, 255069 China;2. Pharmacy Department, Huantai County Maternal and Child Health Hospital, Zibo, Shandong Province, 256400 China;3. Operating Room, Chengguan District People's Hospital, Lanzhou, Gansu Province, 730000 China[Abstract] Medication safety is one of the important aspects of hospital management. Medication errors and dispens⁃ing errors seriously affect patients' physical and mental health and medication safety. Due to the shortage of outpatient dispensing pharmacists and the small pharmacy area, it is easy to make errors in prescription dispensing in outpatient pharmacies. This article summarizes the causes of prescription dispensing errors by summarizing work experience and reviewing relevant literature, thereby proposing targeted comprehensive preventive measures aimed at improving the accuracy of outpatient prescription dispensing.[Key words] Hospital; Outpatient pharmacy; Drug errors; Prescription dispensing; Prevention用药安全是现代医院管理中的重要部分，由于药物的特殊性和重要性，门诊药房的工作人员承担着至关重要的责任[1]。

门诊药房差错原因及对策

门诊药房差错原因及对策门诊药房是医院直接面对患者、开放性的服务窗口。

肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作。

是体现医院整体服务水平的一个重要岗位。

门诊药房的服务质量不仅映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和声誉等。

故对门诊药房投药差错原因进行分析．有利于增强药师的责任心和服务意识。

对防止药品差错的发生起着重要作用。

1药品差错的类型1．1剂量差错处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需拆算，注射剂的g、mg与支，口服药的g、mg与片的拆算均易引起误差。

如治疗高血压的洛汀新有l0mg和5mg两种规格．如果病情轻的患者一次服用剂量较大的药品时就会造成降压迅速引起副作用。

1．2剂型差错如将“达克宁栓”发成“达克宁霜”；“酮康唑片”发成“酮康唑霜”。

治疗慢性结肠炎的“柳氮磺吡啶”有片课剂和栓剂2种．栓剂是药物经直肠接吸收，对肝脏、胃肠副作用小，如将栓剂错法成片剂．将达不到应有的治疗效果。

1．3数量差错取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方。

不仔细核对姓名和药名而造成多或少发药。

尤其是调配大处方时．拿到一种药品就摆放窗口一种，在药师拿下一种药品时，病人会以为药已配齐而离开。

1．4药品相似造成的差错如将“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃复安～Paspertin”。

将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。

克拉霉素属于大环内酯类．与克林霉素的抗菌谱有所差异．错看则很有可能达不到治疗效果。

1．5外观包装相似造成的差错一般同一生产厂家生产的药品除标签不同外，均采用统一包装。

若药剂人员疏忽。

可能把“皮炎平霜”错看成“皮康霜”。

如将眼科用于冲洗的“硼酸水”错看成“冰醋酸”，就会导致病人受到伤害。

1．6处方书写错误医师所开处方有误或者由于书写潦草产生差错。

如将“他巴唑”错写成“地巴唑”．由于是治疗不同病症的药物。

若错用其后果不堪设想。

“立复汀”喷鼻外用制剂，而“立复丁”为抗消化性溃疡针剂，不仅发音极为相似．而且容易写错。

门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施

物相符药品品种数量 / 盘点药品品种数 × １００％ ꎮ ②药品盘点
金额误差率＝盘点金额 / 账面金额 × １００％ ꎮ
２结果
通过对门诊药房１１次的盘点分析汇总ꎬ药品账物相符率
从４４８９％上升至８２８５％ ( 见表１ ) ꎮ 盘点金额误差率从
１０６％降低为００２％ ( 见表２) ꎮ
〔Ｊ〕中国药学杂志ꎬ２０１６ꎬ５１(８) :６７８￣６８２
〔Ｊ〕中国药房ꎬ２０１７ꎬ２８(４) :４５８￣４６２
〔Ｊ〕中南药学ꎬ２０１８ꎬ１６(２) :２４７￣２５０
门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施
何文琼ꎬ苏玲ꎬ林新鑫ꎬ杨嘉永( 厦门市第五医院药剂科ꎬ福建厦门３６１１０１)
２８２
１７２
１６１
１０８
１３６
３０４
３６５
３９３
４３５
４２５
５０８
６１６
６０２
６４２
账物相
符率( ％ )
４４８９
４６８４
４６１９
５３３６
５８７４
６２１４
６０１１
７４７１
７９２８
８４７９
８２５２
３２破损、过期及质量问题药品未及时登记出库药房人员
在调配针剂时ꎬ因操作失误导致药品破损ꎬ一些药品滞销导致
盘点日期
盘点总
药品数
账物不符
药品数
账物相符
药品数
２０１６９
６２６
３４５
２８１
２０１７３
６８２
３６７
３１５
１资料与方法
２０１６１２
原始数据ꎬ统计分析药品的账物相符率及盘点金额误差率ꎮ

门诊药房发药如何防止差错

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房发药差错的原因分析与对策

门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。

1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。

1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。

1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。

1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。

如地巴唑和他巴唑。

1.5 过期变质不合格药品发给病人。

1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。

1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。

1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。

如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。

如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。

其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。

2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。

药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。

（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。

医院药房发生差错事故原因及对策

医院药房发生差错事故原因及对策标签：药房；差错事故；原因；对策医院药房是医院为病人服务的一个重要部门，其担负着药品的请领、调配、发放、保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全、有效、合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流的主要场所。

药师自身素养、业务水平、工作责任心及工作质量直接影响到患者的利益和用药安全，同时也代表医院的形象和声誉。

目前我国大多数医院药房的工作职能正由原来的“药品供应型”向“药学服务型”转变，在药物治疗中发挥重要的作用。

因此加强门诊药房质量管理是医院管理工作不可缺少的一个方面。

1发生差错事故的常见类型Lilley LL[1]把用药差错常见类型归纳为以下10个方面。

①医生处方不当，包括药名、剂量、剂型、浓度、途径、次数、用法等项错误；②算错剂量，未按医嘱剂量给药，而将药物剂量增加或减少；③随意给药，所用药物未经医生允许；④给药途径或次数错误，未遵循医嘱；⑤用药剂型错误；⑥给药时间错误；⑦备药方法错误；⑧药物服用方法错误；⑨使用变质的药物；⑩其他用药错误。

2发生差错事故的常见原因2.1业务技术不熟当前，我国的医药工业高速发展，新药层出不穷，药品知识不断更新。

而与之对应的情况是，药师们被大量、繁重、琐碎的日常药品配发工作消耗掉大部分精力，而单位组织的专业技术培训活动，又不足以满足新形式、新变化的需要，对药师们的专业水平提高不大。

知识结构不合理，特别是专业知识薄弱。

求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，对同药异名、异药同名、一药多名等掌握不深，以致在给病人配发药物时发生错误，甚至误导用药。

2.2不严格执行操作规程及工作制度没有明确的交接班制度，请示报告制度，岗位责任制度、核对制度、药品质量检查制度有章不循或无章可循。

没有上岗的准入制度，刚毕业的学生工作业务不熟练就上岗发药；实习生也发药，见到取药人多时就手忙脚乱，导致发错药、拿错药。

不执行查对制度，分装药品时，不核对原装瓶与分装容器的药名、规格、数量。

门诊药房差错原因分析和防范措施

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。

我院门诊药房药品盘点误差原因分析及解决办法

我院门诊药房药品盘点误差原因分析及解决办法药品盘点工作既是药品管理的重点，也是经济管理的重点。

提高账物相符率是各个医院药品管理工作的目标。

我院是一所三级乙等医院，常备药品1300余种。

门诊药房特点是没有固定的服务对象，药品种类繁多、药品收发环节多、取药患者流动性大等。

因此盘点难度远大于其它药房。

如何降低盤点误差率，是药品盘点工作的关键。

1原因分析1.1药师因素主要包括：①盘点前准备不充分。

如借药没有归还，患者忘记取药，药品破损、报损、退库品种未能及时电脑出库，已发出药品尚未进行电脑发药等；②药品摆放位置不规范，一些药品存放几个货位，易造成漏盘错盘；③调配错误。

药师调配时出现错发、多发、少发、漏发等；④药品出入库及请领时记账错误。

如药品出账时包装量计算错误、药品名称混淆造成两种药品账物不符；⑤手工处方收费错误；⑥退换药造成药品误差。

如注射室出现某些药品多，而一些药品少的现象，用多出的药品换取少的药品，药房人员保证药品正常使用又不亏损的前提下，同意退换，故出现盈亏；⑦盘点进行时有单据发生，我院急诊药房和门诊药房没有分开，在盘点的同时进行急诊发药等出入库操作，会出现账物不符而导致虚盈现象的产生；⑧在输入盘点表时也会因为操作错误而导致账物不符。

药品的盘点先经过手工清点,然后再将药品信息输入系统中。

若输入错误必然也会导致账物不符；⑨药品拆零处理。

为提高盘点效率，我院多数对拆零药品不计入盘点。

1.2电脑系统因素电脑管理药品账务存在以下漏洞：①系统退药后未增加库存，造成账物不符，或药品分装时价格产生变化，造成药品入库调价盈亏；②盘点表出现漏药情况；1.3管理方面因素账物不符是药品管理的一个难题，药品盘点结果可体现药房管理体系和监督机制存在的问题。

主要有：①药品流通环节把关不严格。

如近期药品或积压药品退库后不及时出账，科室间调拨药品不填写清单又未及时出库，导致账物不符；②药库每周发药没有做到实物同步，时常因忘记造成帐物不符；③缺乏严格考核标准及奖惩机制。