门诊药房发药差错分析
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
门诊药房发药差错及应对策略分析
门诊药房发药差错及应对策略分析时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，就诊患者多，人手有限等各种原因，门诊药房发药差错时有发生，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命，不仅加重了患者的痛苦，还给医院造成了形象和经济等多方面的损失。
因此，医院门诊药房的医务工作者特别是药师要最大限度地防止和减少发药差错的发生。
标签：门诊药房；发药差错；应对策略1门诊药房发药差错类型分析作为一种特殊的商品，药品对人们治疗和预防疾病、维护身体健康有着至关重要的作用，药用对了能帮助人们战胜病魔，迅速恢复健康；药用错了则会严重威胁人们的生命安全。
时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，药品包装相似，就诊患者多，人手有限，门诊药房发药差错时有发生，张冠李戴发错药，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命。
归纳起来，门诊药房发药差错最常见的主要有：1.1药品发放的数量发生错误。
即发放的药品数量与处方所要求的数量不符，实际发放的数量要么比处方要求的数量少，要么比处方要求的数量多。
在有多种药的情形下，还有可能漏发其中的某一种药。
无论是多发、少发还是漏发，都是达不到最佳治疗效果的。
1.2药品发放的规格发生错误。
举例来说：硫酸阿托品（Atropine）注射液有5mg和0.5mg两种规格，药品发放的规格发生错误即是将5mg的发成了0.5mg 的，或者将0.5mg 的发成了5mg的。
发药时搞错药品规格，使患者用药剂量发生错误，将有可能引发严重后果。
1.3药品品种发放错误，比如将同样具有消炎作用的氧氟沙星滴眼液发成诺氟沙星滴眼液，或将诺氟沙星滴眼液发放成氧氟沙星滴眼液等。
药品品种发放错误，将影响患者的治疗效果。
1.4药品剂型发放错误，比如将液体剂型（汤剂、糖浆剂、露剂等）发成固体剂型（冲剂、丸剂、片剂等），不符合患者的服用喜好。
1.5药品发放对象错误，如对患者的名字呼叫不清或者呼叫错误，没有确认患者就放药，把甲患者的药品发给了乙患者，将乙患者的药品发给了丙患者，将成年人用的药发给了儿童，或将儿童用的药发给了儿童等。
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。
方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。
发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。
预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。
结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。
结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。
关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。
发错药原因分析及总结
发错药原因分析及总结发生药物错误，可能是由于多种原因导致的。
在医疗机构中，药物错误是不可避免的，但为了减少错误的发生，必须对各种潜在的错误因素进行分析和总结。
药物错误的定义是在用药过程中出现的一切与药物剂量、用法、时间有关的错误。
药物错误可以分为医师处方错误、药师制剂错误、护士给药错误以及患者自我规定剂量错误等。
发生药物错误的原因有多个方面，包括医务人员的专业知识、注意力、负荷和协作能力等方面的问题，以及工作条件、药品标签、制度设计等因素。
首先，医务人员的专业知识不足可能是导致药物错误的重要原因之一。
医生、药师和护士都应该具备足够的药物知识，包括药物作用、副作用、相互作用等方面的知识。
如果医务人员对药物的了解不够深入，容易出现对药物的误解或者错误的理解，从而导致错误的用药决策。
例如，医生可能会错误地使用具有相同名称但具有不同剂型的药物，或者使用药品的适应症不当。
医生和药师还应该按照规定的用药指南和标准治疗方案来规范用药工作，以避免犯错误。
其次，医务人员的注意力也是导致药物错误的重要因素之一。
在医疗机构中，医生、药师和护士都要处理大量的病人，每天要处理数十个病人的用药工作。
在这样的情况下，医务人员很容易出现疲劳、分心和注意力不集中的情况，从而导致错误的发生。
例如，医生可能在处方中漏掉某种药物，或者药师将错误的药物制剂交付给护士。
此外，医务人员的工作负荷也是导致药物错误的一个重要因素。
在医疗机构中，医务人员要完成许多不同的任务，包括诊断、治疗、药品制剂、病历记录等。
由于工作量的压力，医务人员很容易陷入匆忙和急躁的状态，从而导致错误的发生。
例如，药师可能没有足够的时间去核对药品的制剂是否正确，护士可能因为忙于其他工作而疏忽了给药过程中的某些细节。
此外，工作条件也可能导致药物错误的发生。
医疗机构的工作环境复杂、嘈杂、分散注意力的因素较多，可能会导致医务人员在用药过程中出现错误。
例如，药师在制剂过程中可能会被其他病人咨询打扰，护士在给药过程中可能会因为其他紧急事件而分心。
4例门诊药房发药差错的分析与思考
4例门诊药房发药差错的分析与思考患者是否使用了差错药品：否差错类别：差错发给患者但未造成伤害引发差错的原因：核对处方药师没有按照“四查十对”“查药品，对药名”。
差错发生的经过：处方：利多卡因注射液5ml0.9%氯化钠注射液10ml 各一支局麻用。
因处方上两种药品习惯放在发药桌抽屉，遇到此类发药药师自己直接就发给患者。
结果这次发成2支0.9%氯化钠注射液给患者。
处方医师核对出差错后到药房调换。
对预防类似差错发生的建议：现在门诊药房把核对区域与调配区域相对分开；不允许任何药品摆放在发药区域；禁止发药药师到调配区域；不经过双人核对签字的处方药品严禁发给患者。
事例2：差错内容：用药标签上剂量写错差错药品是否发给患者：是患者是否使用了差错药品：是差错类别：差错对患者的伤害导致患者住院引发差错的原因：核对处方药师把服药标签上剂量写错而缺少核对环节。
差错发生的经过：核对处方药师按操作规程确认了处方用药适宜性和合法性后；调配药品药师按照处方正确调配好药品交给发药药师核对正确后，核对药师书写服药标签时写成：加替沙星片口服每次10片每日三次；而处方上加替沙星片口服每次1片每天二次。
对预防类似差错发生的建议：我院之前由核对处方药师书写注射卡、药袋或粘贴标签，造成注射卡、药袋或粘贴标签如果有差错没有人核对。
现在我院严格按照处方管理办法第三十三条明确规定由调剂处方时书写药袋或粘贴标签并注明患者姓名药品名称、用法、用量，再由发药药师负责核对，杜绝了此类原因引发的差错。
事例3：差错内容：数量差错药品是否发给患者：是患者是否使用了差错药品：否差错类别：差错发给患者但未造成伤害引发差错的原因：核对处方药师没有按照“四查十对”进行“查药品，对规格”。
差错发生的经过：核对处方药师没有把医师处方与电脑收费进行核对并及时发现差错，注射卡却按照处方写头孢替唑1.0g 一支，而药品按照收费发给患者头孢替唑0.5g一支，护士长核对发现后领着患者家属找到药房，药房人员让他们自己去找收费处补交一支时与收费人员发生争执。
门诊药房发药差错的原因及防范对策
门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。
方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。
结果：采取对策后，发药差错明显减少。
结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。
标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。
为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。
1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。
这类差错主要发生在医师身上。
例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。
1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。
例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。
1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。
即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。
1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。
1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。
1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。
1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。
门诊药房差错分析及预防措施（2）
门诊药房差错分析及预防措施（2）门诊药房差错分析及预防措施2.2.3 建立差错处理预案：积极采取措施使错误造成的危害降至最低，在进行处理时一方面要保护患者的权益，避免给患者造成损失；另一方面，也要注意维护医院的形象；2.2.4 建立差错登记本，定期召开差错事故分析会，研究差错发生的原因，寻求解决办法。
药学工作人员应牢固树立以“以病人为中心”的服务理念，要具备高度的责任心，努力钻研业务知识。
为指导患者安全、有效、经济的使用药物，提供优质的药学服务。
只要通过我们药学工作人员不懈的努力，一定可以避免差错的发生。
门诊药房差错分析及预防措施 [篇2]在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。
然而，由于各种原因的存在，药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1 药品差错的分类及原因分析1.1管理错误：药品管理上的差错是常见的问题。
引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。
而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。
部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。
1.2处方错误：处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。
由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。
一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。
此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。
在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。
门诊药房工作差错检讨书
尊敬的药房领导：您好！首先，我为在门诊药房工作中发生的差错事件向您表示最诚挚的歉意。
我在此深刻反思，认识到自己的错误给患者和医院带来的不良影响，特此递交这份检讨书，以表达我的悔过之意。
一、事件回顾近日，在门诊药房工作中，由于我操作失误，导致患者取到了错误的药品，给患者带来了极大的困扰和不便。
经查，此次差错主要原因是我在配药过程中，未能严格按照药品说明书和处方要求进行核对，导致药品发放错误。
二、原因分析1. 工作态度不端正。
我在工作中存在一定程度的马虎大意，对药品核对环节的重要性认识不足，未能严格按照操作规程执行，导致此次差错发生。
2. 药品核对流程不规范。
药房药品核对流程存在一定程度的漏洞，未能做到全面、细致的核对，使我有机可乘。
3. 自我学习意识不足。
我在工作中未能及时关注药品知识和临床用药的新动态，导致对部分药品的适应症、禁忌症掌握不够，从而影响了药品核对的质量。
三、改进措施1. 提高工作态度。
我将端正工作态度，认真对待每一项工作，做到细致、严谨，确保药品发放的准确性。
2. 优化药品核对流程。
针对此次差错，我将积极参与药房药品核对流程的优化，确保核对环节的严密性。
3. 加强学习。
我将不断学习药品知识、临床用药规范，提高自己的专业素养，以更好地为患者服务。
4. 强化责任意识。
我将时刻保持警惕，对自己负责、对患者负责、对医院负责，杜绝类似差错再次发生。
四、整改承诺1. 我将认真对待此次差错，深刻反思，吸取教训，确保今后工作中不再发生类似问题。
2. 我将严格遵守药房各项规章制度，提高自己的业务水平，为患者提供优质、高效的药品服务。
3. 我将积极参与药房的各项工作，为药房的和谐发展贡献自己的力量。
再次为此次差错向您表示歉意，并恳请您给予我改正错误的机会。
我会以此为契机，严格要求自己，努力提高工作质量，为患者和医院创造更大的价值。
谨致敬意！检讨人：（签名）年月日。
门诊药房配发药差错分析与对策探讨
人 员 知识 得 到 更新 ， 断 提 高 药 剂人 员 的业 务 素质 ， 用 听 不 采
药剂科 是 医院 不可 或 缺 的重要 组 成部 分 ， 提 供服 务 的 它 好 与 坏直 接关 系到 医 院社会 效 益 与经 济效 益 ， 门诊 药房 窗 口 更 是 直 接 面对 患 者 的一 环 ， 直接 影 响 着 患 者用 药 安 全 、 效 有 以及 患者 对 医院 的信任 度 。 在现 代 医疗模 式 中药 房及其 药 师 不 仅 在 保证 药 品供 应 、确 保 药 品质 量 方 面 应该 发 挥 重 要 作 用． 而且 应 坚持 以患 者 为 中心 ． 展 以科 学 、 理用 药 为核 心 开 合 的 临床 药学工 作 。药 师应 该为 患 者提 供 直接 的 、 负责 任 的药 学 技 术 服务 ， 高医 疗质 量 和患 者 的生 活质 量 。这 样 就对 现 提
３１ 医 师 处 方 时 字 迹 潦 草 难 以 辨 认 ．． ４
来 自本 院 门诊 ２ １ ～ ０ １年 《 药差 错 登 记 本 》 录 的 ００２１ 配 记 差 错 内容圜 。
１２研 究 方 法 ．
对本 院 门诊药 房 ２ １ ～ ０ １年发 药 差错 类 型进 行分 类 、 ００２１ 统 计 ， 探讨 其 原 因 、 并 对策 。
代 药 师 和 药 房 提 出 了更 高 的 要 求 ｌ 现 结 合 本 院 配 药 差 错 情 ｌ ＿ 。 况 进 行 总结分 析 。 １资 料 与 方 法 １１一般 资 料 ．
门诊 药 房 的药 师 主要 以 大 、 专学 历 为 主 ， 中 知识 陈 旧且 知 识面 窄 ， 受新 知识 的 机会 少 、 会 医疗 环 境 恶化 、 医人 接 社 就 数 激增 ， 导致 药房 人 员长 期 处 于精神 压 力 和工 作压 力 重压 之 下， 容易 造成 注 意力不 能 集 中 ， 配发 处方 过程 中出错 。
门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施
金额误差率 ＝ 盘点金额 / 账面金额 × １００％ ꎮ
２ 结果
通过对门诊药房 １１ 次的盘点分析汇总ꎬ药品账物相符率
从 ４４ ８９％ 上 升 至 ８２ ８５％ ( 见 表 １ ) ꎮ 盘 点 金 额 误 差 率 从
１ ０６％ 降低为 ０ ０２％ ( 见表 ２) ꎮ
〔 Ｊ〕 中国药学杂志ꎬ２０１６ꎬ５１(８) :６７８￣６８２
〔 Ｊ〕 中国药房ꎬ２０１７ꎬ２８(４) :４５８￣４６２
〔 Ｊ〕 中南药学ꎬ２０１８ꎬ１６(２) :２４７￣２５０
门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施
何文琼ꎬ苏 玲ꎬ林新鑫ꎬ杨嘉永( 厦门市第五医院药剂科ꎬ福建厦门 ３６１１０１)
２８２
１７２
１６１
１０８
１３６
３０４
３６５
３９３
４３５
４２５
５０８
６１６
６０２
６４２
账物相
符率( ％ )
４４ ８９
４６ ８４
４６ １９
５３ ３６
５８ ７４
６２ １４
６０ １１
７４ ７１
７９ ２８
８４ ７９
８２ ５２
３ ２ 破损、过期及质量问题药品未及时登记出库 药房人员
在调配针剂时ꎬ因操作失误导致药品破损ꎬ一些药品滞销导致
盘点日期
盘点总
药品数
账物不符
药品数
账物相符
药品数
２０１６ ９
６２６
３４５
２８１
２０１７ ３
６８２
３６７
３１５
１ 资料与方法
２０１６ １２
原始数据ꎬ统计分析药品的账物相符率及盘点金额误差率ꎮ
门诊药房发药差错分析与防范措施
药 品差 错 的 主要 原 因首 先 是 工 作 人 员 责 任 心不 强 、 工 作标 准
不高、 工作不认真 ， 抱着混 日子 、 得 过且过 的思想 ， 想 当然上药 、 靠 印象取 药 、 凭感觉投药。 其次是药学专业素质不高 ， 无法给予患者 相关 的用药指导 ； 处方审核不 力 ， 不能及时发现药品与诊断不符 、
药 品是 用 来 诊 断 、 治 疗 及 预 防疾 病 的 特 殊 商 品 ， 但 药 品 差 错
却 可能损害患者 健康 ， 甚至危及患者 生命 ， 并 给医院造成 声誉 与 经济损失 ， 所 以药品使用 的安全 、 合理 、 有效是各医疗单位关注的
重点 。 笔 者 通 过 对 我 院 药 房 近 两 年 的配 方 差 错 记 录 进 行 总 结 和 分 析， 提 出 防 范措 施 ， 为安全用药提供参考。
２ ０ １ ３年 １ 月２ ０日 第 ２ ２卷第 ２期
Ｖｏ １ ． ２ ２ ， Ｎｏ ． ２ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ ， ２ ０１ ３
中目荡
Ｃｈ ｉ ｎａ Ｐｈ ａｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ 口
・
药事组织 ・
Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ａｄ ｍｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
相似 ， 导致错 发药物 ； 错发患者 Biblioteka 指 由于发药时不 呼叫患者名字 ，
张 冠 李 戴 发 错 药 １ 。
２ 处 方 差 错
现在 医院普遍采用 电子处方或机打处方 ， 已少有手写处方存 在 的字 迹潦草 、 难 以辨认 等问题 ， 但遇到 医院网络或系统故 障造
成处方无法开具 时， 手写处方还会采用 。 另外 ， 我 院 每 日患 者 就 诊
我院门诊药房发药差错原因分析及对策
沟通 ， 加强安 全知识 的宣教和 积极 的行 为干预 ， 降低 老年患 者安全 问题发生率 ， 使他们有一 个幸福的晚年 。
参 考 文 献
的评估 ， 根据个 体差异 ， 做 到心 中有 数 ， 采取相应 的措施 ， 落 实双人 核对 ， 双 人发药 ， 发 药到 手 ， 服药到 口。同时对患 者 进行服药 健康知识 的宣教 ， 讲 解药物 的作用和 副作用及用药
我 院 门诊 药房 发 药差错 原 因分 析及对 策
徐涛 李 学林
【 摘要 】 目的 分析本院门诊药房常见的发药差错产生的原因 ， 找出应对的措施。方法 经过分
析讨论 ， 发现差错 主要是 因为药与人不对应 ， 遂采用 号码 牌加号码筐 的方式进行 药物 的发放 。结果 不 仅基本上杜 绝的发药差错 的产 生 ， 也大 大提高 了药房 的工作效 率。结论 药 品调剂工作质 量是其 中的重要环 神经 内科 的患者偏瘫卧床 ， 大小 便失禁的多 ， 不 良刺激 ， 促进 血液循 环 ， 改善机 体 的营养状 况 ， 向患者 和 护理不 到位 ， 营养跟 不上 ， 发生压 疮。⑤其他 的有管道脱 落 ， 家属进行 预防压疮 的健康 教育 。⑤ 主动对 患者进行全 面的评
误吸／ 窒息 ， 意外 （ 烫伤 、走失 、 自 杀） ． 估， 经 常巡视 ， 保持各种管道 的通 畅 ， 防止脱管 ， 有吞 咽困难 对策 ： ① 防院 内感染 的对策 避免长 期使用 抗生 素 ： 联 的患者行吞 咽的功能 训练 ， 必要时 留置鼻饲 管 ， 天气 寒冷 时 合 临床 药学部 门 ， 认 真落实 《 抗菌药 物临床应用指导原则 》， 避免 使用热水袋 、电热 毯等 ， 以防烫 伤 ， 有 痴呆或记 忆力下
门诊药房发药如何防止差错
门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。
当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。
因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。
一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。
即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。
第二，药品规格或剂型错误。
即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。
分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。
第三，药品用法用量差错。
其主要是因调剂师所导致的。
该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。
（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。
（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。
所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。
且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。
二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。
所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。
（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。
提高门诊药师的责任心。
门诊药房发药差错的成因分析及改进措施
多， 人 民 群 众 对 医 疗卫 生服 务 的要 求 也 在 不 断 提 高 ， 使得 由
发 药 差 错 引起 的医 疗 纠 纷 的 数 量 呈 上 升趋 势 ｌ ＿ １ ］ 。 处 方 是 重 要 的 医疗 文 书 之 一 ， 处 方 书写 质 量 的情 况 ， 是 衡 量 医 疗 质 量 的主 要 凭 证 ， 也 是 反 映 医 务 人 员 工 作 作 风 及 工 作 态 度 的 重
前干预 。
２ 结 果
对 药 品 规 格 书 写 的 认 真 程 度 不 够 和 习 惯 有 关 。如 有 的 处 方， 医师将计量单 位写错或 漏写 ， 口服 片 剂 只 写 盒 或 瓶 ， 而 不 注 明规 格 和 包 装 ； 软膏 、 眼膏 、 滴 眼 液 直 接 写 支 数 而 漏 写 克数 、 毫升数 ； 有 的处 方 开 具 药 品 不 注 明剂 型 。 ③其 他 书 写 错误 ： 前 记 项 目错 误 主 要 体 现 在 漏 写 、 省略不 全等 ， 如 门 诊 号、 诊断用画线代 替、 或 者空 白等； 不 注明性 别、 日期 、 老 幼 处 方 不 标 明 实 足 的“ 岁” 和“ 月” 。 由于 机 体 生理 和 病 理 的 特
点， 随着性别和 年龄的不 同， 其用药 品种和剂 量亦不 同， 有 些 用 法 含 糊不 清或 无 具 体 用 法 ， 不 写 或 笼 统 地 写 会 使 药 房
在处方调配时 ， 很 难 履 行 剂 量 折 算 方 面 以及 合 理 用 药 指 导
的监督责任。
２ ． １ 不 合格 处 方 分类 统 计 结 果 ： 见表 １ 。
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８ ２４ ・
里 堕垫盘查
门诊药房发药差错的原因分析与对策
门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。
1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。
1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。
1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。
1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。
如地巴唑和他巴唑。
1.5 过期变质不合格药品发给病人。
1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。
1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。
1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。
如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。
如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。
其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。
2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。
药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。
（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。
然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。
为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。
（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。
2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。
（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。
3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。
（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。
4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。
（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。
二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。
（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。
2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。
（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。
3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。
（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。
我院门诊药房发药差错的评价与分析
医疗 服务过程 中重要环节 ，通过药师的工作 ，患者才能得到安全
同种药物不 同剂型在处方 中输入错误
有效的药物并掌握正确的服用方法 。这个环节若 出现 问题往往
名称相 似药物 的输入错误
会影响预期疗效 ，导致不 良反应 ，甚 至引起死亡 。有报道称【１Ｊ，发 审核处方时未
输液处 方中所用药 物与皮试用药不符
差错 占２３．８２％，调配药品时发生的差错 占５７．１４％，书写 药袋、提供咨询 、发药 时产 生的差错 占 ｌ４．２８％，其他 差错 占 ４．７６％。结论 ： 针 对差错原 因，制定对策有 助于降低 门诊 药房发 药差错 率。 关 键 词 ：门诊 药 房 药 师 发 药差 错
中 图分 类号 ：Ｒ９５
并降低差错发生率显得至关重要 。
错共 １２例（１４．２８％），其他差错共 ４例（４．７６％ ｏ比如输液处方 方 １０秒 ，书写药袋 、提供咨询 并发药 大约要 １ｒａｉｎ，剩下 的时 间
中出现地塞米松 片或 口腔炎症处 方 中出现替硝 唑栓 ；输液前所 就是配齐药品所用的时间。换句话说就是药师审核处方只用
做皮试为青霉素
阴性
文 献 标 识 码 ：Ｂ
文 章 编 号 ：１６７２—８３５１（２０１８）０５—０１８６—０２
随着 医学科学 的迅速发 展 ，对药师 的工作 提出 了更高 的要
表 ２ 差错处方原因统计
求 ，药师必须具有 良好 的职业 素质和高度 的责任心 ，才能保证用
药依从性 ，患者配合医生使 药物治疗 获得成功 ；而配方发药又是
书写药袋及发药 用法 、用量发生错误
我 院门诊 药房发药差错 率为 ０．００９％，平均每月有 ２．３次发 时产生的差错 相同或者相似的药物发给不同的人
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门诊药房发药差错分析
【摘要】调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。
【关键词】发药差错表现原因防范措施
门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。
为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。
一、发药差错的各种表现
1.1药品漏发、多发发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。
1.2药品错发这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml 发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。
二、发药差错的原因
2.1调配错误
2.1.1药品包装相似生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。
2.1.2 药品名称相似有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。
药师稍有含糊，就会造成调配错误。
2.2工作中精神不集中药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。
三、发药差错的防范
3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。
药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。
药师的工作态度要科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。
3.2促进药品码放管理，提高调配准确性药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。
3.3建立复核发药制度，提高发药准确性复核发药是防范发药差错的重要措施。
传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。
随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。
杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。
一名发药药师应配备两名调配人员。
调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。
调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。
调配完毕，交于发药药师。
要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。
通过人员复核处方药品，这是三对处方。
一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。
总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。
同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。
3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。
3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。
安全合理地使用药品，是治疗疾病的物质基础，是支持医师诊断的基础保障。
因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。
参考文献
[1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2007：322.
[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：中国中医药出版社，2007：42。