SOAP病例汇报模板PPT幻灯片课件
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SOAP的规范书写及练习PPT精选课件
查
还有心理行为评估
评价（A） 计划（P）
诊断、鉴别诊断 诊疗计划
生理问题，对疾病 做单一评价
生物诊疗
生理、心理、社会 问题的综合评价
个体化方案，患教， 随访管理计划
14
3
SOAP病历的书写
15
SOAP病历书写花时间， 而且坦率的讲是项烦琐 的工作，但是，学习更 好的书写SOAP病历，会 给全科医生带来一辈子 的好处
16
SOAP病历对全科医生的好处
重新组织梳理 发现需要进一
诊疗思路
步学习之处
回顾并更新患 者的Βιβλιοθήκη 料及时注意患者 的病情动态变
化
回顾诊疗过程 及随访过程
17
18
体现规范全科诊疗思维
现病 史
以人为中心
体现全科连
既往 史
续性诊疗的
特点
个人 史
检查
诊断
查体
鉴别 诊断
家族 史
处理
19
主观资料S（Subjective Data）
SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾 病均记录主诉、现病史中。
22
例子：
专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史 记录至既往史。 SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病 史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题 三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。
主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史 、家族史和健康行为等。
主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既 往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍 有不同
20
主观资料书写存在的问题 • 人为分割疾病 • 现病史忽视连续性管理 • 健康行为描述简单
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soap
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
DEFINITION
SOAP病历是美国临床药师 协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数 药师采用的一种格式。主要 包括了主观、客观、分析、 计划等相关内容。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
S O A P Subjective
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
S O A P
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Q &A
THANK YOU
注：所有外文源于谷歌翻译！
S
Objective
O
Assessment
A P
Plan
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Subjective
即主观性资料，包括患等。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Objective
即客观性资料，包括患者的 生命体征、临床各种生化检 验值、影像学检查结果、血、 尿及粪培养结果、血药浓度 监测值等。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Assessment
即评估，完整评估包括诊断、 鉴别诊断、与其他问题的关 系、问题的轻重及预后等。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Plan
即对问题的处理计划：是针 对问题提出的诊断、治疗、 预防、保健、康复、健康教 育计划，涉及生物、社会、 心理学针对各个方面。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
DEFINITION
SOAP病历是美国临床药师 协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数 药师采用的一种格式。主要 包括了主观、客观、分析、 计划等相关内容。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
S O A P Subjective
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
S O A P
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Q &A
THANK YOU
注：所有外文源于谷歌翻译！
S
Objective
O
Assessment
A P
Plan
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Subjective
即主观性资料，包括患等。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Objective
即客观性资料，包括患者的 生命体征、临床各种生化检 验值、影像学检查结果、血、 尿及粪培养结果、血药浓度 监测值等。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Assessment
即评估，完整评估包括诊断、 鉴别诊断、与其他问题的关 系、问题的轻重及预后等。
MSMOSHU
2016级全科医学规培学员 莫书
Plan
即对问题的处理计划：是针 对问题提出的诊断、治疗、 预防、保健、康复、健康教 育计划，涉及生物、社会、 心理学针对各个方面。
SOAP病历(中医)的书写PPT参考课件
本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培 养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮 训（26个月）、基层实践（6个月）。
4
2：病历和SOAP病历
5
2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
8
附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
16
3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
12
SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
4
2：病历和SOAP病历
5
2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
8
附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
16
3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
12
SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
SOAP病历(中医)的书写ppt课件
SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。 本次讲课以慢病SOAP病历所包含的内容为例分述 SOAP各项内容。——参照宇信系统主要格式。 关于病历的书写要求参照卫生部《病历书写基本 规范(2010年)》和《中医病历书写基本规范（ 2010年）》
11/20/2018
附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。 1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。 1987 年出版基层医疗国际分类( International Classification of Primary Care, 简称ICPC) 。 其中内容不同于ICD，还包括对就诊原因，医疗干 预过程，心理问题、家庭和社会问题等的分类。
SOAP病历(中 医)的书写
本节课主要讨论的问题：
作为中医全科规培学生的带教老师，如何指导 学生写好SOAP病历（含中医内容）： 1：明确教学对象及其知识结构 2：病历和SOAP病历 3：S、O、A、P各项的主要内容和注意要点 4：中医病历和中医全科病历的现状
1：明确教学对象及其知识结构
11/20/2018
参照北京市中医管理局关于印发《北京市中医类 别全科医师规范化培训标准（试行）》的通知— —京中医科字[2012]168号 本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培 养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮 训（26个月）、基层实践（6个月）。
SOAP病历中医的书写课件PPT课件
医师：详细询问病史, 配合望、闻、切诊、 体格检查, 结合中西医各临床疾病的特征, 相互参照。
判断：患者所诉说的哪些主要的、特征性
3/29/2020
19
例1：
患者诉1周来头昏乏力、胃脘痞满、纳食减少。
进一步追问得知1周来大便黑色，1～2次/日, 望诊面黄舌淡。
考虑患者诸症为“便血”所致，主症应以黑 便为主。
2020/3/29 15
3.1.1：主诉和对主诉的要求：
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要 症状或体征＋持续的时间（用阿拉伯数 字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。
“主诉”必须要能导出诊断。 2020/3/29 16
3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该 患者所患疾病和严重程度。
2020/3/29 7
2.2：SOAP形式的病历
SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分 类法中,用来组织结构化社区医疗病历。
SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采
用以问题为导向的记录方法( problem
oriented medical record, POMR) 的核心
SOAP病历（中医）的书写
2020/3/29 1
本节课主要讨论的问题：
作为中医全科规培学生的带教老师，如何 指导学生写好SOAP病历（含中医内容）：
1：明确教学对象及其知识结构 2：病历和SOAP病历
3：S、O、A、P各项的主要内容和注意 要点
4：中医病历和中医全科病历的现状
3/29/2020
2
1：明确教学对象及其知识结构
主诉：“大便色黑伴头昏、纳差、面黄1周”
SOAP病历 ppt课件
SOAP病历 的规范书写
全科医学科
1
SOAP病历的背 景
2
病历（case history）
是医务人员对患者疾病的发生、 发展、转归，进行检查、诊断、治 疗等医疗活动过程的记录
也是对采集到的资料加以归纳、整 理、综合分析，按规定的格式和要求书 写的患者医疗健康档案
病历对医疗、 预防、教学、 科研、医院 管理等都有 重要的作用
生活习惯
发病情况、可主描要述症为状问特题点1、问题2 及变化、伴随症状、诊疗
与健康问题相关的生活过习程、病情监测、既往用 惯，如饮食、运动、烟药酒情况、靶器官损害情况 嗜好、依从性、心理…诊…断不明确疾病：
工作环境、社会环境、主家要症状特点及变化、与
庭环境等
鉴别诊断有关的吸烟40年，15~20支/
7
是医生根据
“assessment”中提
出的诊断以及鉴别
包括病人的主诉、
现病史、系统回顾、既
往史、个人史、过敏史、 S：subjective
家族史等。
（主观项目）
P：plan
诊断提出对应详细 的进一步检查和治 疗方案。
（计划） 医生对病人病情的思
考过程，包括病情分析、
诊断以及鉴别诊断
O：objective
17
例子：
专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史 记录至既往史。 SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病 史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题 三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本 公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他 疾病根据各中心情况而定。
生物诊疗
全科医学科
1
SOAP病历的背 景
2
病历（case history）
是医务人员对患者疾病的发生、 发展、转归，进行检查、诊断、治 疗等医疗活动过程的记录
也是对采集到的资料加以归纳、整 理、综合分析，按规定的格式和要求书 写的患者医疗健康档案
病历对医疗、 预防、教学、 科研、医院 管理等都有 重要的作用
生活习惯
发病情况、可主描要述症为状问特题点1、问题2 及变化、伴随症状、诊疗
与健康问题相关的生活过习程、病情监测、既往用 惯，如饮食、运动、烟药酒情况、靶器官损害情况 嗜好、依从性、心理…诊…断不明确疾病：
工作环境、社会环境、主家要症状特点及变化、与
庭环境等
鉴别诊断有关的吸烟40年，15~20支/
7
是医生根据
“assessment”中提
出的诊断以及鉴别
包括病人的主诉、
现病史、系统回顾、既
往史、个人史、过敏史、 S：subjective
家族史等。
（主观项目）
P：plan
诊断提出对应详细 的进一步检查和治 疗方案。
（计划） 医生对病人病情的思
考过程，包括病情分析、
诊断以及鉴别诊断
O：objective
17
例子：
专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史 记录至既往史。 SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病 史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题 三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本 公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他 疾病根据各中心情况而定。
生物诊疗
SOAP病历书写及案例解析培训课件
产后访视
还不想 建立
预约
同 意
建档
建立
建
健康
立
即时
档案
建档
携带相关材料 做好建档准备
入户服务等
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
SOAP病历书写及案例解析
否
发放健康
档案信息
卡（医疗
保健卡）
责任人员
调取并携
更新
是
带受访者
档案
健康档案
内容
7 入户服务
附表 1-1
居民健康 档案封面
1/8/2021
1/8/2021
SOAP病历书写及案例解析
5
高血压、糖尿病患者健康管理服务方法
• 建立高血压或糖尿病患者底册 • 建立高血压或糖尿病患者健康管理档案 • 预约随访时间 • 实施随访 • 进行年度体格检查
1/8/2021
SOAP病历书写及案例解析
6
确定建档对象流程图
服务对象分类
确定建档对象
否
到
机
构
1.城乡居民健康档案管理
2.老年人健康管理 3.高血压患者健康管理
社区重点工作
4.糖尿病患者健康管理
5.结核病防治
6.艾滋病和重点地方病防治
7.卫生监督协管服务
8.大肠癌筛查
9.窝沟封闭
10妇女保健与计划生育技术指导
11.社区儿童保健 12.预防接种 13.脑卒中患者健康管理 14.重性精神疾病患者社区管理 15.残疾人健康管理 16.重点人群健康教育 17.卫生信息电子化管理 18.卫生知识普及 19.传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告 20.传染病防治与突发公共卫生事件处置
SOAP健康问题描述方法 ppt课件
就诊记录（问题描述、病程记录） —— SOAP的形式
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录
S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近） 病人的语言。
SOAP健康问题描述方法
（3）SOAP健康问题的描述
问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观 资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。 S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、 症状、病史、家属史。 O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中所观 察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及 病人的态度和行为。 A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医 生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分 析，对问题进行全面评估。 P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理 计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。
度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）
P:代表对问题的处理计Байду номын сангаас（Plan）
处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
SOAP病例汇报模板 ppt课件
ADL（MBI/FIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】 5 ppt课件
A 主要问题→目标→计划
主要问题：ICF框架 身体结构与功能？损害 活动？受限 社会参与？限制
个人因素 环境因素
功能性问题【ADL受限内容-原因】
ppt课件 6
A 主要问题→目标→计划
目标：SMART原则 （在多长时间内，达到什么功能水平） 远期目标：功能最大化，重返/回归家庭、工作、社 会（例：恢复家庭经济来源承担者角色） 出院目标：于此次住院周期内，达到的目标 近期目标：周目标
ppt课件
11
思考/提问 与此病例相关 问题写清楚、具体、明白
ppt课件
12
THANKS
ppt课件 13
ppt课件 3
O 生命体征-TPRBP： 临床诊断： 功能诊断： 其他资料：影像学、神经电生理检查等【辅助检查】
ppt课件
4
A ROM/关节活动度【健患侧列表对比】 肌力（MMT/Muscle Testing）【健患侧列表对比】 肌张力（MAS）【健患侧列表对比;肌肉+肌张力/肌 肉+紧？短缩？挛缩？】 平衡（静态？动态？/坐位？站立位？） 协调 感觉（浅感觉？深感觉？） 认知功能（MMSE/MoCA） 言语、吞咽
ppt课件 8
I 干预情况 具体如何实施训练 训练中的计划调整
配图+简要文字说明 （治疗照片拍摄注意保护患者隐私， P图，遮盖患者面部）
ppt课件
9
E 评价治疗情况 患者治疗后的反应 治疗有无进展 治疗相关说明
ppt课件
10
R 再次评估，对应主要问题，进行相关功能评估。
SOAP病历书写及案例解析-ppt课件
范围,前来社区门诊就诊。
目前患者精神差，情绪紧张，饮食、二便正常，睡眠欠佳。
否认冠心病、脑血管病、血脂异常、慢性气管炎、慢性肾脏疾病
史;
吸烟、饮酒史50余年,每日吸烟15~20支;饮白酒1两左右;每日食
盐量8~10g,主食300g,油脂40g,肉蛋类约200g;
平日缺乏运动;家庭和睦,经济情况良好;其父亲患有高血压
• 注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望 • 关注患者个人、家庭和社会的处境, • 关注疾病对患者的影响 • 在治疗方面要以患者重视的结果为依归 • 治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行
的 • 充分发挥患者的能力 • 并使患者成为治疗的伙伴。
• 解决患者求诊的主要问题 • 兼顾发现处理其他重要的健康问题和危害健
特性 服务人口 服务范围 疾患类型
技术 方法 责任 服务内容 态度 团队作 服务对象地位
方式
家庭医生服务 稳定，相对少 宽（生物—心理—社会）
常见问题 基本技术，不昂贵
综合 持续性（生前—死后）
防治促康一体化 健康为中心，全面管理
以人为中心，主动参与
专科医疗服务 流动性强
窄（系统—器官—细胞） 疑难或罕见问题 高新技术，昂贵 分科 间断性 医疗为主 疾病为中心
档案
健康档案
内容
入户服务
SOAP病历 书写及案例 解析
SOAP病历书写及 案例解析
SOAP病历书写 及案例解析
SOAP病历书写 及案例解析
SOAP病历书写 及案例解析
SOAP病历 书写及案例 解析
SOAP病历书写及案例解析
SOAP病历书写及案例解析
SOAP病历书写及案例解析
SOAP病历书写及案例解析
SOAP病历(中医)的书写幻灯片课件
28
尽量不将诊断性名词用于主诉。 体检中偶然发现的情况，要认真的询问了解病 史，发现一些患者自认为很寻常的异常情况。 如早期肿瘤的体重下降，高血压病的头痛自认 为是“感冒”，平时抽烟的人患了肺结核自认 为是“支气管炎”等。
4/15/2019
29
3.1.2.2主诉中持续时间的描述
A:持续时间概括要全：主要指慢性疾病常反复发 作的病人。 例1：“心慌胸闷2小时”和“反复发作性心慌胸 闷5年, 又作2小时”， 例2：“咳、喘伴心慌、双下肢浮肿10天”和“反 复咳、喘20年, 复作伴心慌、下肢浮肿10天”。
4/15/2019
15
3.1.1：主诉和对主诉的要求：
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。 尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
4/15/2019
16
3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。 如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。
4/15/2019
33
内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡 眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。 中西医病历都应体现以上内容。
中医病历应结合中医问诊进行描述。
尤其要重视危急重症的鉴别并体现在病历中。
34
西医病历现病史要求的具体内容
现病史要围绕主诉展开。
17
3.1.2.1：主诉中主症的写法：
主症的提炼
主症的特点描述（发病的原因、起病的形式、 主症的性质、主症的发作特点） 重要伴随症状的描述 特殊“主症”的表达
日常病程记录SOAP-推荐优秀PPT
S O A P （日常病程记录书写顺序）
病程记录的经典顺序—SOAP记录法 血糖较高，改诺和灵30R为门冬胰岛素30注射液早30iu、晚30iu餐前皮下注射。 和病历主诉不同之处在于，这里主要是指现在不适症状及活动性病变紧密相关的阳性和阴性症状。
赵肾×血× 流：双肾在血流灌S注正O常，A右肾PGF的R45.记录顺序中，主观的（S）和客观的（O
断，包括病情程度评估、预后判断等 Plan诊疗计划：根据评估结果拟定下一步诊治方案，治疗决策变更
3.及时签名
尚不能独立行医者需上级医师同时签名
赵久良 冯云路 主编.协和内科住院医师手册（第2版）：8.
病程记录的经典顺序—SOAP记录法
SOAP，是主观陈述（subjective）、客观体征（ objective）、评估（assessment）、方案（plan） 首字母缩写。
卫生部∶病历书写基本规范（ 版
Байду номын сангаас
）第二十二条．
病程记录的分类
从记录的内容来看，可分为日常病程记录（一 般病程记录）和特殊病程记录两大类（陈文彬 主编．诊断学．第7版． ：235．） 。今天我 们主要讨论日常病程记录书写一些相关问题。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 性连续性。由经治医师书写，也可以由实习医务人 员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先应标明记录时间，另起 一行记录具体内容。
日常病程记录SOAP
优选日常病程记录SOAP
病程记录的定义
病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情 诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情 的变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等。
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感觉（浅感觉？深感觉？） 认知功能（MMSE/MoCA） 言语、吞咽
ADL（MBI/FIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】 5
A
主要问题→目标→计划
主要问题：ICF框架 身体结构与功能？损害 活动？受限 社会参与？限制
个人因素 环境因素
功能性问题【ADL受限内容-原因】
6
A
主要问题→目标→计划
EMEM（内容参考）
Education-宣教（注意事项；自我练习、病房延伸） Manual-手法 Exercise-运动 Modality-理疗
8
I 干预情况 具体如何实施训练 训练中的计划调整
配图+简要文字说明 （治疗照片拍摄注意保护患者隐私， P图，遮盖患者面部）
9
E 评价治疗情况 患者治疗后的反应 治疗有无进展 治疗相关说明
目标：SMART原则 （在多长时间内，达到什么功能水平）
远期目标：功能最大化，重返/回归家庭、工作、社 会（例：恢复家庭经济来源承担者角色） 出院目标：于此次住院周期内，达到的目标 近期目标：周目标
功能性目标【FIM/MBI】
7
P
…功能训练计划 FITT原则
例：肌力训练：肌肉名称，训练方式（主动？抗阻？），动作 方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带？哑铃？器 械？），每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数
10
R 再次评估，对应主要问题，进行相关功能评估。 评估间隔一定治疗时间后进行，评估方式与初评时 一致，评估结果与初评结果对比，分析治疗进展。 列出再次评估后的，现阶段主要问题，决定治疗计 划是否调整、如何调整。
11
思考/提问 与此病例相关 问题写清楚、具体、明白
12
THANKS
13
病例汇报
汇报人姓名 单位 日期 1
目录
Sቤተ መጻሕፍቲ ባይዱAPIER--clinical reasoning （后面的标题和此目录一致）
S-Subjective Data主观资料（问诊）
O-Objective Data客观资料（查体）
A-Assessment功能评定（评估+功能诊断）
→主要问题-目标（SMART原则）-计划
P-Plan制定康复治疗计划（…功能训练FITT原则）
I-Intervention干预（计划实施情况，中间调整情况）
E-Evaluation评价（治疗进展评价）
R-Review回顾（一定治疗时间过后，再次评估主要
问题相关的功能，分析治疗进展及是否调整计划，
计划如何调整）
2
S
姓名：姓+某某（保护患者隐私） 性别： 年龄： 主诉：症状+持续时间 现病史：此次发病情况 既往史：高血压（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、高血糖 （最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制） 、手术史、外伤史等 个人史：文化程度/职业/娱乐（兴趣爱好）--外出需要？过马路？红绿灯时间？天 桥（楼梯？电梯？）？/生活习惯--利手？吸烟？饮酒？ 主观预期： 支持系统：经济状况（能否支持康复治疗开销）？费用支付依靠医保/保险/自费？ 家庭环境：家住几楼？有无电梯？如有电梯，是扶手电梯还是箱式电梯？如是扶 手电梯，扶手在哪一侧？如是箱式电梯，门宽是否满足轮椅进出需要？楼梯有几级 台阶？每级台阶有多高？楼梯有无扶手？扶手在哪一侧？家中面积大小？有无台阶、 斜坡？照明情况如何？门宽是否满足轮椅进出需要？如厕环境如何？座厕还是蹲厕？ 淋浴还是浴缸？有无扶手？ 病史：临床治疗处理经理、康复治疗经历（有无经过康复？如有，经过哪些治 疗？）
3
O 生命体征-TPRBP： 临床诊断： 功能诊断： 其他资料：影像学、神经电生理检查等【辅助检查】
4
A
ROM/关节活动度【健患侧列表对比】 肌力（MMT/Muscle Testing）【健患侧列表对比】 肌张力（MAS）【健患侧列表对比;肌肉+肌张力/肌 肉+紧？短缩？挛缩？】 平衡（静态？动态？/坐位？站立位？） 协调
ADL（MBI/FIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】 5
A
主要问题→目标→计划
主要问题：ICF框架 身体结构与功能？损害 活动？受限 社会参与？限制
个人因素 环境因素
功能性问题【ADL受限内容-原因】
6
A
主要问题→目标→计划
EMEM（内容参考）
Education-宣教（注意事项；自我练习、病房延伸） Manual-手法 Exercise-运动 Modality-理疗
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I 干预情况 具体如何实施训练 训练中的计划调整
配图+简要文字说明 （治疗照片拍摄注意保护患者隐私， P图，遮盖患者面部）
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E 评价治疗情况 患者治疗后的反应 治疗有无进展 治疗相关说明
目标：SMART原则 （在多长时间内，达到什么功能水平）
远期目标：功能最大化，重返/回归家庭、工作、社 会（例：恢复家庭经济来源承担者角色） 出院目标：于此次住院周期内，达到的目标 近期目标：周目标
功能性目标【FIM/MBI】
7
P
…功能训练计划 FITT原则
例：肌力训练：肌肉名称，训练方式（主动？抗阻？），动作 方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带？哑铃？器 械？），每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数
10
R 再次评估，对应主要问题，进行相关功能评估。 评估间隔一定治疗时间后进行，评估方式与初评时 一致，评估结果与初评结果对比，分析治疗进展。 列出再次评估后的，现阶段主要问题，决定治疗计 划是否调整、如何调整。
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思考/提问 与此病例相关 问题写清楚、具体、明白
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THANKS
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病例汇报
汇报人姓名 单位 日期 1
目录
Sቤተ መጻሕፍቲ ባይዱAPIER--clinical reasoning （后面的标题和此目录一致）
S-Subjective Data主观资料（问诊）
O-Objective Data客观资料（查体）
A-Assessment功能评定（评估+功能诊断）
→主要问题-目标（SMART原则）-计划
P-Plan制定康复治疗计划（…功能训练FITT原则）
I-Intervention干预（计划实施情况，中间调整情况）
E-Evaluation评价（治疗进展评价）
R-Review回顾（一定治疗时间过后，再次评估主要
问题相关的功能，分析治疗进展及是否调整计划，
计划如何调整）
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S
姓名：姓+某某（保护患者隐私） 性别： 年龄： 主诉：症状+持续时间 现病史：此次发病情况 既往史：高血压（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、高血糖 （最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制） 、手术史、外伤史等 个人史：文化程度/职业/娱乐（兴趣爱好）--外出需要？过马路？红绿灯时间？天 桥（楼梯？电梯？）？/生活习惯--利手？吸烟？饮酒？ 主观预期： 支持系统：经济状况（能否支持康复治疗开销）？费用支付依靠医保/保险/自费？ 家庭环境：家住几楼？有无电梯？如有电梯，是扶手电梯还是箱式电梯？如是扶 手电梯，扶手在哪一侧？如是箱式电梯，门宽是否满足轮椅进出需要？楼梯有几级 台阶？每级台阶有多高？楼梯有无扶手？扶手在哪一侧？家中面积大小？有无台阶、 斜坡？照明情况如何？门宽是否满足轮椅进出需要？如厕环境如何？座厕还是蹲厕？ 淋浴还是浴缸？有无扶手？ 病史：临床治疗处理经理、康复治疗经历（有无经过康复？如有，经过哪些治 疗？）
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O 生命体征-TPRBP： 临床诊断： 功能诊断： 其他资料：影像学、神经电生理检查等【辅助检查】
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A
ROM/关节活动度【健患侧列表对比】 肌力（MMT/Muscle Testing）【健患侧列表对比】 肌张力（MAS）【健患侧列表对比;肌肉+肌张力/肌 肉+紧？短缩？挛缩？】 平衡（静态？动态？/坐位？站立位？） 协调