医疗十三项核心制度(惠州版)

医疗核心制度

1、首诊医师负责制

2、三级医师查房制度

3、疑难病例讨论制度（修改）

4、会诊制度（更新）

5、危重患者抢救制度

6、手术分级管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度（筛选原有的）

9、分级护理制度

10、查对制度

11、病历书写基本规范与管理制度

12、医师值班、交接班制度

13、临床用血制度（更新）

首诊医师负责制

（一）、凡经挂号的病人，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。

（二）、首诊医生应仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。

（三）、首诊医生经仔细检查发现该患者疾病不属本科范畴，由该医生对病人进行必要的检查，做出初步诊断，提出处理意见，做好病历记录转相关科室诊治。

（四）、首诊医生经仔细检查发现该患者的病情属多科情况兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊时，由首诊医生或科主任及时组织会诊工作，确定治疗方案及主管科室。

（五）、对急、危、重或疑难的病例，应立即请上级医生会诊或请相关科室急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救并报告科主任，待病情稳定后再护送入病房。对需要立即施行手术的患者应及时施行手术。首诊医生应向病房主管医生或手术医生直接交班。如需转科，由首诊医生与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。

（六）、如遇重大抢救的病例，应立即报告上级医生、科主任和院领导。凡涉及司法、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

（七）、对需要转院的病例，需经科主任同意，向患者及家属解释清楚，待病情稳定后与接受医院联系，取得对方同意才能转院。特殊情况上报医务部。

（八）、如发现推诿病人而延误病情或造成不良后果者及导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医生责任。

三级医师查房制度

（一）、科主任或主任、副主任医师查房制度

1、科主任查房一般每周一次以上，主任、副主任医师每周二次以上。重点解决疑难、危重病例的诊断、治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查新入院或普通病人的诊断治疗计划，抽查病历质量，进行必要的教学工作。

2、查房前主治医师应向主任提出重点病例需解决的问题，主任预先作必要的准备，住院医师（进修、实习生）要作好各项资料和报告病情准备。

3、参加主任查房的人员包括科室（病区）的各级医生、护士长或责任护士。查房完毕经治医师应在病程记录中应记载主任查房的意见。

4、遇特别严重抢救的病例，主任应及时指导抢救，并决定是否邀请院内、外会诊。

5、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

（二）、主治医师查房制度

1、一般每日查房一次，每次查所负责的住院医师所管病床的病人。查房前一天，住院医师（进修、实习生）应做好汇报病情的准备。

2、对所管的病人进行系统的查房，着重解决病人的诊断与处理等问题，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点查房讨论，安排特殊检查、治疗或手术时间，决定手术参与者。

3、查房时住院医师、进修、实习生或责任护士（必要时）均应参加。查房完毕，经治医师应在病程记录中摘要记载主治查房意见。查房过程中，主治医师应针对本组病人的实际，有目的地考察本组医生对病人临床资料地掌握情况，体检和辅助检查有无错漏，诊断是否确切，处理是否妥当。并对病人做出可能的诊断、最佳处理方案的选择等方面提出自己的意见，以便接受主任的考查。

（三）、住院医师（进修、实习生）查房制度

1、一般每天查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。重点查房一般安排在下班前。住院医师查房时，进修、实习医生要参加。危重病人随时巡视。

2、每天对经管病人全面查房与重点查房相结合。全面查房主要是解决经管病人的初步诊断、检查、治疗、护理及与治疗有关的饮食、生活等问题。重点查房主要对危重、疑难病

人加强观察、进行分析，解决诊断与治疗问题。查房时应先对经管的危重疑难，新入院或手术后患者进行巡诊，详细询问病情，做必要的全面体检，分析有关辅助检查结果，进行初步诊断，做出可行的诊疗计划（包括各项检查、治疗护理、饮食等）。

3、每天查房情况应由经管医师（进修、实习生）每天或随时记载于病程记录中，包括上级医师查房意见，手术后记录，出院病人的记录等均应依时填写，以便主治医师随时了解，供上级医师对住院医师（进修、实习生）的医疗质量、业务水平的考察依据。

疑难病例讨论制度（修改）

凡科内遇疑难病例，病人住院1周未能明确诊断、治疗效果不佳、病情严重，由住院医师或主治医师提出病区（或诊疗组）内讨论。先由管床的住院医师（进修、实习医师）整理有关病历资料，由诊疗组长或科主任决定讨论时间，让大家做好发言准备。一般由科主任或诊疗组长主持，指定专人记录。参与人员要认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。主持人要简要总结讨论意见，提出诊断与处理最佳方案。

对诊断不明或治疗无效且住院时间超过10天的患者，科主任应及时向医务部汇报，并由医务部组织多科进行讨论。主管医师应做好多科讨论准备，并做好书面记录。

会诊制度（更新）

一、会诊分类：按范围分：科间会诊、全院会诊、院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊。

二、急会诊要求10分钟内到位，普通会诊在48小时内完成。

三、会诊医师资质与责任：普通会诊要求主治医师及以上职称人员承担，急诊会诊可由科室指派医师完成；会诊医师承担相应会诊责任。

四、会诊流程：

（一）、凡遇疑难病例，需要其他科室协助诊疗的病例，应及时申请会诊。

（二）、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单并及时送到被邀科室，应邀科室一般要在48小时内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻症患者，可带患者到专科检查。

（三）、急诊会诊：一般急会诊，由住院医师填写会诊单，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内到位。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊申请单，或在会诊申请单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往，不得延误。

（四）、全院会诊：对于住院10天仍不能明确诊断及治疗无效的病人，应申请全院会诊，由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由医务部主持。

（五）、院外会诊：本院若有难以诊治的疑难病例，可申请院外会诊，先由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持，主管医师作好