外科病历书写
普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例
普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
外科书写全病历份数及病历质量
外科书写全病历份数及病历质量摘要：一、病历书写的重要性1.病历记录患者病情、诊断和治疗过程2.病历是医疗质量和医疗安全的重要保障3.病历是医生与患者沟通的桥梁二、外科病历的特点1.外科病历要求详细、准确、完整2.外科病历需包含手术记录、术前讨论和术后评估3.外科病历需注重手术操作步骤和并发症的记录三、外科病历书写规范1.遵循国家卫生部门制定的病历书写规范2.确保病历内容的真实性、准确性和完整性3.统一病历格式，便于阅读和管理四、外科病历质量评价1.病历质量评价标准2.病历质量评价方法3.提高病历质量的措施和建议正文：在我国医疗体系中，病历书写是一项重要的工作，尤其在外科领域。
一份详细、准确、完整的病历不仅记录了患者的病情、诊断和治疗过程，更是医疗质量和医疗安全的重要保障。
同时，病历也是医生与患者沟通的桥梁，能够帮助医患双方更好地理解病情和治疗方案。
外科病历具有自身的特点，要求详细记录手术过程、术前讨论和术后评估。
外科医生在书写病历时，尤其需要注意手术操作步骤和并发症的记录，以便为今后的诊疗提供参考。
此外，外科病历还需要注重术前准备、术后护理等方面的记录，以确保患者的安全与舒适。
为了保证外科病历的质量和规范化，我国卫生部门制定了一系列病历书写规范。
遵循这些规范，医生在书写病历时应确保内容的真实性、准确性和完整性。
同时，统一病历格式也有助于提高病历的阅读和管理效率。
对于外科病历质量的评价，通常包括病历内容的完整性、准确性、及时性等方面的评估。
通过病历质量评价，我们可以发现病历书写中存在的问题，并采取相应的措施提高病历质量。
具体方法包括定期开展病历质量检查、组织病历书写培训等。
总之，外科病历书写是医疗工作中不可或缺的一环。
提高外科病历质量，不仅需要医生遵循病历书写规范，还需要医疗管理部门加强对病历质量的监管。
外科住院病历书写范文
外科住院病历书写范文
右侧上肢疼痛，肿胀。
现病史：
患者于一周前，因右侧手臂疼痛、肿胀去当地医院就诊，被诊断为上肢静脉血栓，并予以抗凝治疗，但疗效不佳，症状加重。
转诊到我院进行进一步治疗。
既往史：
无特殊疾病史。
个人史：
吸烟史10年，平均每天10支；饮酒史10年，平均每周2次，每次饮酒量约250毫升。
体格检查：
患者神志清醒，生命体征平稳。
右上肢肿胀，手指发紫，无感染症状。
心肺听诊正常。
辅助检查：
1.上肢超声：右上肢深静脉血栓。
2.血常规：白细胞计数12×10^9/L。
3.凝血功能：凝血酶原时间17秒，国际标准化比值1.4，纤维蛋白原2.5克/升，D-二聚体1000ug/L。
4.肝、肾功能及心电图正常。
诊断：
右上肢深静脉血栓。
治疗：
1.抗凝治疗：诺和龙1mg/kg静脉推注，随后以1mg/kg/d口服，分2次服用；华法林口服，每日剂量依据凝血酶原时间调整，目标国际标准化比值
2.0-
3.0。
2.对症治疗：右上肢抬高，使用加压袜，预防静脉曲张；予以止痛、消炎治疗。
3.生活方式干预：戒烟戒酒，避免长时间保持同一姿势，适当运动。
随访：
患者住院期间，肿胀逐渐缓解，手指颜色变得正常。
出院时，患者症状得到明显改善，建议继续抗凝治疗和生活方式干预，定期随访。
《外科医学病历书写》课件
05
病历书写的常见问题与对 策
病历书写不规范
总结词
书写格式不统一、字体不工整、 错别字等问题。
详细描述
医生在书写病历时，应遵循统一 的格式规范，保持字体工整，避 免错别字，以确保病历信息的准 确性和易读性。
信息采集不全
总结词
缺乏患者基本信息、病史、家族史等 关键信息。
详细描述
医生在采集患者信息时，应全面了解 患者的基本情况、病史、家族史等信 息，以确保病历的完整性，为后续的 诊断和治疗提供可靠的依据。
THANKS
感谢观看
、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书等。
病历书写注意事项
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
因抢救危急患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。
病历书写过程中出现笔误时，应当保持原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历内容不准确
总结词
病历内容与实际情况存在出入。
详细描述
医生在书写病历时，应确保病历内容与患者的实际情况相符，避免出现误差，以 确保病历的真实性和可信度。
病历书写速度慢
总结词
书写速度过慢，影响工作效率。
详细描述
医生在书写病历时，应提高书写速度，优化书写流程，以提升工作效率，同时确保病历书写的质量。
病历不仅为临床教学和科研提供极其丰富的资料，还是评价法律责任的重要依据。在发生医疗纠纷时，病历成为执行法律的 依据。在开展临床科研中，完整准确的个案病历资料具有极高的科学价值。每当遇到有关传染性疾病流行或爆发时，有关部 门会调阅有关病历资料，以寻找规律及提出相应控制措施。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
3
病程记录
病 程 记 录
2008-07-11
郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于 年 月 日 时 分急诊入院。
本病例特点：
1.青年男性，病程短，起病急。
2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无穿孔
诊断依据：
1、突发持续性上腹部疼痛12小时
2、查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
2
专科情况及辅助检查
专科情况
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果
胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
上消化道穿孔
1
主诉及现病史
主 诉:
突发持续性上腹部疼痛12小时。
现病史:
该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
补充临床诊断：
十二指肠球部溃疡穿孔
诊断依据：
术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
治疗计划：
全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
2007-5-20 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。查体:血压160/110mmHg,脉搏80次/分,体温36.6℃，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅,引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
6
术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
骨外科病历书写
骨外科病历书写
就诊日期：xxxx年x月x日
患者基本信息：
姓名：李先生
性别：男
年龄：45岁
就诊号码：xxxxxx
主诉：
患者主诉右膝疼痛、肿胀已有两周，活动受限。
病史：
患者四个月前曾遭受车祸受伤，导致右膝部受损。
当时就诊于我院急诊科，经X光检查后，未见明显骨折，诊断为扭伤，
建议患者休息和局部冷敷治疗。
然而，患者并未完全按医嘱进行治疗。
体格检查：
右膝关节肿胀，触摸有温度升高，压痛明显。
右膝活动度受限，屈曲及伸直时有疼痛感。
膝关节轻度积液。
辅助检查：
X光片显示右膝关节略有骨质疏松，未见明显骨折。
MRI显示右膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。
初步诊断：
右侧膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。
治疗计划：
1. 及时进行膝关节抽液，减轻积液压力。
2. 配合止痛药物和冷敷治疗，减轻疼痛和肿胀症状。
3. 进行物理治疗，包括热敷、膝关节局部按摩，促进血液循环恢复。
4. 进行康复训练，包括针对膝关节的屈伸运动，增强关节肌肉力量。
随访计划：
患者将于两周后进行复诊，以评估疼痛和活动状况，并调整治疗计划。
外科书写全病历份数及病历质量
外科书写全病历份数及病历质量
【原创实用版】
目录
1.外科书写全病历份数的重要性
2.病历质量对医疗质量和病历书写的影响
3.如何提高病历质量和全病历份数
正文
病历是医疗工作中必不可少的一部分，是记录患者病情、诊断、治疗和康复过程的重要文件。
其中，外科书写全病历份数及病历质量尤为重要。
首先，外科书写全病历份数对于医疗质量和病历书写具有重要意义。
病历是医生对患者病情的全面记录，可以为诊断、治疗和康复提供重要依据。
全病历份数不足可能会影响医生对患者病情的全面了解，从而影响治疗方案的制定和实施。
此外，全病历份数不足还可能影响医疗质量评估和病案管理，甚至可能导致医疗纠纷。
其次，病历质量对医疗质量和病历书写也有重要影响。
一份优质的病历应当准确、完整、清晰地记录患者的病情、诊断、治疗和康复过程，既可以为医生提供重要的参考依据，也可以为患者提供全面的医疗服务。
病历质量不高可能会影响医生对患者病情的判断和处理，从而影响医疗质量。
因此，提高病历质量和全病历份数是医疗工作中的重要任务。
医院应当加强对医生的病历书写培训，提高医生的病历书写能力。
同时，医院还应当建立健全的病历质量管理和评估机制，对病历质量进行定期检查和评估，以确保病历质量的提高。
总的来说，外科书写全病历份数及病历质量是医疗工作中的重要环节，应当引起广大医务人员的高度重视。
第1页共1页。
外科病历报告模板
外科病历报告模板病历患者信息•姓名：•年龄：•病历号：•性别：•就诊时间：•就诊医生：病史病史均由患者本人或其家属提供。
主诉患者主诉：现病史患者目前存在以下症状和表现：既往史患者既往病史包括但不限于：•糖尿病•高血压•冠心病•其他心血管疾病•肺结核•肝胆疾病•结石•其他疾病个人史•吸烟史：•饮酒史：•输血史：•过敏史：•其他个人史：体格检查一般情况•意识状态：•体温：•脉率：•呼吸频率：•血压：•身高：•体重：•体质指数：头部检查•头颅大小、形状、畸形情况：•头皮、发型、分布、皮疹等情况：•眼睛大小、形状、畸形情况：•眼球、结膜、巩膜、晶状体、玻璃体、视网膜、视神经等情况：•耳朵大小、形状、畸形情况：•外耳道、中耳等情况：•鼻子大小、形状、畸形情况：•鼻腔、鼻黏膜等情况：•口腔大小、形状、畸形情况：•牙齿、唾液腺、颞下颌关节、舌等情况：颈部检查•颈椎、颈部肿块、强直、充血、斑块等情况：•甲状腺大小、质地、结节等情况：胸部检查•胸廓大小、形态、畸形情况：•乳房情况：•肺部浊音、呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、杂音等情况：•心脏位置、大小、形态、心界扩大、心音、杂音等情况：腹部检查•腹部大小、形态、畸形情况：•腹壁肿块、腹肌紧张、压痛等情况：•肝脏、胆囊、胃、脾、肠、肾等情况：•肛门指检等情况：四肢检查•下肢水肿、微循环障碍等情况：•脉搏、肌力、感觉、肤色、温度等情况：辅助检查实验室检查•血液生化检查：•血常规检查：•尿常规检查：•粪便常规检查：•血型、凝血功能等检查：影像学检查•X光检查：•CT检查：•MRI检查：•PET检查：诊断根据以上检查结果和病史，做出初步的诊断和鉴别诊断。
治疗根据诊断结果，制定相应的治疗方案。
随访制定相应的随访计划，对患者进行随访，监测病情变化。
外科书写全病历份数及病历质量
外科书写全病历份数及病历质量摘要：一、病历的重要性1.病历的定义与作用2.病历在外科手术中的特殊意义二、外科病历的书写规范1.外科病历的基本内容2.外科病历的书写要求与技巧3.外科病历的质量评价标准三、我国外科病历现状及问题1.外科病历书写全病历份数的现状2.外科病历质量存在的问题3.影响外科病历质量的原因分析四、提高外科病历质量的措施1.加强外科医生病历书写培训2.完善病历质量管理制度与监督机制3.利用现代技术提高病历书写效率与质量五、总结与展望1.外科病历书写全病历份数及质量的重要性2.我国外科病历书写的发展趋势正文：一、病历的重要性病历是记录患者病情、诊断、治疗过程的重要文件，对于医生来说，病历是诊断和治疗的依据；对于患者来说，病历是了解自己健康状况、维护自身权益的凭证。
特别是对于外科手术而言，一份详细、准确、完整的病历对于手术的顺利进行和术后康复具有至关重要的作用。
二、外科病历的书写规范外科病历的书写需要遵循一定的规范，包括基本内容的完整性、书写格式的规范性以及用词的准确性等方面。
同时，外科病历的书写要求医生具备良好的医学知识和临床经验，能够抓住疾病的主要矛盾，对患者的病情进行简洁、清晰的描述。
三、我国外科病历现状及问题尽管我国在病历书写方面已经取得了一定的进步，但目前外科病历书写全病历份数的现状并不理想，病历质量也存在一定的问题。
这些问题主要表现在病历内容的完整性、准确性和及时性方面。
四、提高外科病历质量的措施为提高我国外科病历质量，需要从多方面进行努力。
首先，要加强外科医生病历书写培训，提高医生的病历书写意识和技能；其次，完善病历质量管理制度与监督机制，对病历质量进行严格把关；最后，利用现代技术提高病历书写效率与质量，例如采用电子病历系统等。
五、总结与展望外科病历书写全病历份数及质量对于保障医疗质量和患者安全具有重要意义。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
外科病历书写范文【最新】
外科病历书写范文普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。
如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。
外科情况的记录，要求详细、准确、实在。
如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。
须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。
2．检验血、尿常规检查须在入院后24 小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。
并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。
如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。
粪便于入院后检查1 次，需要时间再复查。
脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。
创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。
（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。
手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。
对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。
病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。
2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
口腔外科病历书写范文(8篇)
口腔外科病历书写范文(8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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《外科病历书写》课件
重点突出
03
对于重要的信息，应使用加粗、斜体、下划线等方式进行突出
显示。
重点突
1 2
重要病情
对于患者的病情、症状、体征等重要信息，应重 点突出，以便医生快速了解患者情况。
诊断，应重点描 述，使医生能够快速了解患者的诊断依据。
3
治疗建议
治疗建议是病历书写的重要内容之一，应重点描 述，以便医生制定合适的治疗方案。
案例二：一份存在问题的病历书写
总结词
内容不完整，信息不准确，格式不规 范
详细描述
该病历书写存在多处问题，如病史记 录不详细，体查和实验室检查缺失， 治疗方案不明确等。同时，格式也不 规范，给阅读带来困难。
案例三：一份优秀的病历书写
总结词
内容详实，信息准确，格式规范，逻辑清晰
详细描述
该病历书写非常优秀，详细记录了患者的病史、体查、实验室检查和影像学检查等信息，对疾病的诊 断和治疗方案进行了全面、准确的阐述。同时，格式规范，逻辑清晰，易于阅读和理解。
THANKS
感谢观看
现病史
现病史
指患者就诊后的病情发展、演变及诊 疗经过。
描述
示例
患者于3天前出现右侧乳房胀痛，逐 渐加重，伴有乳头溢液。曾在当地医 院就诊，诊断为乳腺增生，口服药物 治疗后症状无缓解。
现病史应详细记录患者的症状、体征 、实验室检查及治疗情况，反映病情 演变过程。
既往史
既往史
指患者过去的疾病史、用药史及 手术史。
性检查结果。
示例
皮肤无黄染、出血点及蜘蛛痣； 浅表淋巴结未触及肿大；心肺听 诊无异常；腹平软，无压痛及反 跳痛；肝脾肋下未触及；双下肢
不肿。
个人史
个人史
外科门诊手部病历书写范文
外科门诊手部病历书写范文英文回答：I recently had a patient come into the surgical outpatient clinic with a complaint about their hand. The patient, a 45-year-old male, reported experiencing severe pain and swelling in his right hand for the past week. Upon further examination, I noticed that the patient had limited range of motion in his fingers and was unable to grip objects properly. The hand appeared red and warm to the touch, indicating possible inflammation. After discussing the symptoms with the patient and conducting a thorough physical examination, I suspected that he might besuffering from a condition called carpal tunnel syndrome.Carpal tunnel syndrome is a common condition that occurs when the median nerve, which runs from the forearm into the hand, becomes compressed or squeezed at the wrist. This compression can cause pain, numbness, and tingling in the affected hand and fingers. It is often associated withrepetitive hand movements, such as typing or using tools, and can be exacerbated by underlying conditions such as diabetes or arthritis. In this particular case, the patient reported working long hours on a computer and frequently using a vibrating power tool, which could have contributed to the development of carpal tunnel syndrome.To confirm the diagnosis, I ordered a nerve conduction study, which measures the speed at which electrical signals travel through the nerves. This test helps to determine the extent of nerve damage and rule out other possible causes of the patient's symptoms. Additionally, an X-ray of the hand was taken to rule out any fractures or otherstructural abnormalities that could be contributing to the patient's pain and limited mobility.Based on the results of the tests and the patient's clinical presentation, I formulated a treatment plan. Initially, conservative measures such as wrist splinting, activity modification, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) were recommended to alleviate the patient's symptoms. Physical therapy was also suggested to improvehand strength and flexibility. However, if these measures fail to provide relief, surgical intervention may be necessary to release the pressure on the median nerve and restore normal hand function.In summary, the patient presented with symptoms consistent with carpal tunnel syndrome, a condition caused by compression of the median nerve at the wrist. A thorough examination and diagnostic tests were performed to confirm the diagnosis and rule out other possible causes. Treatment options were discussed, including conservative measures and surgical intervention if necessary. The patient's progress will be closely monitored to ensure optimal outcomes.中文回答：最近，有一位患者来到外科门诊，抱怨他的手部不适。
手指切割伤病历模板 -回复
手指切割伤病历模板-回复病历模板：“手指切割伤病历”主题：手指切割伤的全面诊疗过程第一步：病人信息和主诉病人信息：姓名：[病人姓名]年龄：[病人年龄]性别：[病人性别]联系方式：[病人联系方式]职业：[病人职业]过敏史：[病人过敏史]主诉：手指切割伤，流血不止第二步：现病史病人病程描述：[病人姓名]因为在家自己操作切菜刀时不小心切到左手食指，引发剧烈的疼痛，并伴随持续的大量出血。
伤口位置在指尖处，流血不止。
伤口周围皮肤出现红肿和明显渗血迹象。
病人赶紧用干净的纱布敷在伤口上进行包扎，但血液仍然持续流出。
在遵循家庭紧急处理步骤后，即刻前来就诊。
第三步：既往史既往史：- [病人姓名]患有高血压，有过一次高血压危机病史。
- 去年因为车祸导致右手腕骨折，需要手术治疗。
- 无手指切割伤史或其他手指相关伤害或手术史。
第四步：体格检查体格检查结果：一般情况：[病人姓名]意识清楚，但因为疼痛而表现得有些焦虑和痛苦。
体温正常，血压轻度升高。
伤口状况：左手食指指尖明显的切割伤，伤口约[切口长度]cm，伤口边缘整齐，伴随红肿、渗血和出血困难。
周围皮肤无其他明显损伤。
神经功能：左手食指有触觉、温度和疼痛感知，但有些减弱。
其他：无明显肢体运动异常、深层组织损伤或出血。
第五步：诊断和鉴别诊断初步诊断：左手食指切割伤鉴别诊断：破损的神经功能、血管损伤、骨骼损伤。
第六步：辅助检查辅助检查结果：- 血液检查：红细胞计数正常；血小板计数正常；凝血酶原时间正常。
- 彩色超声：没有明显的神经、血管或其他组织损伤。
第七步：治疗和处理过程治疗和处理过程：- 无菌条件下，医生先用生理盐水进行伤口冲洗，以清除异物和血块。
- 采用特殊螺旋式缝合方法将伤口边缘拢合，使创面恢复连续。
- 在完善的止血器械的帮助下，成功止住了伤口的出血。
- 洁净的敷料覆盖伤口，但保留伤口预留出来的通气孔。
- 给予抗感染药物，以预防感染。
第八步：预后和随访预后和随访：[病人姓名]的伤口愈合过程良好，没有并发症。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科xx病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、xx：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
口腔颌面外科门诊病历书写范文
口腔颌面外科门诊病历书写范文
口腔颌面外科门诊病历书写范文如下:
病历摘要:
患者姓名:张三(男,30岁)
主诉:右边下智齿疼痛有一年余,已就诊于其他五官科和口腔颌
面外科多次,未得到有效治疗。
现病史:
患者于一年前因牙齿问题就诊于当地诊所,医生未能有效解决问题,遂来医院就诊。
患者无明显全身症状,无发热,无呕吐,无腹泻等。
现症:
患者右侧下智齿明显疼痛,无法咀嚼食物,止痛药无法缓解,局部
牙龈肿胀,有脓包出现。
患者曾经接受过其他治疗方法,如口服抗生素、根管治疗后疼痛缓解,但局部仍有炎症。
检查:
口腔内未见明显异常,智齿无明显萌出,局部牙龈肿胀明显,有脓
包出现,探查时有疼痛反应。
牙齿咬合正常,口腔内无明显异常气味和血腥气味。
诊断:
右侧下智齿急性牙髓炎、牙龈感染,需要切开排脓、根管治疗术。
治疗方案:
1. 立即就诊于口腔颌面外科,告知症状和病史,接受专业检查和
诊断。
2. 开具止痛药和抗生素口服治疗,观察疗效。
3. 局部切开排脓术,清除脓包和坏死组织,并行根管治疗术。
4. 术后给予抗生素和止痛药继续口服治疗,预防感染和疼痛的发生。
5. 患者需定期复诊,随诊时间初步可期为一周一次。
预后:
患者需严格遵循医生的建议治疗方案,术后局部切开排脓术和根管治疗术均需要一定时间的恢复期。
预后良好,有望尽快恢复正常口腔功能。
外科病历书写
外科病历书写范文一般外科病历一、一般外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）一般外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科状况”一项。
如外科状况在腹部，则在腹部检查后边注明“见外科状况”。
外科状况的记录，要求详尽、正确、实在。
如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色彩、分泌物性状、肉芽组织、上皮及四周皮肤情况；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、挪动度与四周组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋奉承肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各样物理检查所见，必需时画图说明。
须行紧急手术者，术前应详尽病程记录，术后补写病历。
2．查验血、尿惯例检查须在住院后24 小时内达成，急症应实时达成，手术前的发热或病程中有特别变化者，应随进检查。
并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型判定等。
若有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。
粪便于住院后检查1 次，需要时间再复查。
脏器功能的测定及特别检查等按需要进行。
创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培育（包含一般培育与厌氧培育）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。
（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。
手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核署名），内容包含患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊疗、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。
敌手术经过，应系统、详尽地记录，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其办理方法（必需时可画图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物地点、数目，创口包扎方法，术中及毕业时患者状况，以及敷料、器材的盘点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉成效等，均应逐项记录。
病理标本应描绘眼观所见状况，并注明已否送往病理检查。
2．手术后记录包括手术的主要状况、手术后病情的变化及主要办理举措。
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急性阑尾炎 （四）
• 今上午来我院就诊，门诊查血常规示： wbc 15.2*109, N 83.3%，遂拟“急性阑尾 炎”收住入院。
急性阑尾炎 （五）
• 本次病程中，患者无高热、寒颤，无盗 汗、咯血，无胸痛、咳嗽，无呕血、黑 便，无目黄、尿赤，无阴道异常出血 （女性）；精神较萎，食欲不振，睡眠 欠佳，小便正常。
8．凡与现病直接有关的病史， 虽年代久远亦应包括在内。
9．若患者存在两个以上不相关 的未愈疾病时，现病史可分段 叙述或综合记录。
• 10．凡意外 事件或可能 涉及法律责 任的伤害事 故，应详细 客观记录， 不得主观臆 测。
急性阑尾炎 （一）
•患者于24小时前，无明显诱因下，觉 上腹部隐痛不适，无恶心、呕吐，无放 射、牵涉痛，未重视。
家族史
• 1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况， 有否患有与患者同样的疾病；如已死亡， 应记录死亡原因及年龄。 • 2．家族中有无结核、肝炎、性病等传染 性疾病。 • 3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、 血友病等。
个人史
• 3．职业和工作条 件：有无工业毒物、 粉尘、放射性物质 接触史。
个人史
• 4．冶游史：
有无婚外性行 为，有否患过 下疳、淋病、 梅毒史等。
个人史
• 5．婚姻史：结 婚年龄、配偶健 康状况、性生活 情况等。
个人史
6．月经、生育史 初潮年龄 行经天数 月经时间(或闭经年龄) 月经周期天数 月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情 况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—— 早产数——流产或人流数——存活数。计划生 育措昨下午于当 地医院就诊，查血常规示：WBC 10.2*109/L, N 80.2%，诊断“腹痛待查”， 予抗炎、补液治疗，但效果不明显。
急性阑尾炎 （三）
• 昨晚10时许，疼痛转移至右下腹并固定， 呈持续性跳痛，原有上腹痛消失，无放 射、牵涉痛，伴恶心，呕吐二次，为胃 内容物，非喷射性，解稀烂便一次。
间歇性右上腹疼痛九月，再发36小时
上消化道穿孔
突发上腹部刀割样疼痛四小时
穿孔处
现病史
• 围绕主诉进行描 写。主要内容应 包括：
1．起病情况：患病时间、发病 缓急、前驱症状、可能的病因 和诱因。
2．主要症状的特点：应包括主 要症状的部位、性质、持续时 间及程度。
3．病情的发展与演变：包括起 病后病情是持续性还是间歇性发 作，是进行性加重还是逐渐好转， 缓解或加重的因素等。
病历书写基本规则和要求
• （摘选）
书写过程中，若出现错字、 错句，应在错字、错句上用双横 线标示，不得采用刀刮、胶粘、 涂黑、剪贴等方法抹去原来的字 迹。
实习医师、毕业后第一年 住院医师书写的住院病历，经 上级医师补充修改，确认并签 字以示负责后，可不再写入院 录，但上级医师必须认真书写 首次病程记录。
4．伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，伴 随症状之间，特别是与主要症状 之间的相互关系。
5．记载与鉴别诊断有关的阴 性资料。
6．诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物剂量及效果。
7．一般情况：目前的食欲、大 小便、精神、体力、睡眠等情 况。
外科病历书写
南京医科大学附属常州二院 普外科 李 圆
病历
是医务人员通过问诊、查 体、实验室及器械检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理 形成的医疗工作记录。它反映医 院管理、医疗质量和业务水平， 也是临床教学、科研和信息管理 的重要资料；是考核医务人员医 德、评价医疗质量、医院工作业 绩的主要依据；是具有法律效力 的医疗文件。
住院病历、入院录应于当 日、当班完成，最迟应于患者 入院后24小时内完成。
规范使用汉字，简化字、 异体字按《新华字典》为准， 不得自行杜撰。消灭错别字。 词素中的数字一律用汉字。双 位以上的数字一律用阿拉伯数 字书写。
各项记录应注明年、月、 日，急诊、抢救等记录应注明 至时、分，采用24小时制和国 际记录方式。如2009年2月7日 下午3点8分，应写成2006-0207，15：08（月、日、时、分 为单位数时，应在数字前加 “0”）。
状、部位及其持续时间。主诉多于一项者， 则按发生的先后次序列出，并记录每个症状 的持续时间。主诉要简明精练，除特殊情况 外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。 （确无症状者例外，如乳房肿块） 主诉＝症状＋部位＋时间
急性阑尾炎
• 转移性右下 腹疼痛24小 时（十小时）
急性化脓性阑尾炎
慢性胆囊炎急性发作 胆囊结石
既往史
• • • • l．预防接种及传染病史。 2．药物及其他过敏史。 3．手术、外伤史及输血史。 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
个人史
1．出生地及居地，
有无日本血吸虫病 疫水接触史，是否 到过其他地方病或 传染病流行地区及 其接触情况。
个人史
• 2．生活习惯及嗜
好：有无嗜好(烟、 酒、常用药品、麻 醉毒品)及其用量 和年限
一般项目
• 姓名 • 性别 • 年龄(填写实足年龄或 出生年、月，不可以 “儿”、“成”代替) • 婚姻 • 出生地(写明省、市、 县) • 民族 • • • • 职业 工作单位 住址 供史者(注明与患者 的关系) • 入院日期(急危重症 患者应注明时、分) • 记录日期
主诉（≤20字）
患者就诊最主要的原因，包括症