王欣 董颖 谢孟飞 焦盛伦

大学生视力调查表

一：调查的目的：

分析造成视力下降的原因，寻求预防近视的有效方法。

二：调查的内容：

1.校内大学生的视力情况

2.校内大学生平时的生活习惯

3.校内大学生的近视成因

4.校内大学生对视力治疗的态度

5.校内大学生近视治疗状况

三：调查问卷；

亲爱的同学们，如今视力问题已经成为一个严峻的的问题，我们正在进行关于大学生视力方面的调查，我们希望了解到您自身的视力状况。我们将对您的个人信息严格保密，感谢您的合作。

1.您的性别是

A男

B女

2.您今年大几

A大一

B大二

C大三

D大四

3.您是否近视

A是

B否

4.您是什么时候近视的

A天生近视

B.小学

D高中

E大学

5.您镜片的度数大致

A100~200度

B200~300度

C300~400度

D400~500度

E500~600度

F600度以上

5.你平时戴眼镜是

A整天都带

B需要的时候带

C基本都不带

6.您会定期检查自己的视力吗

A.会

B.不会

7.您有带隐形眼镜的习惯吗

A有

B没有

8.您保护视力的措施是什么

A滴眼药水

B做眼保健操

C贴近自然

D合理膳食

9.您两只眼睛镜片的度数平衡吗

A平衡

B左眼度数高，右眼度数低

C右眼度数高，左眼度数低

10.您有散光吗

A有

B没有

11.您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗A有

B没有

12.您平时注意用眼的卫生吗

A注意

B不注意

13.您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的

A学习过度疲劳

B过度使用电子产品

C坐姿不正确

D.天生遗传

E其他

14.您晚上关灯会躺在床上玩你电子产品么？

A通常

B偶尔

C很少

D从不

15.您的台灯是什么样的？

A白炽灯

B节能灯

C日光灯

D护眼灯

16.您有熬夜的习惯么？

A有

B没有

17.您对眼镜的要求？

A树脂

B超薄

C护眼膜

D硬度

E美观

18.您父母的近视情况?

A父亲近视

B母亲近视

C均近视

D均不近视

问卷设计难免出现纰漏，欢迎交流改善。再次感谢广大同学的支持！

问卷设计人：王欣，董颖，谢孟飞，焦盛伦