癌痛控制的现状和三阶梯止痛治疗新认识

Ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｑａｏ ｏｆ ｃａｎｃｅｒ－ｐａｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｅｗ ｃｏｇｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ“ｔｈｒｅｅ ｓｔｅｐｓ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ＺＥＮＧ
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８也Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
参考文献：
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３８．
分、风险／效益比尚不明确的情况下，还不适宜在癌痛
治疗中广泛应用［２引。 ３．３完善止痛阶梯的建议 发布于１９８６年的ＷＨＯ三阶梯止痛原则，已经 在癌痛领域全球广泛应用。完善止痛阶梯的建议在
第２７卷第４期 ２０１４年６月
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Ｖ０１．２７ Ｎｏ．４
Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ
Ｊｕｎ．２０１４
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癌痛控制的现状和三阶梯止痛治疗新认识
曾毅Ｌ２．全耀威１・２
（１．广西医科大学第八附属医院；２．贵港市人民医院，广西贵港５３７１００） 摘要：癌痛规范化治疗在加强医务人员的培训与继续教育、保证阿片类的合理医疗需求、扭转“成瘾恐 惧”的局面等方面仍然面临着挑战；三阶梯止痛治疗是癌痛控制不可或缺的内容，近年来已经显现出 一些新的认识和观点。 关键词：癌症疼痛；三阶梯止痛；姑息治疗；阿片类 中图分类号：Ｒ７３０．５８；Ｒ４５；Ｒ９７１．１ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００８—２４０９（２０１４）０４—０１６６—０５
活质量，让其有尊严地、安然地度过余生。这种良好
体现生物－，Ｄ理一社会医学模式的整体支持治疗，让晚 期癌症患者同样能够获得满意的生活质量［９］Ｉ。姑息 治疗作为癌症诊治的重要组成部分，在一些发达国家 中已经非常普及。在美国，已经有２／３以上’的医院 （大中型医院８５％以上）建立了姑息治疗团队‘”］，加 强农村地区姑息治疗服务能力的行动与对策也已提 上日程［１１。”］。英国的姑息治疗在社区中广泛存在，其 开业医生和社区护士都具有较高水平的疼痛处理知 识水平，贯穿整个职业生涯的培训与继续教育使得他 们在姑息治疗中得心应手口３｜。居家宁养由专业的医 护人员定期上门服务，具有患者满意度更好，显著节 约医疗成本的优点，是晚期癌症患者较好的选择…］。 近年来，国内开展的以社区卫生服务中心为基础，政 府、医疗机构、社会力量和患者家庭等多方参与的晚 期癌症患者居家宁养或规范化综合治疗的尝试ＥＩｓ－１６］， 逐步探索了在目前有限的医疗资源条件下满足晚期 癌症患者（尤其是家庭经济困难者）姑息治疗服务需
尽管全球抗击癌痛已经取得了长足的进步，但癌
症患者疼痛控制不理想的现象也较为普遍‘引。癌痛 的控制涉及医务人员、患方及其经济条件、医院管理 等多方面复杂的因素［５］，仍然是极具挑战性的难题。 医务人员作为医疗服务的直接提供者处于癌痛控制
】６６
・
万方数据
、第４期
曾
毅等：癌痛控制的现状和三阶梯止痛治疗新认识
第２７卷
的核心地位，其疼痛相关知识水平往往对癌痛的规范 治疗产生决定性的影响。研究者对我国川东北地区 ６所三级综合医院２１５名护士［６］、云南省３ ３３１名医
生［７３进行问卷调查，结果均反映出医务人员对疼痛相 关知识的掌握仍不尽如人意。在我国的基层地区除 医务人员缺乏疼痛相关知识外，吗啡无法满足临床合 理需求的情况时有发生，甚至不得已将哌替啶用于癌
效益 非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）与阿片类联合用于
重度癌痛的风险与效益已引起关注。ＭｃＮｉｃｏｌ等‘＂］
对ＣＣＲＣＴ、ＭｅｄＬｉｎｅ等数据库上４２项ＮＳＡＩＤｓ在 癌痛中应用的研究进行了系统分析，其中１４项阿片
类及其与ＮＳＡＩＤｓ联用的随机对照试验或临床对照
试验中，ＮＳＡｌＤｓ＋阿片类在镇痛效果上仅有１项获 得明显优势，９项获得微弱优势，其余４项没有差异。
求的适宜模式并取得了不错的效果；但这种模式的推 广也存在不少需要解决的问题，如社区医务人员姑息 治疗专业素养薄弱、群众观念保守、政策支持和卫生 财政投入不足等。
３三阶梯止痛治疗新认识
３．１
ＮＳＡＩＤｓ与阿片类联合用于重度癌痛的风险与
痛治疗邙ｊ。分析上述３项调查研究的结果｝还可发现
以下２个共性问题：①医务人员接受癌痛培训不足。 ②对药物依赖的错误认识导致“成瘾恐惧”是束缚医 务人员使用阿片类的重要因素。这些调查结果一定 程度上说明了癌痛的规范治疗在加强医务人员的培 训与继续教育、保证目片类的合理医疗需求、扭转“成 瘾恐惧”的局面等方面仍然面临着挑战。
癌痛遵循缓慢的升阶梯原则，而基于疼痛的程度一
剧烈的急性疼痛、未有效控制的慢性疼痛等必要时甚 至可以直接开始侵入性治疗并给予快速的降阶梯止 痛［２川。新的观点并不视侵人性治疗为最后的、别无 选择的镇痛手段，对某些剧烈的疼痛来说，降阶梯止 痛可能更有效。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
节省治疗费用呦］。基于上述的理由来看，癌痛的控
制确实不必要按部就班“三步”走。临床上已有一些 取消第二阶梯止痛的研究：Ｍａｈｏｎｉ等［２３］在“两步止 痛”的研究中，Ｊ由第一阶梯直接到第三阶梯相较传统 的三阶梯更有效，能够显著降低患者遭受中重度疼痛 ［数字分级法（ＮＲＳ）≥５的天数］；Ｔｅｓｓａｒｏ等［２４］在意
大利８家疼痛和肿瘤学中心开展的多中心前瞻性研
究表明，ＮＳＡＩＤｓ无法控制的癌痛越过第二阶梯直接 开始使用羟考酮控释制剂个体化治疗是可行的，疼痛 缓解程度更加令人满意。第二阶梯止痛的弱化趋势
在癌痛诊疗指南上也有所体现，比如我国２０１１年版
的《癌症疼痛诊疗规范》［１］，推荐“按阶梯给药”的同时 也指出：如果能够获得良好的镇痛效果且无严重的不 良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药 物。药物的选择不拘泥于阶梯的界限，表现出了更高 的灵活性与适用性。 不过，第二阶梯药物与低剂量强阿片类也可视为 一种相互补充，为中度癌痛患者提供更多的药物选 择。取消第二阶梯虽有可取之处，但在证据不够充
ｒｅｃｅｎｔ
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疼痛是癌症最常见的临床症状之一，初诊癌症患 者疼痛发生率约为２５％，晚期癌症患者可达６０％～ ８０％，其中１／３为重度疼痛［¨。严重而又得不到有效 控制的疼痛常常显著降低患者的生活质量，多年以来 一直是医学界的热点关注之一。２００２年，国际疼痛 研究协会（ＩＡＳＰ）第１０届世界疼痛大会达成“慢性疼 痛是一种疾病”的共识［２３；２００４年起，世界卫生组织 （ＷＨＯ）与ＩＡＳＰ开始在每年的１０月举行“世界镇痛 日”和“镇痛周”活动，推动消除疼痛作为人类基本权 利的发展‘３３；２００８年ＩＡＳＰ在全球发起了为期１年的 “全球抗击癌痛年”活动。消除疼痛，已经成为全球的 卫生战略目标。在我国，国家卫生和计划生育委员会 （原卫生部）于２００７年发布卫医发［－２００７－］２２７号文件
［２］Ｂｒｅｉｖｉｋ．Ｈ－Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
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ｏｎ
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Ｐａｉｎ Ｐａｌｌｉａｔ Ｃａｒｅ Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２００５，
充分肯定经典的三阶梯止痛的基础上，提出增加第四 阶梯（神经阻滞等侵入性镇痛方法）、降阶梯止痛的内 容并拓展止痛阶梯在急性疼痛、非癌慢性疼痛等其他 疼痛类型中的适用性［２６］。降阶梯止痛的观点，完全 有别于经典的三阶梯止痛，比如ＶａｒｇａＳ＿Ｓｃｈａｆｆｅｒ提 出的缓慢升阶梯和快速降阶梯原则：对于慢性疼痛或
ｏｆ
Ｇｕａｎｇｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｇｕｉｇａｎｇ ５３７１００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｇｕｉｇａｎｇ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕｉｇａｎｇ ５３７１００，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ
ｃａｎｃｅｒ
ｐａｉｎ ｓｔｉｌｌ ｆａｃｅｓ ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｒａｉｎｉｎｇ
于需要使用大剂量强阿片类止痛的癌症患者；加用对
乙酰氨基酚４ ｇ／ｄ极量与安慰剂相比较镇痛效果没
有统计学意义［１９］。鉴于ＮＳＡＩＤｓ与阿片类联用的临
床效果评价不一，大剂量或长期使用ＮＳＡＩＤｓ导致 消化道溃疡／出血、肝／肾功能损害、心血管不良事件 等副作用发生率明显增加的风险不容忽视，重度癌痛 患者应慎用ＮＳＡＩＤｓ。一般来说，重度癌痛患者仍可 考虑加用ＮＳＡｌＤｓ，但应仔细权衡利弊并在治疗过程 中衡量个体对ＮＳＡＩＤｓ的反应以决定是否继续使 用［２引。 ３．２’第二阶梯止痛的弱化趋势 以可待因为代表的弱阿片类被推荐用于第二阶 梯止痛，但这一阶梯有无必要近年来产生了意见分歧 并提出以低剂量强阿片类替代弱阿片类的建议‘２１］。 第二阶梯止痛出现争议的主要原因可能在于：一方
・
指出有条件的二级以上医院可增设一级诊疗科目“疼 痛科”，疼痛科的建立是我国乃至世界疼痛医学领域 上具有里程碑意义的重要事件。随着《癌症疼痛诊疗 规范（２０１１年版）》、《癌痛规范化治疗示范病房标准 （２０１１年）》等一系列重要文件的发布与实施，我国的 癌痛治疗也进入了崭新的阶段。
１
癌痛规范治疗仍面临着挑战
４阿片类应用的新进展
阿片类是癌痛控制最主要的镇痛药物，临床上常 用的有吗啡、羟考酮、芬太尼（透皮贴剂）等，其中吗 啡、羟考酮均可作为第三阶梯的首选药物。在癌痛领 域中，强阿片类仍无可替代；而随着曲马多的使用日 益增多，弱阿片类则有被曲马多取而代之的趋势口８１。 联合应用羟考酮与纳洛酮减轻便秘［２ ９‘、羟考酮控释 片直肠给药［３…、超低剂量美沙酮预防阿片类诱导痛 觉过敏嘲ｋ经鞘内镇痛系统注射吗啡［３幻等，越来越 深入地研究将更好地发挥阿片类的镇痛作用。突破 痛在常规的镇痛方案下往往不能缓解而受到重视，芬 太尼舌下片、芬太尼鼻喷雾剂（Ｉｎｓｔａｎｙｌ）等经黏膜吸 收的剂型应运而生，对突破痛的控制表现出比速释吗 啡更加优异的临床效果［３３≈引。
・
１９（３）：８５－１００．
［－４３王薇，曹邦伟，宁跷红。等．北京市癌痛控制２０年进步与 挑战一北京市癌痛状况调查（ＦＥＮＰＡｌ４０９０）分析［Ａ］．第 八届全国癌症康复与姑息医学大会论文汇编［Ｃ］：２０１２． ［５］刘秀萍．疼痛控制现状及影响因素分析ｒＪ］．华西医学，
２姑息治疗在癌痛控制中的重要作用
姑息治疗（ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ）通过缓解疼痛和其他 症状、提供精神和心理支持，来帮助临终患者改善生
Ｎａｂａｌ
Ｍ等系统分析了７项ＮＳＡＩＤｓ＋阿片类在第
三阶梯应用的研究［１８］，其中５项显示ＮＳＡＩＤｓ＋阿片 类具有增强镇痛效果或减少阿片类用量的作用，但总 体上优势不明显，而且短期的研究并不足以评价在重 度癌痛中继续使用ＮＳＡＩＤｓ的安全性与有效性。对
面，弱阿片类镇痛效办有限，常规剂量下随着癌痛的
・
】６７
・
万方数据
第４期
率’夏
医
学
第２７卷
进展可能逐渐失效，而加大剂量又会导致不良反应的 发生率增高，在过渡到强阿片类的过程中患者仍然遭 受疼痛侵扰；另一方面，阿片类药理作用相似，以低剂 量强阿片类替代弱阿片类在镇痛效果和耐受性上并 无显著差异。此外，由于吗啡价格便宜，以低剂量吗 啡替代第二阶梯药物取得最佳、最快的镇痛效果还可
ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆｆ，ｔｈｅ ｅｎｓｕｒｅｄ ｒａｔｉｏｎａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｎｅｅｄｓ ｏｆ ｏｐｉａｔｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｖｅｒｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｄｉｃｔｉｏｎ ｆｅａｒ．“Ｔｈｒｅｅ ｓｔｅｐｓ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ’’ｉｓ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｆｏｒ ｃａｎｃｅｒ－ｐａｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ，ａｎｄ ｓｏｍｅ ｎｅｗ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ａｎｄ ｉｄｅａｓ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｓｈｏｗｎ ｉｎ Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎ；ｔｈｒｅｅ—ｓｔｅｐ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ；ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｃａｒｅ；ｏｐｉａｔｅｓ