三阶梯止痛原则的演化和发展讲义

临床实践指南(CPG) 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
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20世纪80年代AAPM/APS 的共识:
阿片类药物应该用于治疗持续性疼痛
持续性疼痛的原因：出于对成瘾、呼吸抑制和其他副作用、 药物耐受、不当用药以及规范化行为方面的顾虑，导致阿 片类药物未能得到充分利用——患者常常未得到足够的治 疗；
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“三阶梯止痛原则”的灵魂
• “三阶梯止痛原则”以其强烈的着眼于底层百姓 的人文情怀得到各国的称许，这是“三阶梯止痛 原则”的灵魂所在。
• “三阶梯止痛原则”自然要在实践中不断丰富和 发展，具体用药仍会不断变化，但不会失去着眼 于“阡陌”，普及于百姓的灵魂。
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阿片类药物用于持续性疼痛治疗是合法的医疗行为； 合理用药应该受到良好的医疗行为规范所引导； 副作用通常是可以治疗的，停药后通常会消失。
AAPM=American Academy of Pain Medicine; APS=American Pain Society
西西里·桑德斯女士（1资9料仅1供8参年考,不当1之月处，请2联系2改日正。 ——2005年7月14日）
“三阶梯”止痛原则的历史功绩
• 是第一个有世界性影响的，既体现了规范化，又初步体 现了个体化的癌痛治疗指南；
• 有利于止痛知识的普及，把人类对疼痛的重视提高到空 前的高度；
• 简单明确，操作性强，使数以亿万计的癌痛患者受益； • 解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑，证实“疼痛病
人阿片类药物成瘾”是伪命题； • 对一些习惯性用药（如哌替啶）进行了有效限制； • 以治疗癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗。
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低剂量强阿片类药物用于“轻度疼痛”
• 作为和人体生理活性物质极其类似的阿片 类药物，其脏器的毒性作用微弱
• 阿片类药物使用经验的积累——循证 • 并非首选
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使用NSAIDs的靶器官毒性高危人群
肾毒性高危人群：
年龄>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、 间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 （包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物。
• 1990年，首次在广州举办“癌症三阶梯治疗”培训班 • 1998年处方剂量重大调整，吗啡控缓释制剂处方量不受剂
量的限制，1999年治疗癌痛控缓释制剂每张处方由5日延 长至15日剂量 • 2000年实行麻醉药品“备案供应”管理 • 2005年11月1日起施行《麻醉药品和精神药品管理条例》 废止麻醉药品使用卡制度 • 2012年进入国家基本药物目录镇痛药物和姑息治疗药物
胃肠道毒性高危人群：
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理论是灰色的，实践之树长青
循证，更要“循效”
经验医学给予感知，循证医学给予理性，治疗个体化是 感知和理性的结合，是“证效合一”。
• 在循环往复的实践中不断提高疗效，以正在面对的患者 得益为金标准
• 不断改进治疗手段，给每个患者以最佳治疗 • 不断积累新的疗效高的证据，提高证据级别
• 对疼痛评估的深化 • 第二阶梯的淡化 • 代表性药物(阿司匹林、可待因)等被“边缘化” • 共用于二、三阶梯阿片类药物的多样化（芬太尼透皮贴
剂，羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮） • 强阿片类药物使用有条件的“全程化” （用于各个阶梯） • 辅助性药物的专业化
具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心：
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WHO-3阶梯:传统模式 WHO 3-step ladder WHO 3-step ladder
3
2 1
1. 口服首选 2. 按时给药 3. 按阶梯给药 4. 个体化 5. 注意细节
World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996
• 有指征时任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药 /抗精神病药物) 。
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EAPC第一阶梯（轻度癌痛）用药
• 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药 （NSAID）
• 可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物） ——可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗 啡酮
• 也可用低剂量强阿片类药物
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三阶梯止痛原则 的演化和发展
北京军区总医院 刘端祺
2013年9月12日 西安
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WHO三阶梯镇痛指南在我国的推广
• 20世纪70-80年代：医疗模式的改变，阿片类药物受体研究进展， 缓释片出现
• 1986年：米兰会议，WHO以26种文字印发《癌症疼痛的治疗》
首提“整体痛” 、“按时给药”
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关键在于合理应用阿片类镇痛药物
• 缓解癌痛的关键在于合理应用阿片类镇痛药物 • 目前指导临床实践的证据却匮乏得令人震惊 • “阶梯镇Байду номын сангаас是1986年WHO癌痛指南的核心，尽管已获
全球性认可，但由于缺乏对有关证据和知识的不断更 新，加之阿片类药物在可获得性方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
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以正在面对的患者得益为金标准
• 给每个患者以最适合他的最佳治疗，以正 在面对的患者得益为金标准!
• “你重要，因为你是你；你重要，即使在 生命的最后一刻”;
• “我并不想改变这个世界，我只想改变人 们忍受的痛苦”
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“三阶梯”止痛原则的演化
人性化
尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂——金标准
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阿片类药物可全程应用
• 轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据 患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；
• 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治 疗，加用或不加用非阿片类药物；
• 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或 不加用非阿片类药物；